BỆNH ÁN

A. HÀNH CHÍNH:
- Họ tên: VƯƠNG KHẢ THƯ
- Tuổi: 92.
- Giới tính: Nam.
- Địa chỉ: Xã Ngọc Sơn, huyện Thạch Hà, tỉnh Hà Tĩnh.
- Liên hệ: 091.451.1009.
- Ngày vào khoa: 08h23 21/06/2022.
- Ngày làm bệnh án: 22/06/2022.
- Giường bệnh: Gs309.
B. HỎI BỆNH:
I. Lý do vào viện: Xuất huyết dưới da.
II. Bệnh sử:
Theo lời kể của BN:
Cách vv 1 tháng, BN xuất hiện xuất huyết dưới da dạng nốt, mảng rải rác toàn thân,
kèm mệt mỏi, không sốt. Cách vv 1 tuần, BN chảy máu mũi 3-4 lần/ngày, lâu cầm,
chảy máu lợi kèm ho có đờm đục.
→ vv Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, được chẩn đoán Giảm tiểu cầu CRNN - Viêm phổi -
Viêm dạ dày, điều trị 1 tuần theo đơn của bv tỉnh:
- Cefoperazol 1g x 4 lọ/ngày.
- Omeprazol 20mg x 1 viên/ngày.
- Acemuc 600mg x 1 viên/ngày.
- Fefolic x 1 viên/ngày.
BN điều trị viêm phổi, viêm dạ dày đỡ, xuất huyết không đỡ.
→ vv Bạch Mai trong tình trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng
- Xuất huyết dưới da dạng nốt, mảng rải rác toàn thân.
- Không ho, không khó thở, không tức ngực.
- Tiểu tiện - đại tiện bình thường.
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- THA phát hiện 1 năm điều trị thường xuyên.
- Xuất huyết não 1 tháng trước đã khỏi, không để lại di chứng.
- Hút thuốc lá, thuốc lào 40 năm đã bỏ 30 năm trước.
- Uống rượu 40 năm đã bỏ 30 năm trước.
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường.
C. KHÁM BỆNH:
I. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ.
- Da, niêm mạc hồng. Da có vài vết bạch biến ở nhiều vị trí trên cơ thể.
- Xuất huyết dưới da dạng nốt, mảng rải rác toàn thân, mảng xuất huyết lớn
nhất nếp gấp khuỷu tay phải, kích thước 5x2cm.
- Vết trợt vùng mặt cẳng chân (P), kích thước 1cm.
- Lông tóc móng bình thường.
- Không phù.
 - Môi không khô, lưỡi không bẩn.
- Tuyến giáp không to.
- Dấu hiệu sinh tồn:
● Mạch: 72 nhịp/phút.
● Huyết áp: 130/80 mmHg.
● Nhiệt độ: 36,5oC.
● Nhịp thở: 21 lần/phút.
- SpO2: 98%.
- Thể trạng: Gầy (BMI = 17,57 kg/m2)
● Chiều cao: 1m60. ● Cân nặng: 45kg.

II. Bộ phận:
1. Cơ quan tạo máu:
- Gan không to, ấn không đau.
- Lách không sờ thấy.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

2. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở; không sẹo mổ cũ.
- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có tĩnh mạch cổ nổi.
- Mỏm tim đập ở KLS VI đường nách trước (T), không có ổ đập bất thường.
- Dấu hiệu Hartzer, chạm dội Bard (-).
- Không có rung miu.
- Nhịp tim đều; tần số tim 72 chu kỳ/phút.
- T1, T2 rõ.
- Không phát hiện tiếng thổi bất thường.

3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở; không sẹo mổ cũ.
- Rì rào phế nang rõ.
- Không phát hiện rale bất thường.
- Rung thanh rõ.
- Gõ trong.

4. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng.
- Không tuần hoàn bàng hệ.
- Không phát hiện điểm đau khu trú.

5. Tiết niệu:
- Hố thận 2 bên không căng gồ.
- Chạm thận, bập bềnh thận (-).
- Không phát hiện điểm đau niệu quản trên, giữa; điểm đau hố sườn, sườn cột sống.
- Không có cầu bàng quang.

6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

 D. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 92 tuổi, TS THA 1 năm điều trị thường xuyên, xuất huyết não 1 tháng trước
đã khỏi, không để lại di chứng vào viện vì lý do xuất huyết dưới da dạng nốt, mảng
rải rác toàn thân, chảy máu mũi khó cầm. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện hội
chứng, triệu chứng sau:
- HC Xuất huyết (+): Xuất huyết dưới da dạng nốt, mảng rải rác toàn thân;
Xuất huyết niêm mạc mũi 3-4 lần/ngày, xuất huyết niêm mạc lợi.
- HC Thiếu máu (-).
- HC Nhiễm trùng (-).

E. Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết TD do giảm tiểu cầu - THA

F. Cận lâm sàng:

I. Công thức máu:
- Số lượng HC (RBC) giảm: 4.1 (4.5 - 5.9).
- Hemoglobin (HGB) giảm: 113 (135 - 175).
- Hematocrit (HCT) giảm: 0.35 (0.41 - 0.53).
- Thể tích trung bình HC (MCV) bình thường: 84.1 (80 -100).
- Số lượng TC (PLT) giảm: 27 (150 - 400).
- Số lượng, tỷ lệ % các loại BC bình thường.
- Không có tế bào bất thường.
- Các chỉ số khác bình thường.
II. Xét nghiệm đông máu:
- Con đường đông máu nội sinh:
● APTT (s) bình thường: 31.5s (26 - 36s).
● APTT bệnh/chứng bình thường: 0.99 (0.85 - 1.2).
- Con đường đông máu ngoại sinh:
● PT (s) bình thường: 10.8s (11 - 13s).
● PT (%) bình thường: 105% (70 - 140%).
● PT - INR bình thường: 0.97 (0.9 - 1.1).
- Định lượng Fibrinogen bình thường: 3.98 (2 - 4).
III. Sinh hóa máu:
- Ure tăng nhẹ: 7.8 (3.2 - 7.4).
- Các chỉ số khác bình thường.
IV. Tủy đồ:
- Dòng HC gặp chủ yếu đa sắc và ưa acid, biệt hoá được.
- Dòng BC gặp đủ tuổi, biết đổi hình thái, trưởng thành được.
- Gặp ít mẫu TC, số lượng và độ tập trung TC giảm.
V. Xét nghiệm miễn dịch:
- Kháng thể kháng nhân (ant-ANA) dương tính.
- HCV âm tính.
- HbsAg âm tính.

G. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết giảm tiểu cầu - THA
H. Đề xuất thêm xét nghiệm
-

I. Biện luận chẩn đoán:

- Lâm sàng: BN có xuất huyết dưới da tự nhiên, dạng nốt, mảng rải rác toàn
thân.
- Công thức máu: Giảm số lượng TC, giảm nhẹ số lượng HC.
- Loại trừ:
● Suy tủy: Lâm sàng: BN không có biểu hiện thiếu máu, nhiễm trùng;
CT máu: không có giảm số lượng BC, tỷ lệ % các loại BC bình
thường; Tủy đồ:...
● Lơ xơ mi cấp: Lâm sàng: BN không có biểu hiện thiếu máu, nhiễm
trùng, gan, lách, hạch không to; CT máu: không có tế bào bất thường;
Tủy đồ:...
● Đa u tủy xương: Tủy đồ…