Bệnh án nội khoa

Sinh viên làm bệnh án: Dương Thị Thúy Nga

I . Hành chính :
1. Họ tên : Nguyễn Như Thị Thuý
2. Tuổi: 59(1965)
3. Giới :nữ
4. Nghề nghiệp : Tự do
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : 34C Tổ 11 cụm 5 - Thượng Đình - Thanh Xuân
7. Họ tên , địa chỉ người nhà cần báo tin : Nguyễn Văn An
0916401965
8. thời gian vào viên : 20/04/2024 giờ 9h14
9. thời gian làm bệnh án : 22/04/2024 giờ 10h

II. Lý do vào viện : Đau vùng HCP

III. bệnh sử :
Ngày qua, BN đau âm ỉ vùng quanh rốn, khu trú HCP, nôn, đại
tiện phân nát-> vào viện

IV. tiền sử :
a, bản thân :
-Mổ ruột thừa năm 2000 (mổ mở)
-THA (điều trị bằng thuốc)
b, gia đình :
Bố: THA

V. khám bệnh:
1. khám toàn thân :
- bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không sốt
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không tăng kích thước
 - Tuyến giáp không to
- Thể trạng bình thường BMI: 19,5
- Dấu hiệu sinh tồn :
+ mạch : 80 l/p
+ nhiệt độ : 36,5
+ huyết áp : 120/80 mmHg
+ nhịp thở : 20 l/p

2 , khám cơ quan
2.1 . Tiêu hoá:
- Sẹo mổ vùng HCP kích thước 5cm, vùng hạ vị 6cm
-Bụng mềm, không chướng
- PƯTB(+) CƯPM(-)
- Ấn đau vùng HCP
- Ấn điểm sườn lưng(-)
-Gan, lách không sờ thấy
2.2. tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có vết sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều 80l/p
- Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng thổi tim bệnh lý
- Huyết áp 120/80 mmHg

2.3. hô hấp

- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 20
nhịp/phút
- Rì rào phế nang êm dịu
- Không nghe thấy tiếng rales bất thường

2 .4 . thần kinh

- Glasgow 15đ
- hội chứng màng não (-)
 - DHTKKT(-)

2.5 cơ-xương-khớp

- Vận động chi trong giới hạn bình thường

2.6 Thận – tiết niệu

- Hố chậu 2 bên không căng gồ, không bầm tím

- Không có điểm đau niệu quản
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Cầu bàng quang (-)

2.7 . Cơ quan khác

Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

VI . Tóm tắt bệnh án : Bn nữ 59 tuổi tiền sử mổ mở ruột thừa năm

2000, THA vào viện vì đau bụng vùng HCP. Sau 2 ngày điều trị tại
viện, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu
chứng sau:

- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt G15đ

- Da, niêm mạc hồng
- Không sốt
- Sẹo mổ vùng HCP kích thước 5cm, vùng hạ vị 6cm
- Bụng mềm, không chướng
- PƯTB (+), CƯPM (-)
- Ấn đau HCP
- Ấn điểm sườn lưng (-)
- Không có điểm đau niệu quản
VII . Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm manh tràng/THA

VIII. cận lâm sàng đã có :

1. công thức máu :

Bạch cầu 12,01 G/L (4-10)

Neut 11,05 G/L (1,9-8,0)

%Neut 92% (40-74)

2 . sinh hóa máu :

CRP 33,7 (<10)

3. điện giải đồ :

4. Siêu âm ổ bụng: Thành dày manh tràng, đại tràng lên.

Gan nhiễm mỡ nhẹ

5.CLVT: Thành dày manh tràng, đại tràng lên. Thâm nhiễm mỡ
mạc treo xung quanh , có ít dịch và hạch nhỏ

5. XQ ngực thẳng: không phát hiện bất thường

6. Nội soi: Viêm phù nề xung huyết hang vị

X. điều trị :

- hướng điều trị :

XI. tiên lượng : trung bình

XII . phòng bệnh :