BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TRẦN CÔNG DŨNG
Giới : Nam
Tuổi: 66
Nghề nghiệp: Hưu trí
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: xã Nghi Tiến, huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An
Khi cần liên hệ: Con: Trần Thị Hoài - SĐT: 0931365467
Ngày giờ vào viện: 09h00 ngày 21/03/2024
Ngày giờ làm bệnh án: 10h00 giờ ngày 09/04/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN: khàn tiếng, khó nói
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện khàn tiếng, ho khan, khàn tiếng liên
tục, triệu chứng ngày càng tăng dần kèm theo hụt hơi, khó nói. Ở nhà, bệnh nhân
có mua thuốc tự điều trị nhưng không đỡ. Cách nhập viện 15 ngày, triệu chứng
ngày càng nặng, người nhà đã đưa bệnh nhân nhập viện BV ĐKHN Nghệ An
khám và điều trị.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tai bình thường
- Họng – thanh quản: 2 dây thanh nề, u dây thanh quản P, di động bình
thường, khép không kín khi phát âm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 l/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/phút
Cân nặng: 58 kg
Chiều cao: 160 cm
Bệnh nhân đã được chẩn đoán K thanh quản T3N1Mx giai đoạn 3, đã được phẫu
thuật cắt thanh quản toàn phần.
Hiện tại: ngày thứ 9 sau mổ, bệnh nhân tỉnh, vết mổ khô, lỗ mở khí quản xuất tiết ứ
dịch, đại tiểu tiện bình thường.
IV. TIỀN SỬ
a. Bản thân
Nội khoa: viêm thanh quản mạn tính
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Dị ứng: Không có tiền sử dị ứng.
b. Tiền sử gia đình : chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Thể trạng trung bình (BMI: 22,6)
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
- DHST: Mạch : 84 lần / phút
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Huyết áp: 110 / 70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
2. Bộ phận:
a) Khám tai mũi họng:
+ Tai: Ống tai ngoài khô, ít ráy tai
Màng nhĩ hai bên nón sáng vị trí bình thường
+ Mũi: thẳng theo cấu trúc
Niêm mạc mũi hồng bóng
Ấn điểm hố nành (-)
Điểm grunwald (-)
Điểm Ewing (-)
Chức năng ngửi: mất chức năng ngửi
+ Họng: Niêm mạc họng hồng, nhầy
Hai amydal khẩu cái to
Vận động màng hâù bình thường
b) Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập KLS V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lí
c) Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí rõ, không rale
d) Tiêu hóa
- Bụng mềm không chướng
- Gan lách không sờ thấy
e) Thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy
- Ân điểm niệu quản trên giữa không đau
- Cầu bàng quang (–)
f) Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- HC mãng não (–)
g) Cơ xương khớp:
- Không teo cơ cứng khớp
- Không hạn chế vận động
h) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
1.Đã có:
+) Nội soi tai mũi họng:
Tai: bình thường
Mũi: niêm mạc hồng, khe và sàn mũi có dịch, vòm nhẵn.
Họng: niêm mạc hồng, dây thanh hai bên đỏ, u sùi dây thanh P, dây thanh di động
bình thường, khép kín khi phát âm.
� Kết luận: viêm thanh quản – U dây thanh P
+) Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng
Thực quản: niêm mạc 1/3 dưới có đám giả mạc trắng bơm rửa không trôi
Dạ dày: dịch dạ dày trong
Tâm-phình vị: bình thường
Thân vị: bình thường
Hang vị: niêm mạc xung huyết, có một số vết trợt phẳng
Môn vị: tròn đều, lưu thông tốt
Hành tá tràng: hành tá tràng: bình thường
D2 tá tràng: bình thường
Thủ thuật: lấy 1 mẫu sinh thiết vùng hang vị làm Clotest chẩn đoán nhiễm HP
� Kết luận: viêm hang vị/ TD nấm thực quản
+) Siêu âm:
-Vùng góc hàm bên phải có vài hạch giảm âm, mất cấu trúc rốn hạch, hạch lớn kt
18x11mm
-Thượng đòn 2 bên có vài hạch giảm âm hình bầu dục, hạch lớn kt 7x2,3mm
� Kết luận: hình ảnh hạch bất thường vùng cổ
+) Cắt lớp vi tính lồng ngực:
- Trung thất cân đối, không thấy khối choán chỗ
- Tim và mạch máu lớn trong trung thất có kích thước trong giới hạn bình thường
- Phổi phải: không thấy tổn thương
- Phổi trái: không thấy tổn thương
- Không thấy tràn khí, tràn dịch màng phổi 2 bên
- Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường.
-> Kết luận: không thấy tổn thương trên phim chụp CLVT lồng ngực
+) Cắt lớp vi tính cột sống:
-Thanh quản: thành bên phải và một phần thành trước có tổn thương tỷ trọng mô
mềm, bờ không đều, ngấm thuốc sau tiêm tạo khối kt 24x35mm
- Không thấy tổn thương các sụn thanh quản
- Hạch to vùng góc hàm phải, hạch lớn nhất kt 16x11mm
- Không thấy tổn thương xương
-> Kết luận: U thanh quản T3N1
+) Điện tim: trục trung gian, nhịp xoang
+) GPB: 25/03: Carcinoma tế bào vảy
02/04: Carcinoma tế bào vảy biệt hoá xâm nhập
Hạch di căn carcinoma tế bào vảy
+) Công thức máu: 21/03: MCV: 94,2 Fl MCH: 32,6 pg
PLT: 113 G/L % NEUT: 73,7%
%LYMPH: 17,6%
03/04: RBC: 3,44 T/L HGB: 113 g/L
HCT: 0,319 L/L MCV: 92,7 fL
MCH: 32,8 pg PLT: 126 G/L
+) Sinh hóa máu: 21/03: HbsAg: âm tính HIV: âm tính
Glucose: 8,6 mm SGOT: 101,1 U/L
SGPT: 73,3 U/L
03/04: Protein TP: 53 g/L Albumin: 23,1 g/L
SGOT: 49,1 U/L SGPT: 44,5 U/L
+) X-quang: bóng tim không to, trường phổi 2 bên sáng đều
2. Đề xuất cận lâm sàng: CTM, SHM, CLVT, Nội soi
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 66 tuổi, vào viện vì lí do khàn tiếng, khó nói, tiền sử viêm thanh
quản mạn tính không rõ điều trị, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
-Chảy mũi dịch trong cả hai bên.
- Giảm ngửi, vẹo vách ngăn.
- Ấn điểm hố nành (-)
- Điểm grunwald (-)
- Điểm Ewing (-)
- 2 Amydal to
- Nội soi tai mũi họng: viêm thanh quản – U dây thanh P
- Siêu âm vùng cổ: hình ảnh hạch bất thường vùng cổ.
- Cắt lớp vi tính cột sống: U thanh quản T3N1.
-GPB: 25/03: Carcinoma tế bào vảy
02/04: Carcinoma tế bào vảy biệt hoá xâm nhập
Hạch di căn carcinoma tế bào vảy
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bệnh chính: K thanh quản T3N1Mx giai đoạn 3 đã phẫu thuật cắt thanh quản toàn
phần ngày thứ 09.
Bệnh kèm theo:
Phân biệt:
IX. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị:
Điều trị cụ thể:
-Metronidazol Kabi x 2 chai, truyền tĩnh mạch x giọt/phút
- Rocephin 1g I.V x 2 lọ, tiêm 2 lọ buổi sáng
- BFS Tranecamic 500mg/10ml x 2 ống, tiêm tĩnh mạch
- Paracetamol 110mg/ml, truyền tĩnh mạch
X. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng gần: Trung bình
- Tiên lượng xa: Trung bình
XI. DỰ PHÒNG:
Vệ sinh môi trường
Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với hoá chất
Điều trị tốt các ổ viêm nhiễm ở mũi họng
Điều trị viêm đường hô hấp, hội chứng trào ngược
Nâng cao thể trạng