BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: SƠN. V Tuổi:22 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: Long Thành, Bình Minh, Vĩnh Long
Ngày vào viện: 2giờ 51 phút, ngày 19 tháng 3 năm 2023
II. CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Tai nạn giao thông
2 Bệnh sử:
Bệnh nhân khai khỏang 0 giờ,, trên đường về nhà bằng xe máy, do có sử dụng rượu bia
trước đó ,không làm chủ được tay láy và chạy xe khá nhanh, nhưng không rõ với tốc độ bao
nhiêu vô tình cán phải ổ gà té, đập vai trái và đầu gối trái xuống lộ đá kèm xây xát ngoài da.
Sau đó bệnh nhân tự chạy xe về nhà và ngất đi, tỉnh dậy thì biết mình đang nhập viện tại bv
đktp cần thơ do người nhà đưa vào lúc 2h51p ngày 19/3/2023.
- Bản thân:
+ Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phNu thuậ
+ Thói quen: hút thuốc 2 gói/năm
+ Có sử dụng rượu bia nhưng không thường xuyên
+ Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường
- Gia đình: không có yếu tố di truyền
- Dịch tễ: không bất thường
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, da niêm nhợt
+ Tiếp xúc được
+ Chảy máu nhiều vùng gối trái
+ Đa vết thương, xây xát mặt
+Vết thương gối (T) KT 6x5cm, bờ nham nhở, phức tạp, nhiều dị vật, mạch mu chân
(T) rõ.
+ Dấu hiệu sinh tồn:
• Huyết áp: 110 /60 mmHg
• Mạch: 90 lần/phút
o
• Nhiệt độ: 36 C
• SPO2: 97%
- Chẩn đoán cận lâm sàng: vết thương hở gối ( T)
- Cận lâm sàng trước mổ : X-quang, CT, điện tim, công thức máu, ASTT,ALT,APTT.
➔ Kết luận: Vết thương hở gối (T)
- Phẫu thuật lúc 11 giờ 10 phút , ngày 19/3/2023
- Chẩn đoán trước mổ: Vết thương hở gối trái
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật xử trí vết thương
- Tường trình phẫu thuật:
+ Tê tủy sống, bệnh nằm ngửa, sát khuNn, trải khăn, khám sát vết thương gối trái kích
thước 6x5cm lộ gân duỗi tứ đùi, nhiều dị vật , bờ nham nhỡ.
+ Tiến hành cắt lọc, xét mép, khâu phục hồi tổn thương gân duỗi tứ đầu , lấy bỏ dị vật
, bơm rủa lại vô nhiều nước
+ Cầm máu kỹ
+ Khâu da 2 lớp
+ Băng với gạc sạch
+ Kết thúc cuộc mổ
- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Vết thương hở đầu gối
- Diễn tiến sau phẫu thuật
+ Hậu phẫu ngày 1( 20/3/2023) : bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, đau chỗ vết mổ , vận động
khó , HA: 120/70mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút
+ Hẫu phẫu ngày 2( 21/3/2023) : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhợt , vết thương
khâu khô không có dấu hiệu nhiễm trùng , bệnh nhân đau vùng gối và vai, HA:
 130/70mmHg
3 Khám lâm sàng( Hậu phẫu ngày 2 21/3/2023)
Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu ổn định
HA: !30/70mmHg Mạch: 76 lần/phút
o
Nhịp thở: 18 lần/ phút Nhiệt độ: 37 C
Các cơ quan
- Cơ xương khớp :
+ Có vết thương được khâu ngang khoảng 10cm ở ngay đầu gối trái , dưới vết khâu
có xây xác da diện rộng 7x5cm
+ Vùng da quanh vết thương sưng đau, không tím
+ Đau lưng, đau nhức gối trái
+ Thực hiện gấp duỗi cơ không được, di chuyển khó khăn, Cảm giác vận động chi
dưới được
+ Ấn đau xung quanh vùng vết thương, không tê bì dị cảm
- Thần kinh: GCS: 15 điểm, không yếu liệt chi
- Tuần hoàn:
+ Lồng ngực cân đối,
+ Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn 4-5 đường trung đòn (T)
+ Tim đều rõ ở T1,T2,không có âm thổi bệnh lý
- Hô Hấp: Rung thanh bình thường đều 2 bên , rì rào phế nang êm dịu
- Tiêu hóa : Bụng mềm , di động đều theo nhịp thở , không có vết sẹo mổ cũ
- Thận tiết niệu sinh dục:
+ Hai bên hố thận cân đối

+ Bập bềnh thận, chạm thận(-)

- Tai mũi họng: Tai khô, mũi họng sạch
- Mắt : Đồng tử giãn đều hai bên, không ghi nhận bệnh lý
- Nội tiết, dinh dưỡng và bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
4 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân 22 tuổi nhập viện vì lý do tai nạn giao thông , qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt , chảy máu nhiều vùng đầu gối
- Đa vết thương, xây xác mặt
- Vết thương gối (T) KT 6x5cm , bờ nham nhỡ, nhiều dị vật
- Hậu phẫu ngày 2( 21/3/2023) ghi nhận:
+ Vết thương khâu khô không có dấu hiệu nhiễm trùng
+ Bệnh nhân còn đau chỗ vết mổ đau chỗ gối và vai
- Tiền sử: Sử dụng thuốc là 2 gói/ năm, sử dụng rượu bia bia nhưng không thường xuyên