I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CHU MINH ĐỨC
2. Tuổi: 74 tuổi
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp:
5. Địa chỉ: Thuần Hưng, Khoái Châu, Hưng Yên
6. Dân tộc: Kinh
7. Tôn giáo: Không
8. Khi cần liên hệ:- SĐT:
9. Ngày vào viện: 3/04/2024
10.Ngày làm bệnh án: 8:00 10/04/2024

II. Chuyên môn

1.Lý do vào viện: ho, khó thở

2.Bệnh sử:
Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân sốt, max 38.5 độ, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm ho, ho
liên tục, nhiều đờm, đờm đặc trắng nhầy, khó thở tăng dần về đêm và rạng sáng, ngồi dậy
đỡ ho, tức ngực, không sổ mũi, đau ngực trái, đại tiểu tiện bình thường được điều trị tại BV
huyện nhưng không đỡ—> vào cấp cứu trong viện Bộ công an 198 trong tình trạng tỉnh, khó
thở nhiều, ho nhiều, đờm nhiều, không sốt
Hiện tại, ngày thứ 9 nhập viện, bệnh nhân vẫn còn khó thở, ho thúng thắng, đờm nhiều,
màu vàng, không sốt, đại tiểu tiện bình thường.

3. Tiền sử:
a, Bản thân:
- COPD nhiều năm
- Lao phổi đang điều trị
- Tiếp xúc với bụi đường khi còn trẻ
- Không dị ứng thuốc, thức ăn
b, Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

4. Khám bệnh:
- Lúc vào viện:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tim đều, mạch rõ
- Khạc đờm đặc
- Đau ngực trái
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
a, Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da, niêm mạc bình thường, mặt đỏ
- Không sốt, không xuất huyết dưới da, không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
- + Mạch: 80 lần/ phút
 - + Huyết áp: 130/80 mmHg
- + Nhiệt độ: 36,5
- + Nhịp thở: 18 lần/phút
- + Spo2: 97%
b, Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp
thở, không rút lõm lồng ngực
- Dấu hiệu Campbell (+)
- Dấu hiệu Hoover (+)
- Rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục bên T
c, Tuần hoàn:
- Lồng ngực hai bên cân đối, không sẹo mổ
- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T
- Rung miu (-)
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ không nổi
- Nghiệm pháp Hartze (-)
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Tiếng tim chưa phát hiện bất thường
d, Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng
- Không có điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ thấy
e, Thận- tiết niệu
- Hố thận hai bên không căng gồ
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
f, Cơ xương khớp
- Các khớp không sưng nóng đỏ, không biến dạng
- Biên độ vận động trong giới hạn bình thường
g, Thần kinh
- Vận động: Ko yếu liệt khu trú
- Cảm giác: Cảm giác nông, sâu bình thường
- Phản xạ: Phản xạ gân xương bình thường
- 12 đôi thần kinh sọ: Ko bất thường
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Gáy mềm, Kernig (-)
- Đại tiểu tiện tự chủ
f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
III. Cận lâm sàng
1. CLS đã có
- CT máu:
RBC: 4.67T/L
HGB: 142G/L
HCT: 42.3%
MCV: 90.3 fL
WBC: 10.7 G/L
%NEUT: 80.4 %
 %LYM: 7.9%
%MONO: 9.9%
%BASO: 8.6%
PLT: 443G/L
- Sinh hóa máu:
CRP: 45.9
Ure máu: 4.8 mmol/L
Creatin máu: 59.3 micromol/l
Glucose máu: 4.73 mmol/l
AST: 16 U/L
ALT: 17 U/L
Điện giải đồ:
Na: 135.8mmol/l
K: 3.7mmol/l
Cl: 97mmol/l
HS Troponin - I: 4.1
- XQ lồng ngực thẳng: Phổi 2 bên rải rác có nhiều nốt mờ. tù góc sườn hoành T
- CT ngực
Tổn thương nốt đặc phổi phải. TD hình ảnh viêm thùy dưới P phải. Nốt vôi hóa thùy
dưới và tổn thương xơ phổi T
- XN tế bào học: dịch rửa phế quản: Dịch lẫn máu, trên tb nhuộm Giemsa dày đặc tế
bào BC, chủ yếu là lymphocyte, không có tế bào lạ, N:30%, L:70%
- XN sinh hóa dịch: Pr dịch: 20.4 g/l ; Rivalta âm tính
- Siêu âm màng phổi: Màng phổi T có dịch 34mm, vị trí đánh dấu cách mặt da 17mm
- Khí máu: pH: 7.398, PCO2 52.7 mmHg, PO2 60 mmHg
IV. Tổng kết bệnh án
BN nam, 74 tuổi, tiền sử COPD vào viện nhiều lần, tiếp xúc nhiều với bụi đường, lao phổi, lý
do vào viện sốt, ho, khó thở. Bệnh diễn biến 9 ngày. Hiện tại qua hỏi bệnh và thăm khám,
tham khảo bệnh án phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- HC suy hô hấp (+): khó thở, PO2 60mmHg, PCO2 52,7mmHg
- HC nhiễm trùng(+/-): Sốt, CRP 45.9
- Hc viêm long đường hô hấp (+): ho, đờm vàng
- Rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm 2 đáy phổi T, XQ lồng ngực thẳng:
Phổi 2 bên rải rác có nhiều nốt mờ. tù góc sườn hoành T
- CT ngực
Tổn thương nốt đặc phổi phải. TD hình ảnh viêm thùy dưới P phải. Nốt vôi hóa thùy
dưới và tổn thương xơ phổi T
- XN tế bào học: dịch rửa phế quản: Dịch lẫn máu, trên tb nhuộm Giemsa dày đặc tế
bào BC, chủ yếu là lymphocyte, không có tế bào lạ, N:30%, L:70%
- Siêu âm màng phổi: Màng phổi T có dịch 34mm, vị trí đánh dấu cách mặt da 17mm

V. Chẩn đoán xác định: đợt cấp COPD do bội nhiễm vi khuẩn GOLD 2024 E - /Lao phổi -
Viêm phổi - Tràn dịch màng phổi