lOMoARcPSD|15596118

Bệnh án gãy xương đùi , xương chày

triethoc (Đại học Vinh)

Scan to open on Studocu

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)
 lOMoARcPSD|15596118

BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
I) HÀNH CHÍNH
 Họ và tên bệnh nhân: LÊ VĂN ĐỨC
 Giới tính: Nam
 Tuổi: 17 (sinh năm:2005)
 Nghề nghiệp: tự do
 Địa chỉ: 99/14/ 26, số 4, phường 6, quận 4, tp. Hồ Chí Minh
 Người thân liên lạc: LÊ THỊ DIỄM HƯƠNG Số điện thoại: 0339471273
 Ngày giờ nhập viện: 14 giờ 28 phút ngày 16/08/2022
 Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ ngày 16/08/2022
II) LÝ DO NHẬP VIỆN: đa chấn thương sau tai nạn giao thông
III) BỆNH SỬ
Người đưa bệnh nhân vào viện khai
Cách nhập viện 30 phút, BN va quẹt với xe tải không rõ cơ chế. Sau té, BN bất
tỉnh, không nhớ gì lúc xảy ra tai nạn, đau nhiều đùi, cẳng chân (T), chảy máu vùng
trán, mi mắt ( T). bệnh nhân được đưa vào phòng khám đa khoa An Bình với tình
trạng:
Bệnh nhân tỉnh, glassgow 15 điểm.
HA: `120/ 80 mm Hg, M: 80 l/p, NT: 20 l/p, SpO2: 98%
Được chẩn đoán:vết thương hở vùng trán trên mắt (T) sau TNGT, gãy xương đùi
(T)
Được xử trí: băng ép cầm máu vết thương, nẹp cố định sơ cứu xương đùi (T),. đặt
đường truyền TM ngoại biên.
BN đươc chuyển tuyến , nhập khoa cấp cứu BV Thống Nhất.
Trong suốt quá trình diễn tiến, bệnh nhân không khó thở, không tê bì, châm chích
các chi, không có cảm giác lạnh ở đầu chi, không buồn nôn/nôn, không tiểu gắt,
không tiểu buốt, không bất tỉnh thêm lần nào khác.
 Tình trạng lúc nhập viện tại cấp cứu (14h30p ngày 16/08/2022):
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15 điểm
 Dấu hiệu sinh tồn:

- Mạch: 88 lần/phút - Nhịp thở: 20 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 oC - SpO2: 97%
- Huyết áp: 120/80 mmHg

 Thể trạng:

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

- Cân nặng: 58
- Chiều cao: 163cm
 BMI: 21.8 thể trạng trung bình
 Khám tại cấp cứu:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Phổi không rales, tim đều
- Bụng mềm, vết thương trán (T), cung mày (T), biến dạng xương đùi (T), xương
cẳng chân (T), ấn đau. Xây xát da cổ, ngực, bụng.
Chẩn đoán vào viện: gãy xương đùi (T), gãy cẳng chân (T), vết thương cung mày
(T), chấn thương đầu/ TNGT
Đã xử trí: SAT 1500 UI 01 ồng (TB), Nacl 0,9% XL g/p, Khâu vết thương vùng trán
->, chuyển khoa ngoại CTCH

IV) TIỀN CĂN

 Tiền căn bản thân:
 Tiền căn nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý đái tháo dường, tăng hueyeestg áp, rối loạn
đông cầm máu
 Tiền căn ngoại khoa:
 Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
 Thói quen – dị ứng:
- Rượu bia, thuốc lá: lượng ít không rõ
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
 Tiền căn gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan

V) KHÁM LÂM SÀNG

 Ngày khám: 20 giờ 16/08/2022 (ngày thứ 01 của bệnh)
1) Khám tổng trạng:
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, GCS 15 điểm
 Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 90 lần/phút - Nhịp thở: 20 lần/phút
- Nhiệt độ: 37oC - SpO2: 98%
- Huyết áp: 130/80 mmHg - Chỉ số choáng: 0.69

 CRT < 2 giây

 Da niêm hồng
 Lông tóc móng: chưa ghi nhận bất thường
 Hạch ngoại vi: hạch cổ, hạch nách không sờ chạm
 Không phù
 Mạch quay mạch mu chân rõ đều tứ chi.

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

2) Khám cơ xương khớp

Nhìn:
Sưng nề, đâu nhiều vùng đùi (T), cẳng chân (T), không nhấc chân trái lên được
Bàn chân đổ ngoài.
Biến dạng mặt trước 1/3 giữa đùi chân trái kèm vết thương đường kính 0.5 cm rỉ máu
tại vị trí biến dạng, Vết thương hoàn toàn sạch sẽ, không bị nhiễm bẩn. Phần mềm
xung quanh không bị tổn thương nhiều, Cơ ở vị trí vết gãy xương bị dập ở mức độ ít.
1/3 giữa cẳng chân trái sưng nề biến dạng, không có vết thương.
Sờ:

Ân đau chói 1/3 giữa cẳng chân (T), 1/3 giữa đùi trái. Sờ mất liên tục điểm giữa 1/3
giữa xương chày (T).
Tam giác đùi 2 bên ấn không đau.

Đo:
- Chiều dài tương đối chân trái, phải: Chiều dài từ mấu chuyển lớn-mắt cá ngoài chân
(T): 67 cm, mấu chuyển lớn-mắt cá ngoài chân (P) 70cm
- Chiều dài tuyệt đói xương cẳng (T), (P): 33 cm (hai bên bằng nhau)
- chiều dài tương đối cẳng chân (T),(P): 37cm (2 chân 2 bên bằng nhau)
- Chiều dài tương đối xương đùi (T), (P): 40 và 44 cm ( bên trái ngắn hơn bên phải )
- Chiều dài tuyệt đối xương đùi (T), (P): 33 và 36 cm ( bên trái ngắn hơn bên phải)
Đo vòng đùi từ mấu chuyển lớn xương đùi xuống 20cm
- Vòng đùi (P): 39 cm
- Vòng đùi (T): 44 cm
Đo vòng cẳng chân từ lồi cầu ngoài xương chày xuống 15cm
- Vòng bắp chân (P): 35 cm
- vòng bắp chân (T): 39 cm
Khám tưới máu, vận động, cảm giác:
- Đầu chi hồng, ấm, mạch mu chân, mạch khoeo và mạch chày sau bắt rõ đều 2 bên
tần số 90 l/p
- Vận động cổ chân: gập duỗi, dạng khép, xoay trong xoay ngoài
- Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt.
− Cảm giác nông sâu: nhận biết được ngón chân và cảm giác lạnh của cồn.
− Không tê, giảm cảm giác chân trái
Chân (P): chưa ghi nhận bất thường.
3. Khám tim mạch
− Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
− Nhịp tim đều, tần số tim 84 lần/phút.
4. Khám hô hấp
− Lồng ngực không vết thương, không vết bầm.
− Ấn các liên sườn không đau, rung thanh đều 2 bên.
− Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
5. Khám tiêu hóa

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

− Bụng không vết bầm, không vết thương, di động đều theo nhịp thở.
− Có nhu động ruột.
− Gõ trong.
− Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.
6. Khám thận niệu
− Hố thắt lưng 2 bên không sưng nề.
− Cầu bàng quang (-).
7. Khám thần kinh:
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
8. Khám mắt: ko nhìn mờ, ko hạn chế vận nhãn, vết thương trán (T) đến chân mày
(T), da mi mắt bầm, kết mạc hồng, giác mạc trong, đồng tử 2 mm, pxas (+)
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 17 tuổi vào viện vì lý do đa chấn thương sau tai nạn giao thông, qua
khai thác bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương đùi và cẳng chân trái:
+ biến dạng trục chi.
+ Sờ mất liên tục điểm giữa 1/3 giữa xương chày (T)
+ Chiều dài tương đôi và tuyệt đối xương đùi chân trái ngắn hơn chân phải.
.Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:
Ấn đau chói 1/3 giữa xương chày (T), vết thương hở1 cm rỉ máu mặt trước đùi 1/3
giữa đùi (T)
 Hạn chế vận động
 Sưng nề
- Triệu chứng thực thể:
 Không tê bì vùng bàn chân, ngón chân, cảm giác nông sâu còn
 Vận động các ngón trong giới hạn bình thường
 Mạch mu chân, chày sau bắt được, đều 2 bên, rõ

VIII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

 Gãy hở 1/3 giữa xương đùi độ I theo GUTTILO, gãy kín 1/3 thân xương chầy trái,
vết thương trán trái đụng dập mô mềm quanh mắt trái, hiện tại chưa có biến chứng.
X) BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
 Bệnh nhân nam, 17 tuổi, nhập viện vì đa chấn thương sau TNGT. Biện luận lâm
sàng như sau:
- Nghĩ Gãy 1/3 giữa xương đùi
Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương: biến dạng trục chi, khám thấy chiều dài tương đối
và tuyệt đối xương đùi trái nhỏ hơn xương đùi phải.
- Nghĩ gãy 1/3 giữa xương chày vì:
Biến dạng trục chi, Sờ mất liên tục 1/3 giữa xương chày
.Ngoài ra bệnh nhân còn có Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:
Ấn đau chói 1/3 giữa xương chày (T), vết thương hở 1 cm rỉ máu mặt trước đùi 1/3
giữa đùi (T)

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

 Hạn chế vận động

 Sưng nề

 Nghĩ gãy hở 1/ 3 giữa xương đùi độ I theo GUTTILO vì tại vị trí này có vết
thương thông thương với ổ gãy. Vết thương hoàn toàn sạch sẽ, không bị nhiễm bẩn.
Phần mềm xung quanh không bị tổn thương nhiều. Cơ ở vị trí vết gãy xương bị dập
ở mức độ ít.
 Nghĩ gãy kín 1/ 3 giữa xương chày trái vì không có vết thương thấu đến ổ gãy

− Hiện tại BN này chưa biến chứng vì:

+ Nghĩ chưa có choáng chấn thương: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn,da niêm mạc hồng,
CRT <2S, chỉ số choáng <1
+ Chưa có biến chứng chèn ép khoang do bệnh nhân không tê bì, dị cảm cẳng chân
phải, chi ấm đều 2 bên, động mạch mu chân, chày sau, khoeo chân đều rõ 2 bên nên ít
nghĩ
+ Không nghĩ biến chứng thần kinh, mạch máu: chi ấm đều 2 bên,
- CRT < 2s, động mạch mu chân, chày sau, khoeo chân đều rõ 2 bên,
cảm giác nông sâu còn
- − Đề nghị Xquang xương đùi, cẳng chân phải (thẳng, nghiêng), xét nghiệm

XI) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

 Cận lâm sàng chẩn đoán xác định:
- Xquang xương đùi, cẳng chân phải (thẳng, nghiêng),
- Chụp cắt lớp vi tính bụng- tiểu khung
- Chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang
 Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Đông máu toàn bộ
- Nhóm máu
- HBsAg, Anti-HCV, HIV Ag/Ab
 Cận lâm sàng thường quy:
- Sinh hóa máu: đo hoạt độ AST, đo hoạt độ ALT, ion đồ

XII) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG VÀ BIỆN LUẬN

1) X – quang vai tư thế thẳng
- Đánh giá gãy xương:
 Xương gãy: xương cẳng chân (T)
 Vị trí: Đường gãy ngang
 Di lệch

Phân loại theo AO 42A3

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

 Xương gãy: xương đùi (T)

 Vị trí: Đường gãy ngang
 Di lệch chồng ngắn

Phân loại theo AO 32B2

2) Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Đông máu toàn bộ

Nhóm máu: B+

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

Công thức máu: thấy số lượng bạch cầu tăng. Trên lâm sàng bệnh nhân không triệu
chứng nhiễm trùng nên nghĩ nhiều đây là bạch cầu tăng phản ứng do stress (tình trạng
gãy xương của bệnh nhân)
- Bệnh nhân không thiếu máu, không giảm tiểu cầu

3) Sinh hóa máu , điện giải đồ

- Men gan của bệnh nhân tăng nhẹ

4) Xét nghiệm nhóm máu

Rh (+)

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

ABO B

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang; nứt tụ ít máu thành ssauxoang sàng
(T)
- Sưng mô mềm vùng gò má (T) và trán hai bên.
Các cận lâm sàng khác: chưa ghi nhận bất thường.

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Gãy hở 1/ 3 thân xương đùi độ 1 theo GUTTILO, độ theo AO, gãy kín 1/ 3 thân xương chầy trái theo AO vết thương trán trái
đụng dập mô mềm quanh mắt trái do tai nạn giao thông giờ thứ 6 chưa biến chứng,

XII. ĐIỀU TRỊ

 Cố định tạm thời bằng nẹp , chuẩn bị mổ cấp cứu, giảm đau,

Kết hợp xương chày, xương đùi bằng nẹp vít

Tập vận động sớm sau mổ
XIII. TIÊN LƯỢNG
Nếu không tuân thủ điều trị có thể gây các biến chứng sau:
Biến chứng sớm:- choáng chấn thương, tắc mạnh máu do mỡ, tổn thương mạch máu thần kinh, chèn ép khoang, nhiễm trùng, can
lệch, không liền xương, rối loạn dinh dưỡng.
Biến chứng muộn:- Cal lệch- không liền- Chậm liền- Khớp giả

10

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

11

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)

 lOMoARcPSD|15596118

12

Downloaded by Nghia Nguyen (nghiathai2910@gmail.com)