BỆNH ÁN

I. Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Văn Chừng Giới tính: Nam
Năm sinh: 1957 (65 tuổi) Địa chỉ: Q12, TP HCM
Nghề nghiệp: về hưu
Ngày nhập viện: 17/3/2022 Phòng: 235 Giường:19
II. Lý do nhập viện:
Sưng đau kèm chảy mủ gót chân T
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 7 ngày, BN thấy đau âm ỉ liên tục gót bàn chân trái, mức độ dữ dội, đau
không lan, tăng khi cử động làm giới hạn sinh hoạt, đi lại phải nhón gót, BN có tự ý mua
thuốc không rõ loại uống khoảng 5-6 ngày thấy có giảm đau nhưng sau đó đau tăng lại. Sau
đó, bệnh nhân phát hiện có rỉ mủ từ gót chân, mủ đục lẫn máu, mùi hôi, lượng ít. BN không thấy
tê bì hay kiến bò, cảm giác yếu và lạnh chân trái so với chân P. BN đến BV ở Bình dương
khám, được chẩn đoán là NT bàn chân T kèm tắc mạch, sau đó được chuyển viện đến BV
NDGD.
- Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau ngực, không khó thở, không ho đàm, không
sụt cân, không chấn thương đụng đập. BN mệt mõi, ăn uống kém, ăn vào cảm giác buồn nôn.
Vệ sinh tiêu tiểu bình thường.
- Tình trạng lúc nhập viện (17/3/2022): tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu: M 130 nhịp/phút, T
38oC, NT 21 nhịp/phút, SpO2 96%, vết loét gót chân T 2x2 cm, rỉ ít dịch hôi, vùng da xung
quanh sưng đỏ.
- Diễn tiến bệnh phòng: BN được xử trí cắt lọc mô hoại tử, truyền kháng sinh theo kinh
nghiệm và thay đổi khi có KS đồ, theo dõi đáp ứng. Diễn tiến sinh hiệu như hình dưới. Bàn
chân T bớt đau, vết loét chưa đánh giá do băng bó, có rỉ dịch đầu ngón 2, 4.

IV. Tiền căn:

1. Bản thân: chưa ghi nhận tình trạng tương tự trước đây.
- Nội khoa:
THA (nhiều năm chưa rõ thời gian + toa thuốc đang dùng+ mức HA thường ngày của
BN)
Chưa ghi nhận ĐTĐ, RLMM.
Ngoài ra chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận niệu, lao, K.
- Ngoại khoa:
Mổ thủng DD do loét cách đây khoảng 5 năm.
- Thuốc: THA không mang theo toa.
- Dị ứng: không
- Chưa ghi nhận tiền căn đau cách hồi.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
3. Xã hội:
- Không thuốc lá, rượu bia ít.
- Ăn lạt.
- Có tập thể thao chơi cầu lông hằng ngày trước đợt bệnh này.
IV. Khám: 28/3/2022
1. Tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: M: 110 nhịp/phút HA: 120/70 mmHg NT: 22 nhịp/phút T: 38oC
SpO2:
- Chiều cao: 1m70 Cân nặng: 68kg BMI: 23,53 => thể trạng hơi thừa cân
- Niêm hồng.
- Da, củng mặc mắt, đáy lưỡi không vàng
- Vẻ mặt NT (-), môi khô lưỡi dơ (-)
- Xuất huyết da niêm (-)
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Phù (-)
2. Khám cơ quan:
a) Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
- Tĩnh mạch cổ ở tư thế 450 (-)
b) Lồng ngực:
Cân đối hai bên, không gù vẹo, không sẹo mổ cũ, không hình thùng, không dấu xuất huyết, không tuần
hoàn bàng hệ, không u cục. Di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tim:
Sờ: Mỏm tim KLS 5 đường trung đòn T, diện đập 1x2 cm, nảy vừa, dấu Harzer (-), dấu nảy
trước ngực (-), rung miêu (-)
Nghe: nhịp tim nhanh, tần số 120 nhịp/phút ,T1 T2 đều rõ, không âm thổi.
- Phổi:
Sờ: Rung thanh, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên
Gõ: trong
Nghe: âm phế bào êm dịu 2 phế trường.
c) Bụng:
Nhìn: Phẳng, hơi bè sang 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không THBH, không xuất huyết,
không u cục, không thấy ổ đập bất thường. Có sẹo mổ cũ khoảng 10cm trên đường giữa.
Nghe: nhu động ruột 4 lần/phút, âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu chung (-)
Gõ trong.
Sờ: bụng mềm, không điểm đau, không u cục.
d) Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
e) Tứ chi - CXK:
-Chân T:
Teo cơ vùng đùi, cẳng chân và bàn chân
Lạnh từ gối đi xuống, nhợt nhạt, nhiều cục chai ở đầu ngón, rỉ dịch đầu ngón 2 và 4, hoại tử
mặt lòng đầu
ngón 4.
Vết loét ở gót chân đã cắt lọc khó đánh giá do băng bó.
Sức cơ chân T 4/5
-Chân P, chi trên không ghi nhận bất thường.
-Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không giới hạn vận động.
f) Mạch máu:

Dấu giật dây chuông (-)

Tĩnh mạch chi dưới không dãn.
V. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau kèm chảy mủ gót chân T.
- TCCN: Đau, rỉ mủ gót chân, lạnh, nhợt nhạt, hạn chế vận động ở chân T.
- TCTT: T 38oC, chân trái lạnh từ vùng gối đi xuống, tăng sắc tố bàn chân T, nhợt nhạt, teo cơ toàn bộ
chi T, nhiều cục chai ở các ngón chân T, rỉ dịch đầu ngón 2 và 4, hoại tử đầu ngón 4, sức cơ chân T
4/5. Vết loét gót chân đã cắt lọc và băng bó. Khám mạch máu:

- Tiền căn: THA

VI. Đặt vấn đề:
- NT bàn chân T
- HC thiếu máu chi
- Tiền căn: THA
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
Hậu phẫu cắt lọc N12 -Nhiễm trùng, hoại tử gót + đầu ngón 4 bàn chân T- mức độ nặng- nguyên nhân
tắc ĐM chi dưới do xơ vữa/ THA/ theo dõi ĐTĐ và bệnh ĐM ngoại biên.
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
- - Hậu phẫu cắt lọc N12 - NT, hoại tử gót + đầu ngón 4 bàn chân T - nguyên nhân: ĐTĐ/ THA/ theo
dõi bệnh ĐM ngoại biên.
- Hậu phẫu cắt lọc N12 - Nhiễm trùng, hoại tử gót + đầu ngón 4 bàn chân T- mức độ nặng- nguyên
nhân tắc ĐM chi dưới do huyết khối từ nơi khác/ THA/ theo dõi ĐTĐ và bệnh ĐM ngoại biên.
IX. Biện luận:
- Bệnh nhân có các triệu chứng trong 6P gồm: đau, yếu, lạnh, mất mạch, nhợt nhạt đầu chi ở chân T
kèm theo tình trạng teo cơ nên nghĩ nhiều có tình trạng tắt mạch cấp trên nền mạn . Các nguyên nhân
có thể gây nên tình trạng này ở BN:
+ chấn thương: không nghĩ do không ghi nhận chấn thương đụng đập gì gần đây.
 + Rung nhĩ: ít nghĩ, BN không hồi hộp đánh trống ngực, nhưng có nhịp tim nhanh nên không
loai trừ => ECG
+ Hẹp van 2 lá: ít nghĩ, do BN không đau ngực khó thở ho ra máu, khám tim không ghi nhận
T1 đanh và rù tâm trương ở mõm => Siêu âm tim
+ Mảng xơ vữa mất ổn định: nghĩ nhiều, do bệnh nhân lớn tuổi, tiền căn THA, thăm khám
thấy mạch nhẹ khó bắt ở nhiều vị trí, teo cơ chân T phù hợp với diễn tiến xơ vữa gây hẹp lòng mạch
lâu dài dẫn đến thiểu dưỡng chân T, đợt này vết loét mảng xơ vữa dẫn đến tạo huyết khối làm tắc mạch
=> Xquang, siêu âm doppler, CT động mạch chi dưới.
+ Không loại trừ đây là biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ => đường huyết đói + HbA1C
- Vết loét ở gót chân T BN sưng đau nhiều, rỉ mủ đục lẫn máu => đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng
vết loét theo IDSA. BN có các dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân gồm M>90, NT>20 => nhiễm trùng
mức độ nặng
X. Đề nghị CLS:
- CLS thường qui: CTM, đường huyết mao mạch, AST, ALT, BUN, Cre, TPTNT, ion đồ, bilan lipid,
ECG, Xquang ngực thẳng.
- CLS chẩn đoán: Xquang động mạch chi dưới, Siêu âm doppler mạch máu chi dưới + chi trên + động
mạch cảnh+ siêu âm tim, CTscan mạch máu chi dưới. Đường huyết đói, HbA1C
- CLS hỗ trợ điều trị: Nhóm máu, đông cầm máu, cấy dịch ổ nhiễm trùng tìm tác nhân, kháng sinh đồ.
XI. Kết quả CLS:
XII: Chẩn đoán xác định:
Hậu cắt lọc N12 - Nhiễm trùng, hoại tử gót + đầu ngón 4 bàn chân T - mức độ nặng - nguyên nhân:
ĐTĐ + tắc ĐM chân T/ THA/ ĐTĐ type II/ Bệnh động mạch ngoại biên/ Rối loạn mỡ máu.
XIII. Hướng xử trí tiếp theo:
Tiếp tục theo dõi đáp ứng điều trị NT+tình trang vết loét, chụp mạch vành, phẫu thuật bắc cầu ĐM chi
dưới.