TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG

BỆNH ÁN UNG BƯỚU

SINH VIÊN: NGUYỄN ĐÌNH TRỌNG

TỔ: 4
LỚP: RHM16
I. HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên: Võ Thị Gái
-Số bệnh án: 003228/20
-Sinh năm: 1959
-Giới tính: Nữ
-Phòng: 305
-Nghề nghiệp: Nông dân
-Địa chỉ: Thôn Thành Long, xã Kim Long, huyện Châu Đức, tỉnh Bà Rịa -
Vũng Tàu.
-Nơi chuyển đến: Bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh.
-Chẩn đoán khi nhập viện: Bướu ác của phần đáy lưỡi.
-Ngày nhập viện: 13/10/2020
II.LÝ DO NHẬP VIỆN:
-Bệnh nhân thấy vướng lưỡi khi nuốt thức ăn.
III. BỆNH SỬ:
-Cách nhập viện 2 năm, bệnh nhân thấy khó chịu vùng đáy lưỡi, cảm
giác như có gai nhỏ vướng, không đau, ăn uống không đau. Sau đó
bệnh nhân đến bệnh viện huyện Châu Đức mua thuốc uống, nhưng vẫn
không hết, vì không đau nên bệnh nhân chỉ ở nhà uống thuốc và không
điều trị gì thêm.
-Khối u lớn dần, từ đường kính từ 1 mm phát triển đến 5mm.
-Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy loét vùng đáy
lưỡi.
-Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Hồ Chí Minh thì được chuyển đến bệnh viện Ung Bướu khám.
-13/10/2020, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Ung Bướu.
IV. TIỀN SỬ BỆNH:
1. Bản thân:
a. Y khoa:
-Tăng huyết áp bắt đầu điều trị cách đây 6 năm. Mỗi sáng uống một viên
Amlodipin 5mg (Apitim ).
-Không hút thuốc lá.
-Không uống rượu.
-Không nhai trầu.
b. Nha khoa:
Đánh răng 1 lần/ngày.
Chưa từng khám răng trước đây
2. Gia đình:
-Gia đình không có ai mắc bệnh ung thư
V.KHÁM LÂM SÀNG:
1.Tổng trạng:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, KPS 80
-Dấu hiệu sinh tồn.
-Mạch: 80 lần/phút
-Nhiệt độ: 37’C
-Huyết áp: 120/80mmHg
-Nhịp thở: 20 lần/phút
-Cân năng: 45 kg
-Chiều cao: 144 cm
-BMI: 21,7
2. Khám răng hàm mặt:
a. Khám ngoài mặt
-Mặt cân xứng
-Da niêm hồng
-Các tuyến nước bọt và mô mềm ngoài mặt: chưa ghi nhận bất thường
-Hạch cổ không sờ chạm
-Khám cơ: chưa ghi nhận bất thường.
-Khám khớp TDH : chưa ghi nhận bất thường
-Cân xứng hai bên khớp: Không đau , không tiếng kêu khớp
-Há ngậm bình thường
b. Khám trong miệng:
-Vôi răng vết dính nhiều
-Vùng sàn miệng bình thường không có khối gồ
-Các ống tuyến nước bọt và lỗ đổ đều bình thường, không sưng đỏ,
không đau
-Niêm mạc má, khẩu cái: bình thường không sưng đỏ.
Sơ đồ răng:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Co mòn mòn Co nghiêng N

chen chúc mòn

c. Khám vùng tổn thương:
-Sang thương sùi sượng vùng đáy lưỡi T, lan qua đáy lưỡi phải, kích
thước 40x40mm chồi sượng, giới hạn không rõ, sờ cứng, không đau, ấn
đau, chưa lan xuống sàn miệng.
-Hạch cổ sờ không chạm
-Di căn xa: không có biểu hiện khó thở, tràn dịch màng phổi hay gãy
xương bệnh lý, chưa ghi nhận bất thường trên lâm sàng do di căn phổi
hay xương.
3. Khám các cơ quan khác:
-Thần kinh: tỉnh, tiếp xúc tốt
-Tuần hoàn: tim đều, chưa ghi nhận bất thường
-Hô hấp: nhịp thở đều, chưa ghi nhận bất thường
-Tiêu hóa: bụng mềm, chưa ghi nhận bất thường
-Da và mô dưới da: da niêm hồng
-Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
-Niệu dục: chưa ghi nhận bất thường.
VI. CẬN LÂM SÀNG:
1.Xét nghiệm chẩn đoán bệnh:
-Nội soi tai mũi họng
-Siêu âm Doppler u tuyến, hạch vùng cố
-CT – Scan
-Sinh thiết
a.Nội soi tai mũi họng (05/10/2020)
-Tai: Tai ngoài không viêm, màng nhĩ sáng, tam giác còn, valsava (+)
-Mũi: Niêm mạc hốc mũi bình thường, hốc mũi sạch, các khe mũi thông
thoáng.
-Vòm hầu: Niêm mạc vòm hầu tron láng, không u sùi, hố Rosenmuller
hai bên trống.
-Khẩu hầu: BƯỚU CHỒI SƯỢNG ĐÁY LƯỠI TRÁI. SINH THIẾT.
-Hạ hầu: Xoang lê 2 bên trống, niêm mạc vùng miệng, thưc quản bình
thường.
-Thanh quản: Niêm mạc sụn phễu, thanh thiệt trơn láng, không u sùi, 2
dây thanh âm cử động bình thường.
-Hốc miệng: bình thường
Kết luận: K lưỡi

b. Siêu âm Doppler u tuyến, hạch vùng cố (14/10/2020)

-Tuyến giáp: không to, hai thùy có vài nhân đặc và nang, giới hạn rõ, kt=
2-3mm, không vôi hóa, không tăng sinh mạch máu.
-Tuyến mang tai, tuyến dưới hàm hai bên: bình thường
-Hạch cổ P không thấy hạch bệnh lý.
-Hạch cổ góc hàm T có vài khối hạch echo kém ,còn rốn hạch, kt=5-22
mm
-Kết luận: Phình giáp đa hạt hai thùy
Hạch góc hàm trái nghĩ hạch viêm
b. CT-Scan (05/10/2020)
CT vùng đầu cổ:
Không thấy tổn thương bất thường vòm hầu, khẩu hầu và hạ hầu.
Sang thương sùi đáy lưỡi trái, lan 1/3 sau thân lưỡi, amidan trái, lấp đầy
thung lủng nắp thanh môn, bắt cản quang mạch không đồng nhất, giới
hạn kém rõ, kích thước = 45mm, DOI=35mm
Hạch góc hàm 2 bên, kích thước </=15x10mm, bắt cản quang tương đối
đồng nhất, còn rốn hạch.
Sào bào xương chũm 2 bên sáng.
Các xoang vùng mặt sáng.
Tuyến dưới hàm và tuyến mang tai hai bên bình thường.
Hốc mắt và hốc mũi bình thường.
Tuyến giáp: không to
Thoái hóa cột sống cổ
Kết luận: Ung thư đáy lưỡi trái lan rộng.
Theo dõi hạch góc hàm 2 bên dạng viêm
c.Sinh thiết (08/10/2020):
Kết quả: Carcinoma bọc dạng tuyến
2.Xét nghiệm thường qui:
-Công thức máu toàn bộ
-Siêu âm doppler các khối u trong ổ bụng
-Kết quả điện tim thường
a.Xét nghiệm thường qui (15/10/2020)
-XN tổng phân tích tế bào máu: #MONO tăng 0.44 (0.1 – 0.3 103/mm)
-XN đông máu: bình thường
-XN miễn dịch – vi sinh:
-XN sinh hóa máu: Glucose 3.6 (3.9 – 6.4)
-Tổng phân tích nước tiểu: Leukocytes tăng
b.Siêu âm doppler các khối u trong ổ bụng (14/10/2020)
Chưa ghi nhận bất thường
c.Kết quả điện tim thường (13/10/2020):
Nhịp xoang đều tần số 100 lần/ phút
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, nhập viện vì thấy vướng lưỡi khi nuốt thức ăn.,
có tiền căn tăng huyết áp. Hỏi bệnh và khám lâm sàng thấy:
-Sang thương chồi sượng vùng đáy lưỡi, kích thước 40x40mm, loét,
giới hạn không rõ, sờ cứng, không đau, ấn đau chưa lan xuống sàn
miệng.
- Hạch cổ sờ không chạm.
- Không có biểu hiện khó thở, tràn dịch màng phổi hay gãy xương bệnh
lý, chưa ghi nhận bất thường trên lâm sàng do di căn phổi hay xương.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- UNG THƯ ĐÁY LƯỠI T3N0M0 trên nền tăng huyết áp.
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Áp tơ
- Herpes
- Nhiễm nấm Candida mạn tính
X. BIỆN LUẬN:
- Bệnh nhân bị ung thư khoang miệng, cụ thể là ung thư lưỡi thường
không thấy đau vào giai đoạn sớm, triệu chứng đầu tiên là khó chịu do
kích thước khối u gây ra. Ở đây vào 2 năm trước, bệnh nhân bắt đầu
phát hiện có một gai nhỏ vướng ở vùng đáy lưỡi, không đau. Sang
thương chồi sượng, giới hạn không rõ, không đau nghĩ nhiều đến là tiến
diễn ung thư lưỡi.
-Áp tơ hay herpes thời gian diễn tiến ngắn, chỉ trong vài tuần nên không
nghĩ nhiều đến.
-Nhiễm nấm candida thường đi kèm với tổn thương trắng, cạo tróc. Đặc
điểm lâm sàng của bệnh nhân này không phù hợp.
XI.TIÊN LƯỢNG: Trung bình
XII.ĐIỀU TRỊ:
-Xạ trị triệt để 70gy/35 lần.
-Dùng thuốc kiểm soát huyết áp.