BỆNH ÁN

Khoa Răng Hàm Mặt

Xếp loại: Nhận xét của bác sĩ:

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:
2. Giới tính: nữ
3. Tuổi: 59 (1963)
4. Nghề nghiệp: hưu trí
5. Địa chỉ:
vào viện:

II.BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: đau vùng xương hàm trái

2. Quá trình bệnh lý:
 Bệnh nhân đã nhổ rang 3.7 từ năm 2020. Nhưng sau khi
nhổ về vẫn sung đau. Đã điều trị 2 đợt , nay bị đau lại nên vào
viện để điều trị
Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
- Tim đều rõ, phổi thông khí tốt
- RHM: có hơi sung đỏ vùng xung quanh rang 3.7 đã nhổ
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán vào viện:
§ Bệnh chính: viêm ổ rang xương hàm
§ Bệnh kèm: Không
§ Biến chứng: Chưa

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Đái tháo đường type 2( > 10 năm) đang điều trị thuốc diamicron
Basedow đã điều trị ổn định , điều trị phóng xạ iod 2015
2. Gia đình
- Sống khỏe.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

Sinh hiệu:
Mạch: 78 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút
Cân nặng : 54 kg

1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Hệ thống lông tóc, móng bình thường.
- Không thường nhức đầu hay chóng mặt
2. Khám Răng - Hàm - Mặt
a. Khám ngoài miệng:
nhìn: Mặt cân xứng, không sừng nề, không biến dạng.
Khớp thái dương hàm cân đối, không đau, vận động khớp đều
hai bên
- Sờ : không có dấu hiệu bất thường
- Nghe : không có dấu hiệu bất thường
b. Khám trong miệng:
- nhìn: Há miệng bình thường, khớp cắn bình thường
Niêm mạc vùng răng cối lớn trái dưới đỏ , hơi sưng
Mất răng 1.7 ,3.6 , 3.7 , 3.8,4.6 , 4.7
- Sờ : niêm mạc môi, má , lợi bình thường
ấn vào Vùng răng 3.7 đã nhổ có ít dịch chảy ra , bệnh nhân
đau

c. Cơ quan khác:
a. Tuần hoàn
- Không hồi hộp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống, đại tiện bình thường.
- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn bụng không có điểm đau khu trú
d. Thận tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu trong.
- Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
- Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau
e. Cơ – xương khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
f. Các cơ quan khác:
 - Chưa phát hiện bệnh lý

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu: Các giá trị trong giới hạn bình thường.
2. miễn dịch
Định lượng FT4 15.1
Định lượng T3 1.34
Định lượng TSH 8.38 ↑giá trị bình thường ( 0.27- 4.20)
3. sinh hóa máu
glucose 8.69 ↑
urea 3.4
creatinine 68
4. nước tiểu
trong giá trị bình thường
5.Xquang ngực thẳng
- Hình ảnh tim phổi bình thường
6. phim x-quang

Hình ảnh viêm xương vùng răng 3.7

Vùng thấu quang bên dưới vùng răng 3.7 đã nhổ, ở giữa có mảnh
xương cản quang , có sự tiêu xương
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
- Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện với lý do đau vùng quanh răng 3.7
đã nhổ từ năm 2020. Bệnh nhân đã đau đi đau lại điều trị 2 lần . với
tiền sử đái tháo đường tuýp 2 và bệnh basedown điều trị bằng xạ trị từ
năm 2015.
Dấu chứng có giá trị:
+bệnh tỉnh, không sốt. đau vùng xương hàm dưới trái .
+ mặt cân đối, sờ không có u , hạch bất thường
+ há miệng bình thường, khớp cắn bình thường
+ vùng xương hàm vùng răng 3,7 lõm, hơi đỏ
+ấn đau
Cận lâm sàng
+chụp phim x-quang: viêm xương vùng răng 3.7
Định lượng TSH 8.38 ↑
glucose 8.69 ↑
+ XNCB bình thường
v Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: viêm xương hàm dưới trái
- Bệnh kèm: đái tháo đường tuýp 2, basedown
- Biến chứng: Chưa

2. Biện luận
v Chẩn đoán phân biệt:
- U xương hàm
- viêm xương do bệnh toàn thân
a. Về bệnh chính:
Bệnh nhân đau vùng xương hàm dưới trái quanh răng 3.7 đã nhổ. Đau
đi đau lại nhiều lần , tiền sử tiểu đường và xạ trị bệnh basedown, chụp
phim x.quang có viêm xương hàm với hình ảnh mảnh xương chết ,
hoại tử , tiêu xương xung quanh nên em nghĩ nhiều đến bệnh viêm
xương hàm trái dưới vùng răng 3.7 đã nhổ
- Về nguyên nhân : bệnh nhân nhổ răng 3.7 với tiền sử có bệnh
tiểu đường và xạ trị bệnh basedown nên sau khi nhổ răng khả
năng viêm nhiễm cao, Do xương hàm dưới thiếu mạch máu
nuôi dưỡng và vỏ xương dày dẫn đến viêm nhiễm hoại tử có
mảnh xương chết. cần làm cấy vi khuẩn định danh làm kháng
sinh đồ
- Về phân loại: bệnh nhân bị đi bị lại nhiều lần sau khi nhổ
răng, và hiện tại không sốt, có dịch thoát ra khi ấn vào, công
thức máu bình thường nên em nghĩ viêm xương hàm mạn
tính

b. Về chẩn đoán phân biệt

- U xương hàm: bệnh nhân không tình cờ đâu mà đã đau nhiều
lần sau nhổ răng , khuôn mặt cân đối không biến dạng,sờ
xung quanh binh thường không có u. Nhưng cần phải làm xét
nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật loại bỏ xương chết
 - Viêm xương do đường máu, bệnh toàn thân: bệnh nhân
không có bệnh toàn thân và bệnh về máu nên không nghĩ đến
c.Về bệnh kèm :
bệnh nhân chỉ số glucose máu hơi cao cần theo dõi
định lượng TSH cao , cần siêu âm tuyến giáp
d.biến chứng
chưa

v Chẩn đoán cuối cùng

§ Bệnh chính: viêm xương hàm trái dưới trái
§ Bệnh kèm: đái tháo đường tuýp 2, basedown
§ Biện chứng: Chưa

V. ĐIỀU TRỊ:
- Phương pháp điều trị chính: phẫu thuật lấy xương chết, nạo rò lấy
viêm xương hàm mặt

VII. TIÊN LƯỢNG:

- dè dặt
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- siêu âm tuyến giáp
- cấy vi khuẩn , kháng sinh đồ
- sau phẫu thuật cần xét nghiệm mô bệnh học để loại trừ nguyên nhân
u ác tính gây hoại tử xương hàm