BỆNH ÁN

*****

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: LÊ ĐỨC TÀI Giới: Nam Tuổi: 32
2. Nghề nghiệp: Công nhân làm thuê
3. Địa chỉ: Phường Bích Đào, TP Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình
4. Vào viện: 23 giờ 21 phút, ngày 15/10/2023.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau đầu sau TNGT.
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 2 giờ, BN đang chạy xe máy có sử dụng rượu bia, không rõ
tốc độ thì va chạm với xe ô tô chạy ngược chiều, sau khi va chạm bệnh nhân
ngã xuống mặt đường, không rõ cơ chế té. Sau khi ngã bệnh nhân tỉnh nhưng
không nhớ mọi chuyện xảy ra, cảm thấy đau đầu nhiều, đau cả đầu, đau liên tục
kèm theo chóng mặt, không nôn ói, không tê yếu. Nhiều vết xây xát vùng mặt,
cẳng tay, cẳng chân 2 bên, kèm chảy máu mũi. Sau đó BN được đưa vào BV
Hoàn Mỹ, tại đây bệnh nhân được chăm sóc các vết thương vùng cẳng tay, cẳng
chân, mặt và cầm máu mũi, được chụp CT-Scan sau đó chuyển BVĐKTƯ Cần
Thơ.
3. Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh
- Da niêm hồng.
- Glasgow: 14đ
- Không nhớ chuyện vừa xảy ra
- Sưng nề, bầm tím, biến dạng vùng mặt
- Bầm tím mắt trái
- Chảy máu mũi đã cầm
- Vận động tứ chi được
- Xử trí lúc vào viện (tại khoa cấp cứu):
 + NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XL g/ph
+ Paracetamol 10mg/ml 1 túi (TTM) C g/ph
+ Cammic 250mg/5ml (TMC)
- DHST:
+ Nhiệt độ: 37 oC
+ Mạch: 72 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ HA: 110/60 mmHg
4. Diễn tiến bệnh phòng

Triệu chứng, Ngày 1 (16/10) Ngày 2 (17/10) Ngày 3 (18/10)

Ngày
Đau đầu +++ ++ ++
Sưng nề mặt ++ ++ ++
Bầm mắt ++ + +
Yếu chi - - -

5. Tình trạng hiện tại ( 11h ngày 19/10/2023): ngày 4 của bệnh
- Còn sưng nề vùng mặt
- Giảm bầm 2 mắt
- Giảm đau đầu
- Không buồn nôn
- Tiêu tiểu bình thường.
6. Tiền sử
- Bản thân
+ Nội khoa:
● Chưa ghi nhận tiền sử bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường,
bệnh lý về đông cầm máu
 ● Phát triển tâm thần, vận động bình thường, chưa ghi nhận sa
sút trí tuệ.
● Chưa ghi nhận di chứng thần kinh trước đó.
+ Ngoại khoa:
● Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương sọ não trước đó
● Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng sọ mặt
+ Thói quen: Bệnh nhân thường xuyên sử dụng rượu bia từ lúc năm
20 tuổi, không rõ số lượng.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
III. Thăm khám lâm sàng: 11g ngày 19/10/2023 (ngày thứ 4 của bệnh)
1. Khám toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh
- Tiếp xúc được.
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng trung bình BMI = 22,7 kg/m2 (CN = 60kg, CC = 1.65m)
- DHST:
+ Mạch: 90 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC
+ HA: 120/80mmHg + NT: 20 lần/phút.
2. Khám cơ quan
2.1. Khám Thần kinh - Sọ não:
- Tri giác: GCS 15 đ, định hướng không gian thời gian bản thân chính xác.
- Khám đầu mặt:
+ Vùng đỉnh chẩm (P) biến dạng sưng nề nhô hơn bên lành, ranh giới
tròn d#5cm và sưng đỏ với mô lành, không có vết thương lộ da, mô,
cân cơ và cấu trúc bên dưới. Không chảy máu , không chảy dịch
não tủy và không kèm dị vật như cát, đất,. Sờ đau vùng chẩm (P),
mật độ khối sưng mềm hơn bên lành
+ Sưng, bầm hốc mắt (T) không kèm chảy dịch và không xuất huyết
kết mạc.
 + Vùng mặt bên (T) sưng nề kèm vết xây xát vùng hàm dưới (T)
kt#1-2cm. Sờ đau vùng mặt (T), mất liên tục xương mũi, xương
hàm trên.
- Khám đồng tử:
+ Đồng tử 2 bên không giãn, 2mm
+ PXAS (+) đều 2 bên
- Khám vận động:
+ Kích thước cơ 2 bên đều nhau, không run giật, không cử động bất
thường.
+ Trương lực cơ: độ doãi cơ, độ chắc 2 bên đều nhau
+ Sức cơ: tay (T) 5/5 tay (P) 5/5 chân (T) 5/5 chân (P) 5/5
- Khám phản xạ :
+ Babinski hai bên (-)
+ Phản xạ gân xương: phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân
gót đều 2 bên.
- Khám cảm giác
+ Cảm giác nông
+ Cảm giác sâu
+ Cảm giác vỏ não
=> Cảm giác nông, sâu, cảm giác vỏ não, tốt, đều 2 bên
- Khám 12 dây TK sọ:
+ Dây III, IV, VI: đồng tử kích thước 2mm, tròn đều 2 bên, phản xạ
ánh sáng (+), không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn
cầu, vận nhãn 2 bên đều.
+ Dây VII: nếp nhăn trán còn, 2 mắt nhắm kín, rãnh mũi má 2 bên
đều, nhân trung không lệch
+ Dây I : bệnh nhân ngửi, phân biệt được mùi tốt.
+ Các dây còn lại: chưa ghi nhận bất thường.
- Khám dấu màng não:
+ Kernig (-)
+ Brudzinski (-)
+ Cổ mềm
2.2. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không có nghịch đảo lồng ngực khi thở
- Sờ không có điểm đau chói
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường.
2.3. Khám tim-mạch
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim ở gian sườn IV đường trung đòn trái .
- Harzer (-), rung miu (-).
- T1, T2 đều rõ, tần số 90 l/p
- Mạch mu chân, mạch quay rõ.
2.4. Khám bụng
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8l/ 2 phút, không âm thổi động mạch chủ bụng.
- Gõ vang.
- Gan lách sờ không chạm.
2.5. Khám cơ-xương-khớp:
- Chi trên, chi dưới không giới hạn vận động, không cử động bất thường,
không lệch trục.
- Có nhiều vết xây xát mặt sau vùng cẳng tay (T) kt #1-2cm
IV. Tóm tắt bệnh án
BN nam 32 tuổi vào viện vì đau đầu sau TNGT. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám ghi nhận:
- Tri giác:
+ GCS lúc vào viện: 14 điểm
+ Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, GCS: 15 điểm
 - Khối sưng nề vùng chẩm (P), hình tròn d#5cm, sưng đỏ với mô lành,
không có vết thương lộ da, không chảy máu .
- Triệu chứng thần kinh: Đau đầu liên tục, đau cả đầu, không nôn ói kèm
theo chóng mặt.
- Chưa ghi nhận hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Sưng, bầm hốc mắt (T), kèm vết xây xát vùng hàm dưới (T) kt#1-2cm. Sờ
đau vùng mặt (T), mất liên tục xương mũi, xương hàm trên, chảy máu
mũi.
- Tiền sử:
+ Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa, ngoại khoa.
+ Thường xuyên sử dụng rượu bia từ năm 20 tuổi, không rõ số lượng.
V. Chẩn đoán và biện luận
- Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương sọ não hở mức độ nhẹ nguy cơ tổn
thương nội sọ trung bình do TNGT
- Chẩn đoán phân biệt: Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ nguy cơ tổn
thương nội sọ trung bình do TNGT + Chấn thương khối xương hàm mặt
- Biện luận:
+ Nghĩ BN bị CTSN do: BN đang chạy xe máy có sử dụng rượu bia
va chạm với xe ô tô chạy ngược chiều và ngã xuống mặt đường,
không khai thác được cơ chế chấn thương. Tuy nhiên BN có chảy
máu mũi, có khối sưng nề, hình tròn, không chảy máu, mủ, ở vùng
chẩm (P) và bệnh nhân không nhớ rõ mọi chuyện sau té nên nghĩ
bệnh nhân bị CTSN.
+ Nghĩ CTSN hở do: bệnh nhân có chảy máu mũi và bầm mắt, có vết
thương trên chẩm (P) nên nghĩ có thể bệnh nhân bị vỡ sàn sọ trước.
Bệnh nhân chỉ bị bầm 1 mắt, không có dấu hiệu mất cảm giác da
vùng trán, mũi ngoài, còn nhận biết được mùi nên ít nghĩ. Tuy
 nhiên CTSN hở là một chấn thương nghiêm trọng, cần chụp CT
scan để chẩn đoán.
+ Nghĩ CTSN kín: Vết thương trên chẩm (P) không thấy xương,
không chảy máu, không có dấu hiệu chảy dịch não tủy, không lòi
mô não ra ngoài.
+ Mức độ nhẹ: GCS 14-15 điểm
+ Nguy cơ tổn thương nội sọ mức độ trung bình do BN có tình trạng
ngộ độc rượu lúc xảy ra tai nạn và đa chấn thương
+ Chấn thương khối xương hàm mặt do: Nhiều vết xây xát vùng mặt,
kèm chảy máu mũi.
VI. Cận lâm sàng
1. Đề nghị CLS
- CLS chẩn đoán:
+ CT-scan sọ não không tiêm thuốc cản quang.
+ X-Quang ngực thẳng nghiêng (loại trừ chấn thương đốt sống cổ)
- CLS hỗ trợ: CTM, sinh hóa máu, đông cầm máu.
2. Kết quả:
- Công thức máu:
BC: 20.000 tế bào/mm3 máu
% Neu: 89.05%
% Lympho:5 04 %
% Mono:5.29%
% Eosi: 0.05%
% Baso: 0.07%
HC: 4.770.000 tế bào/mm3 máu
Hb: 14.4 g/dl
HCT: 44.4 %
TC: 181.000 tế bào/mm3 máu
=> Kết luận: tăng bạch cầu ưu thế Neutrophil, Nhưng trên lâm sàng bệnh nhân
không sốt, khám thấy dấu màng não (-), chưa ghi nhận triệu chứng nhiễm trùng
ở hô hấp, tiết niệu,... Nên nghĩ bệnh nhân tăng bạch cầu phản ứng.
- Đông cầm máu:
PT: 102%
APTT: 25.3s
INR: 0.99
=> Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường.
- Sinh hóa máu
Ure: 4.4 mmol/ L
Glucose: 6.1mmol/ L
AST: 380 U/L
ALT: 186 U/L
Creatinin: 61 umol/ L
eGFR: 142.41 ml/phút/ 1.73 m2
Na+: 140 mmol/ L
K+: 4.3mmol/ L
Cl-: 108mmol/ L
=> Kết luận: Bệnh nhân có AST, ALT tăng cao, Tỉ lệ AST/ALT= 2,04 nghĩ
bệnh nhân có viêm gan do rượu. Cần làm thêm xét nghiệm GGT để chẩn đoán
xác định.
- CT Scan sọ não không tiêm thuốc cản quang:
 => Kết luận:
+ Máu tụ ngoài màng cứng vùng đỉnh - chẩm (P) độ dày #7-8mm
+ Nứt xương chẩm bên P
+ Gãy vỡ xương hàm dưới, các thành xoang hàm, xương sàng hai
bên, xương chính mũi, vách ngăn mũi.
+ Sưng, dập + tụ khí mô mềm dưới da vùng mặt.
- Xquang ngực thẳng nghiêng: Chưa ghi nhận bất thường.
 - ECG: Nhịp xoang đều TS 90l/p
VII. Chẩn đoán hiện tại:
Tụ máu ngoài màng cứng đỉnh chẩm (P) + Vỡ kín xương vòm sọ vùng đỉnh
chẩm (P)+ Gãy vỡ xương hàm dưới, xương sàng 2 bên, xương chính mũi sau
TNGT + Theo dõi viêm gan do rượu
VIII. Điều trị
1. Hướng điều trị
- Giảm đau
- Cầm máu
- Kháng sinh dự phòng
- Dự phòng động kinh
- Dự phòng loét dạ dày
2. Điều trị cụ thể
- Nằm đầu cao 30o- 45o
- Paracetamol 1g/100ml
01 chai x 03 (TTM) C giọt/phút mỗi 8h
- Ceftriaxone 1g 1 lọ
Natriclorid 0.9% 100ml
(TTM) XL giọt/phút 8h
 - Cammic 250mg/5ml
02 A x 02 (TMC) mỗi 12h
- Omeprazol 20mg
01 viên (uống) trước ăn sáng 30 phút
- Meloxicam 15mg
01 viên (uống) 8h
- Milepsy 200mg
01 viên x 2 (uống) 8h-16h
- Theo dõi tri giác, sinh hiệu 2 lần/ngày hoặc khi người nhà báo các dấu
hiệu bất thường như: Đau đầu nhiều, nôn ói, kích thích, co giật,...
IX. Tiên lượng
- Gần: Khá.
+ Vì hiện tại GCS 15 điểm, khám thần kinh hiện chưa ghi nhận yếu
liệt và không có dấu thần kinh khu trú, sưng nề vùng mặt giảm,
giảm đau đầu, không nôn ói, không dấu hiệu nhiễm trùng.
+ Ngoài ra, bệnh nhân là nam giới, 32 tuổi, chưa ghi nhận bệnh lý
nền nên khả năng hồi phục tốt hơn. Trên CT ghi nhận khối tụ máu
ít. Tuy nhiên cần theo dõi thêm để phát hiện kịp thời các biến
chứng và chụp CT-scan lại nếu cần thiết.
- Xa: Trung bình.
+ Dựa trên thang điểm GOS, bệnh nhân này thuộc nhóm hồi phục tốt,
không để lại di chứng não, có thể sẽ hồi phục và hòa nhập xã hội
tốt sau 4 - 6 tuần.
+ Tuy nhiên, trên CT-scan vẫn còn khối máu tụ ở vùng đỉnh chẩm
(P), có nguy cơ tụ máu tiến triển, bên cạnh đó do bệnh nhân có vết
thương sọ não nên có thể gặp biến chứng nhiễm trùng sau này như
viêm màng não sau chấn thương do nứt xương sọ.
+ Ngoài ra, cần chú ý theo dõi các tổn thương gãy vỡ xương hàm
dưới, xương sàng 2 bên, xương chính mũi . Bệnh cạnh đó bệnh
 nhân tăng men gan AST/ALT>1 nghĩ viêm gan do rượu tuy nhiên
chưa loại trừ được các bệnh viêm gan mạn khác nên cần làm thêm
xét nghiệm HBsAg, Anti HCV để chẩn đoán loại trừ.
X. Dự phòng
- Dự phòng động kinh
- Tái khám khi có đau đầu tăng, nôn ói, rối loạn tri giác, sốt cao,...
- Nếu tri giác giảm nhanh, điều trị nội khoa không đáp ứng có xuất hiện
dấu hiệu thần kinh như: yếu liệt, hôn mê, cần chụp CT scan để kiểm tra
lại hoặc phẫu thuật.
- Chú ý biến chứng sớm và muộn như: động kinh, rối loạn tâm thần, chảy
máu tái phát..
- Hạn chế sử dụng rượu bia thường xuyên.
- Không đi xe gắn máy khi sử dụng rượu bia, luôn đội mũ bảo hiểm khi
tham gia giao thông.
- Tầm soát các nguyên nhân gây tăng men gan