BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN PHÚC LONG
2. Tuổi: 55
3. Giới tính: nam
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch: Việt nam
7. Tôn giáo: Không
8. Địa chỉ: Xã Nam Thái, Huyện Nam Đàn, Tỉnh Nghệ An
9. Người nhà khi cần liên hệ: Vợ - 0353734167
10. Ngày giờ vào viện: 8h32ph ngày 21/02/2023
11.Ngày giờ làm bệnh án: 10h30 ngày 28/02/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Ngạt mũi, đau đầu

III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân, bệnh xuất hiện đã lâu với các triệu chứng
ngạt mũi, chảy nước mũi thường xuyên, dịch đục, không mùi, có chảy
xuống họng phải khịt khạc nhiều kèm đau nhức âm ỉ vùng đầu mặt.
Đã được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính và điều trị tại bệnh viện
huyện. Sau đó bệnh có tái phát nhiều lần, bệnh nhân tự mua thuốc điều
trị ở nhà nhưng không đỡ nhiều.
Đợt này, bệnh diễn biến nặng hơn với các triệu chứng trên, tình trạng
tắc mũi không liên tục ở cả 2 bên mũi dẫn đến suy giảm khứu giác,
bệnh nhân phải thở bằng miệng, khô họng, đêm ngủ ngáy to, đau nhức
vùng đầu mặt 2 bên khiến mệt mỏi nhiều. Bệnh nhân tự mua thuốc
điều trị nhưng không đỡ nên đến khám và điều trị tại khoa Tai mũi
họng Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An.
 Ghi nhận tại khoa Tai mũi họng (8h32, ngày 21/02/2023):
Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình
Da niêm mạc bình thường
Huyết động ổn định
Tai: màng nhĩ sáng bóng
Mũi: Niêm mạc hồng, khe và sàn mũi có ít dịch, polyp mũi bên trái,
vòm nhẵn
Họng: Niêm mạc hồng. Dây thanh 2 bên trắng bóng, di động bình
thường, khép kín khi phát âm
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường
Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm Mũi xoang mạn tính - Polyp mũi
bên trái
Bệnh nhân được chỉ định điều trị : Phẫu thuật nội soi mũi xoang hàm
sàng trán bướm. Được làm các cận lâm sàng cần thiết , truyền dịch ,
kháng sinh dự phòng trước mổ và lên lịch mổ phiên vào 14/05ph,
ngày 22/02/2023
Kết quả CLVT hàm mặt: Dày niêm mạc xoang hàm, xoang sàng,
xoang bướm ai bên. Polyp mũi trái
Chẩn đoán trước mổ : Viêm mũi xoang mạn tính – Polyp mũi trái
Phương pháp gây mê : Gây mê nội khí quản
Trình tự phẫu thuật :
Sát trùng mũi và vùng lân cận
Đặt oxymetazoline 0.1 % co cuốn mũi
Khối polyp lấp đầy hốc mũi
Lấy sạch polyp
Gây tê trong mũi ở các điểm (mỏm móc, chân bám cuốn giữa, cuốn
giữa, cuốn dưới và vách ngăn) bằng Epicain 2%
Nội soi kiểm tra hốc mũi
* Mổ nội soi mũi (T)
Dùng back – bitter lấy phần mỏm móc (T) thoái hóa, bóng sàng bên
(T) thoái hóa
Mở rộng lỗ thông xoang hàm, kiểm tra lòng xoang hàm nhiều mủ
nhầy và polyp, lấy sạch polyp
Mở rộng lỗ thông xoang sàng bằng curretters, niêm mạc xoang sàng
(T) thoái hóa thành polyp
Lấy sạch niêm mạc xoang sàng trước và sàng sau
Mở xoang bướm kiểm tra, lòng xoang có nhiều dịch đặc, hút sạch
Nhét merocel cầm máu
*Làm tương tự với mũi Phải
Chẩn đoán sau phẫu thuật : Viêm mũi xoang mạn tính – polyp mũi trái
Quá trình mổ không xảy ra biến chứng , dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân
tròn quá trình mổ bình thường .
Sau phẫu thuật bênh nhân tỉnh, ý thức bình thường, toàn trạng ổn định

Sau mổ ngày thứ nhất :

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Còn đau hốc mổ
Mũi nhét merocel không chảy máu
Ăn ngủ được
 Tình trạng vết mổ diễn biến tốt, không chảy máu, đau đỡ dần, bệnh
nhân ăn ngủ được. Sau mổ ngày thứ 5 bệnh nhân được rút merocel.

Hiện tại sau mổ ngày 06 :

Không chảy máu sau rút merocel, còn đau nhẹ hốc mổ, toàn trạng ổn
định

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Viêm mũi xoang mãn tính và polyp mũi trái cách 6 năm, tái phát
nhiều lần, bệnh nhân tự mua thuốc điều trị không rõ loại,
2. Gia đình
chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3. Xã hội
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

V. KHÁM BỆNH (10h00ph, ngày 28/02/2023)

1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc bình thường
- Thể trạng: trung bình
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Huyết động ổn định

2. Khám bộ phận
2.1. Khám Tai – mũi – họng
 Tai
- Không có bất thường vành tai
- Nội soi tai:
+ ống tai ngoài 2 bên: sạch
+ màng nhĩ 2 bên sáng, không thủng
+ hõm nhĩ 2 bên không ứ dịch

 Mũi- xoang
Hốc mũi đọng ít dịch, phù nề nhẹ
Không chảy máu, không dính niêm mạc
Còn đau hốc mổ
  Họng
- Vùng cổ không sưng đau,
- Niêm mạc họng không xung huyết
- 2 amidan bình thường
- Các răng hàm trên không sâu, lợi không sưng
- Dây thanh 2 bên trắng bóng, di động bình thường, khép kín khi phát
âm

2.2. Các cơ quan khác

a) Tuần hoàn
Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn trái
Không có rung miu
Mạch tứ chi bắt rõ
Tim đều, T1T2 rõ
b) Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang rõ
Không có rale
c) Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Không có tuần hoàn bàng hệ
Gan, lách không to
Phản ứng thành bụng (-)
d) Thận – tiết niệu – sinh dục
Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
Ấn điểm niệu quang trên giữa không đau
Tiểu tiện bình thường
e) Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, G 15Đ
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não
f) Các bộ phận khác
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 55 tuổi. Vào viện vì lý do ngạt mũi, đau đầu. Bệnh
nhân được phẫu thuật vào 14h05ph, ngày 22/02/2023 với chẩn đoán
trước/ sau mổ: Viêm mũi xoang mạn tính – polyp mũi trái
Phương pháp vô cảm: Gây mể nội khí quản
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi mũi xoang hàm sàng trán
bướm
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 6. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo
bệnh án phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
Không có hội chứng nhiễm trùng
Không có hội chứng thiếu máu

Nội soi tai mũi họng :

Hốc mũi đọng ít dịch, phù nề nhẹ
Còn đau nhẹ hốc mổ
Không chảy máu, không dính niêm mạc
Tai và họng không có bất thường
Tiền sử: Viêm mũi xoang mãn tính và polyp mũi trái cách 6 năm, tái
phát nhiều lần

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Hậu phẫu nội soi mũi xoang hàm, sàng, trán, bướm – cắt polyp mũi
trái/Viêm mũi xoang mạn tính – Hiện tại ổn định
VIII. BIỆN LUẬN
 Viêm mũi xoang mạn tính – polyp mũi trái vì:
Tiền sử: Viêm mũi xoang mạn tính – polyp mũi trái cách 6 năm. Tái
phát nhiều lần
Ngạt tắc mũi thường xuyên, hay phải khịt khạc
Đau nhức âm ỉ vùng đầu mặt
Giảm ngửi
Soi mũi có: Khe và sàn mũi có dịch, polyp mũi trái
CLVT : Dày niêm mạc xoang hàm, xoang sàng, xoang bướm ai bên.
Polyp mũi trái
Niêm mạc xoang sàng thoái hóa thành polyp
Các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần
 Có chỉ định phẫu thuật vì:
Viêm mũi xoang mạn tính đã điều trị nội khoa, tái phát nhiều lần nay
diễn biến nặng hơn
 Viêm mũi xoang mạn tính có thoái hóa thành polyp mũi xoang, cản
trở dẫn lưu dịch mũi xoang

IX. ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị
- Toàn thân:
Kháng sinh
Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng
- Tại chỗ:
Dùng thuốc co mạch
Rửa mũi bằng nước muối sinh lý

2. Điều trị cụ thể

Nội khoa:
Clamogentin 1.2g x 03 lọ ( Tiêm TMC 8h- 14h – 20h)
Tại chỗ: Xịt rửa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý

X. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Khá
- Sau mổ diễn biến tốt, các triệu chứng cải thiện rõ
- Có khả năng tái phát do tiếp xúc dị nguyên gây dị ứng, thay đổi
thời tiết, sử dụng các chất kích thích…

2. Tiên lượng xa: Dè dặt

XI. PHÒNG BỆNH

- Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên như khói, bụi, lạnh bằng
đeo khẩu trang
- Vệ sinh môi trường nởi ở, nơi làm việc
- Không sử dụng các chất kích thích như thuốc lá, thuốc lào,
rượu, bia
- Điều trị tốt viêm đường hô hấp, hội chứng trào ngược
- Rèn luyện sức khỏe, nâng cao thể trạng