BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I) Hành chính
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN T
- Giới tính: Nam
- Năm sinh: 1973
- Địa chỉ: hiệp bình chánh, thủ đức
- Dân tộc: Kinh
- Quốc tịch: Việt Nam
- Số điện thoại: 0939328634
- Người báo tin: Con bệnh nhân
- Ngày nhập viện: 21/11/2023 (17h)
- Ngày làm bệnh án: 21/11/2023 (19h)
II) Lý do vào viện: choáng
III) Bệnh sử
-Lúc 16h30 ngày 21/11/2023 khi đang đi trên đường bệnh nhân bị
choáng đột ngột té xuống đường bất tỉnh. Bệnh nhân được người đi
đường đưa vào viện ngay. Bệnh nhân tỉnh trên đường nhập viện. Tại
bệnh viện bệnh nhân có tình trạng gãy xương mặt (P) vết thương trên
mắt (T), gò má (P). Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu não
- Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Huyết áp: 130/80 mmHg
SpO2: 98%
IV) Tiền sử
1. Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật trước đây
- Thói quen:
+ Hút thuốc: Không
+ Rượu bia: Không
- Dị ứng:
+ Thuốc: Chưa ghi nhận
+ Đồ ăn: Chưa ghi nhận
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
V) Lược qua các cơ quan:
-Đầu mặt cổ: bệnh nhân có vết thương dài 3cm ở vùng má (P) ngay
dưới ổ mắt. Xương gò má có vết nứt khoảng 3cm. Mắt (T) bầm tím
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực, không phù
- Tiêu hóa: không đau bụng, không chướng bụng
- Tiết niệu: bình thường, không tiểu gắt, buốt
- Thần kinh : không chóng mặt, không méo miệng
- Cơ-Xương-Khớp: vết thương xương gò má dài khoảng 3cm
VI) Khám thực thể:
1. Tổng trạng:
- Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, glasgow 15/15 (E4V5M6)
- Thể trạng: chiều cao: 1m70, cân nặng: 70kg BMI: 24.22kg/m2. Đánh
giá: bình thường
- Da niêm hồng hào, chưa ghi nhận bất thường
- Hệ thống lông, móng tóc: Phân bố đều, bình thường
- Hạch ngoại vi: Không to
- Tuyến giáp: Không to
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 72 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Huyết áp: 130/80 mmHg
SpO2: 98%
2. Đầu mặt cổ:
- Hộp sọ không biến dạng, vết thương dài 3cm ở vùng má (P) ngay dưới
ổ mắt. Xương gò má có vết nứt khoảng 3cm. Mắt (T) bầm tím
- Vành tai và ống tai ngoài bình thường
- Môi hồng không khô, lưỡi không dơ, amydale không to
- Cổ: không khối sưng phồng bất thường, tuyển giáp không to, không
sờ chạm hạch ngoại vi, không âm thổi ĐM cảnh, khí quản không lệch.
3. Ngực:
a) Tim:
- Lồng ngực trước tim cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không ổ
đập bất thường
- Vị trí mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)
- Không rung miêu
- Nhịp tim đều, tần số 86 lần /phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
b) Phổi:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, có co kéo cơ hô hấp phụ, không
sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.
- Rung thanh đều rõ 2 bên.
- Gõ trong đều 2 bên phổi.
4. Bụng:
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu
sao mạch
- Nhu động ruột 9 lần/phút, chưa ghi nhận âm thổi.
- Gõ trong quanh rốn, đục ở gan lách.
- Bụng mềm
5.Tiết niệu
-Hố chậu hai bên cân đối, không u sẹo bất thường, cầu bàng quang (-)
-Không âm thổi bất thường
-Rung thận (-), chạm thận (-)
-Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
6. Cơ xương khớp
-Bệnh nhân có vết thương ở vùng má (P) dài 3cm ngay dưới ổ mắt.
Xương gò má (P) có vết nứt khoảng 3cm. Mắt (T) bầm tím
- Không teo cơ, không phù nề
- Chưa ghi nhận bất thường
7. Thần kinh
- Tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Cổ mềm, dấu màng não (-)
VII) Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện ngày 21/11/2023 tại Bệnh viện
Thành phố Thủ Đức vì choáng
- Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân có triệu chứng sau:
+ Cơ năng: bệnh nhân có vết thương ở vùng trên mắt (T), má (P)
+ Thực thể: bệnh nhân có vết thương dài 3cm ở vùng má (P) ngay dưới
ổ mắt. Xương gò má có vết nứt khoảng 3cm. Mắt (T) bầm tím
+ Tiền căn: chưa ghi nhận
VIII) Đặt vấn đề:
-Đa chấn thương
IX) Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán sơ bộ: xuất huyết màng não sọ