I) Hành chính:

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN ẢNH

2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 44
4. Nghề nghiệp: Công nhân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: thôn Hành Lộc, xã Như Quỳnh, huyện Văn Lâm, Hưng Yên
7. Khi cần liên hệ: Đỗ Thị Chi ( vợ)
Số điện thoại: 0987827852
8. Ngày vào viện: 9 giờ 8/12/2023
9. Ngày làm bệnh án: 14/12/2023
II) Chuyên môn:
1. Lí do vào viện: đau họng từng đợt, ngủ ngáy
2. Bệnh sử:
Bệnh biểu hiện nhiều năm nay,diễn biến thành từng đợt cấp, 5-6 lần/năm .Bệnh
nhân có các triệu chứng đau rát họng, nuốt vướng, ngủ ngáy và ngưng thở khi ngủ
thường xuyên, không kèm theo sốt, không hơi thở hôi, ăn uống bình thường. Bệnh
nhân có uống thuốc điều trị theo đơn .Đợt này vào viện vì đau rát họng tăng lên,
ngủ ngáy xuất hiện nhiều hơn -> nhập viện Việt Nam-Cuba
Tình trạng vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
- Không ho, nuốt vướng
- Có hiện tượng ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ
- Nội soi tai - mũi - họng:
+ Tai phải: Màng nhĩ, ống tai bình thường
+ Tai trái: Màng nhĩ, ống tai bình thường
+ Mũi phải: Khe, sàn, cuốn bình thường
+ Mũi trái: Khe, sàn, cuốn bình thường
+ Họng: Amidan quá phát
- Công thức máu:
+ WBC: 6,5 G/l
+ RBC: 5,4 T/l
+ PLT: 262 G/L
+ Nhóm máu hệ ABO: nhóm B
+ Rh(D): Dương
- Định lượng Fibrinogen: 3,8 g/l
- HIV Ab test nhanh: âm tính
- HbsAg(DV): âm tính
- Sinh hoá máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Điện giải đồ: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Xquang ngực thẳng: không thấy bất thường trên hình ảnh Xquang ngực thẳng
Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm Amidan mãn tính, được chỉ định phẫu thuật cắt
Amidan gây mê bằng dao điện
- Phẫu thuật lúc: 8 giờ 40 phút ngày 11/12/2023
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt Amidan gây mê bằng dao điện
- Chẩn đoán trước mổ: Viêm Amidan mãn tính
- Chẩn đoán sau mổ: Viêm Amidan mãn tính
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Hiện tại, ngày thứ 03 sau phẫu thuật cắt Amidan gây mê bằng dao điện: bệnh nhân
tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, thi thoảng khạc đờm trong loãng, không lẫn máu,
không ngủ ngáy
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Viêm amidan mạn tính
3.2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
4. Khám bệnh:
4.1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 82 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 36,6 độ C
+ Huyết áp: 110/70 mm Hg
+ Nhịp thở: 19 lần/phút
- Thể trạng:
+ Chiều cao: 1m60
+ Cân nặng: 58kg
+ BMI: 22,65 kg/m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
4.2. Cơ quan:
4.2.1. Tai- mũi- họng:
- Tai: vành tai 2 bên cân đối, hình dạng bình thường, vùng quanh tai màu sắc bình
thường, không sưng nề
+ Tai phải: ống tai ngoài sạch, không sưng đau trong tai, không ù , không chảy dịch
+ Tai trái: ống tai ngoài sạch, không sưng đau trong tai, không ù , không chảy dịch
- Mũi: 2 bên không sưng nề, hình dạng bình thường
+ Mũi phải: không chảy dịch
+ Mũi trái: không chảy dịch
- Họng: họng không đỏ, chỗ cắt amidan không chảy máu
4.2.2. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- Tim nhịp đều, T1T2 rõ , nhịp tim 82 lần/ phút
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
4.2.3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 19 lần/phút
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi trong, rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rales
4.2.4. Tiêu hóa
- Thành bụng 2 bên cân đối, không u cục bất thường, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn
4.2.5. Thận – tiết niệu – sinh dục
- Hố thận 2 bên không sưng đau, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-),
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
4.2.6. Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
4.2.7. Cơ – xương – khớp
- Các khớp 02 bên không hạn chế vận động, không viêm
- Không có biến dạng xương
- Cơ lực 02 bên bình thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, vào viện vì lí do đau họng từng đợt , ngủ ngáy , được
chuẩn đoán viêm Amidan mạn tính đã được phẫu thuật cắt Amidan gây mê bằng
dao điện. Sau phẫu thuật 03 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
Trước phẫu thuật:
- Đau rát họng
- Có hiện tượng ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ
- Nội soi tai - mũi - họng:
+ Họng: Amidan quá phát
Sau phẫu thuật:
- Thi thoảng có khạc đờm trong loãng, không lẫn máu
6. Chẩn đoán xác định:
- Hẫu phẫu cắt amidan gây mê bằng dao điện ngày thứ 03 do Viêm amidan mạn
tính. Hiện tại bệnh nhân ổn định.
7. Điều trị:
7.1. Hướng điều trị:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Thuốc: kháng sinh, ....
- Chế độ ăn uống: giàu dinh dưỡng, nâng cao thể trạng
- Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng
7.2. Điều trị cụ thể:
1.Cefazolin 1g x 1 lọ/ lần x 02 lần/ngày
Nước cất 5 ml x 02 lọ/ lần x 02 lần / ngày
Pha tiêm TMC , 9h 15h
 2. Solumedrol 40mg x 1 lọ x 1 lần
TMC sau ăn sáng
3. Paracetamol EFF 500mg x 1 viên/ lần x 03 lần/ngày
uống khi đau 5h/ lần
4. Transamin 0,5g x 01 ống x 2 lần/ngày
TMC 9h , 15h
8. Tiên lượng:
8.1. Tiên lượng gần:
- Tốt, bệnh nhân ổn định, đáp ứng điều trị
8.2. Tiên lượng xa:
- Chế độ vệ sinh, chăm sóc không tốt có thể mắc các tình trạng nhiễm trùng
9. Phòng bệnh:
- Nâng cao thể trạng, sức đề kháng của cơ thể: rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp
lí
- Vệ sinh tốt tai-mũi-họng