TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: LƯƠNG VĂN TIẾN
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 65
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông đan
6. Địa chỉ: Môn Sơn- Con Cuông - Nghệ An
7. Liên hệ: bố đẻ Lương Văn Tài -Sdt: 09133xxxx
8. Ngày vào viện: 8h30 ngày 25/03/2024
9. Ngày làm bệnh án: 8h ngày 29/03/2024.

II. LÝ DO VÀO VIỆN: khối u dưới góc hàm trái

III. BỆNH SỬ: Theo lời kể của bệnh nhân, cách đây 1 năm, bệnh nhân thấy
phát hiện khối sưng vùng dưới hàm trái, kích thước nhỏ, sờ cứng di động rõ, không
đau, không nóng đỏ, ăn uống bình thường. Cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân thấy
khối sưng to lên nhanh, khô miệng, há miệng bình thường, ăn uống bình thường,
không đau, không nóng đỏ, không sốt, không tê bì. Bệnh nhân đi khám và nhập
khoa Răng - Hàm - Mặt BV Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An
Ghi nhận lúc vào viện :
 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G = 15đ
- Da, niêm mạc hồng
- Sưng,vùng cằm T.
- Há-ngậm miệng bình thường
- Tim nhịp đều, T1,T2 rõ
- Phổi thông khí tốt
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- Chưa ghi nhận thần kinh khu trú
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 70 lần/phút +Huyết áp : 140/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 37.5ºC + Nhịp thở : 20 lần/phút
Hiện tại, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không đau miệng, không tê bì, ăn uống
bình thường

IV. TIỀN SỬ:

1. Tiền sử bản thân:
1.1. Tiền sử nội khoa: chưa phát hiện bất thường
1.2. Tiền sử ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường.
1.3. Tiền sử Răng-Hàm-Mặt:
- Đánh răng 2 lần/ngày
- Không dùng chỉ nha khoa, không dùng nước súc miệng
- Không khám răng miệng định kì
1.4. Dị ứng: Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
1.5 Sinh hoạt :
Hút thuốc lá 20 năm đã bỏ năm 2004
2. Tiền sử gia đình: Hiện tại chưa phát hiện bất thường.
V. KHÁM BỆNH: (7h30, Ngày 29/03/2024)
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow = 15 điểm.
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 70 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37ºC + Chiều cao: 168 cm
+ Huyết áp: 140/70 mmHg + Cân nặng: 70 kg
2. Khám Răng-Hàm-Mặt:
a. Khám ngoài
- Vùng dưới hàm T có khối sưng kt 4x4cm, bờ đều, mật độ chắc di động , ấn
không đau
- Vùng da trên u bình thường, không nóng đỏ
- Há-ngậm miệng bình thường
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều 2 bên, k nghe thấy
tiếng kêu ở khớp
- Ấn góc hàm 2 bên không đau
b. Khám trong miệng:
*Khám răng:
- Cung răng trên, dưới hình chữ U
- Các răng không đau, không thấy lỗ sâu, không vỡ, không lung lay.
- Cao răng độ 1
- Khớp cắn đúng, cắn phủ khoảng 2mm
*Khám niêm mạc:
 - Môi khô, lưỡi bẩn, gai lưỡi bình thường
- Thắng lưỡi ,thắng môi bám đúng vị trí
- Lỗ tuyến nước bọt bình thường
- Amidan bình thường
*Khám mô nha chu:
- Lợi hồng nhạt, đàn hồi, không chảy máu, không chảy dịch bất thường
3. Khám tiêu hoá
- Bụng không có sẹo mổ cũ, không có u cục, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm không chướng, gan lách không to
4. Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V - đường trung đòn T.
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ.
- Không phát hiện tiếng tiếng tim bệnh lý.
- Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ.
5. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh rõ.
- Rì rào phế nang êm dịu.
- Không nghe tiếng rales.
6. Khám thần kinh:
- Ý thức tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15 điểm.
- Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.
- 12 đôi dây thần kinh sọ không phát hiện bất thường.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-).
- Hội chứng màng não (-).
7. Khám cơ-xương-khớp
 - Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
- Không teo cơ
8. Khám thận - tiết niệu - sinh dục

- Hai hố thắt lưng không đầy

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
9. Các cơ quan khác: Hiện tại chưa phát hiện bất thường

VI. CẬN LÂM SÀNG:

1. Cận lâm sàng đã có: (04/03/2024)
1.1. Công thức máu:
+ RBC: 5.85 T/L ( 3.8-5.4) + Lymph: 17.8 % ( 20-40)
+ %NEUT: 71,3% (50-70)
1.2 Siêu âm cơ phần mềm vùng cổ
-Tuyến giáp :
+ Thuỳ phải kích thước bình thường nhu mô có nang nhỏ KT 5.6mm
+ Thuỳ trái kích thước bình thường, nhu mô có nốt vôi hoá KT 3.5mm
+ Eo tuyến giáp mỏng
- Tuyến nước bọt dưới hàm phải và mang tai hai bên kích thước và nhu mô bình
thường , ống tuyến không giãn, không có sỏi.
- Tuyến nước bọt mang tai trái tang kích thước và có cấu trúc dạng nang KT
41x57mm
- Vùng cổ trái có một số hạch, hạch KT 12mm, rốn hạch tăng âm.
1.3 Xét nghiệm tế bào học
Trên phiến đồ chọc hút thấy nền phiến đồ chủ yếu là chất dạng hoại tử xen kẽ có
nhiều tế bào lympho trưởng thành, tâm bào, rải rác ít đám tế vào biểu mô có nhân
nhỏ, trón đều, chất nhiễm sắc mịn, ít bạch cầu đa nhân trung tính, không thấy tế
bào ác tính.
Kết luận : Hình ảnh tế bào hướng đến u Warthin
1.4 CLVT hàm mặt cso tiêm thuốc cản quang (1-32 dãy )
- Vùng góc hàm trái có hình ảnh khối tăng tỷ trọng ranh giới, bờ rõ có ngấm thuốc
sau tiêm, có mạch nuôi, kích thước (40x52x64 cm) mm, vùng trung tâm có hình
ảnh hoại tử không đều
- Vùng góc hàm và cạnh cổ hai bên nhiều hạch ngấm thuốc hạch lớn nhấ (11x16)
mm
- Hình ảnh xoang hàm phải có dịch
Kết luận : Hình ảnh khối u vùng góc hàm trái nghi u tuyến nước bọt mang tai trái,
nhiều hạch góc hàm và cạnh cổ hai bên, TD hình ảnh viêm xoang hàm phải
1.5 X- quang phổi
- Bóng tim bè
- Cung động mạch chủ nổi
- Dãy tổ chức kẽ hai phổi

2. Cận lâm sàng đề xuất

- Nhóm máu, rối loạn đông máu
- Sinh hóa máu
- HIV, HbsAg
- Điện tim
- Phẫu thuật bóc u làm mô bệnh học

VII . TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện vì sung vùng hàm dưới T. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng kết hợp tham khảo kết quả cận lâm sàng phát hiện ra các
hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
 - Hội chứng thiếu máu (-).
- Vùng dưới hàm T có khối sưng kt 4x4cm, bờ đều, mật độ chắc di động , ấn
không đau

CLVT : Vùng góc hàm trái có hình ảnh khối tăng tỷ trọng ranh giới, bờ rõ có ngấm
thuốc sau tiêm, có mạch nuôi, kích thước (40x52x64 cm) mm, vùng trung tâm có
hình ảnh hoại tử không đều

VIII . CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U lành tính tuyến nước bọt dưới hàm T
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Ngoại khoa :
- Cắt toàn bộ u và tuyến dưới hàm tương ứng
 Vô cảm
 Rạch da vùng dưới hàm
 Bóc tách bộc lộ u và tuyến
 Cắt toàn bộ u và tuyến dưới hàm tương ứng
 Kiểm soát vùng phẫu thuật
 Đặt dẫn lưu kín
 Khâu phục hồi
2. Nội khoa :
- Kháng sinh chống viêm giảm đau

X. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng gần: Tốt.
- Tiên lượng xa: Trung bình.

XI. DỰ PHÒNG :
- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ (tăng cường vệ sinh răng miệng đúng phương
pháp).

- Khám răng định kỳ 6 tháng một lần để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các
sang thương.

- Hạn chế sử dụng chất kích thích

- Nên dùng chỉ tơ nha khoa làm sạch kẻ răng để thức ăn và mảng bám không
thể gây sâu răng.
- Tăng cường thực phẩm giàu chất xơ, vitamin và hạn chế đồ ăn ngọt, chứa
nhiều đường trước khi ngủ.