BỆNH ÁN

NGOẠI KHOA
A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THANH HẢI

2. Sinh năm: 1948
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Người già
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ: Xã Thuận An, huyện Đăk mil, tỉnh Đăk Nông
7. Địa chỉ báo tin: Nguyễn Thanh Việt
8. Ngày giờ vào viện: 16 giờ 40 phút ngày 6 tháng 9 năm 2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 11 giờ ngày 7 tháng 9 năm 2023
10. Phòng: Bỏng nam, tầng 2, khoa CTCH nhà C.
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
1,Lý do vào viện: Sưng đau biến dạng cánh tay (T)
2,Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh nhân trượt té vào trưa 6/9/2023
trong tư thế ngã ngửa về phía sau, khiến cho cánh tay (T) đập xuống
nền nhà. Sau đó, bệnh nhân không thể tự đứng dậy được, cùng với cảm
giác đau nhói vùng cánh tay (T), đau liên tục với cường độ lớn, hơi lan
lên vai và xuống cẳng tay, không có biểu hiện giảm đau kèm theo biểu
hiện mệt mỏi, thở dốc. Ngoài ra còn ghi nhận vết thương chảy máu
#1cm đầu dưới cánh tay, không tổn thương ở vị trí khác. Vì tình hình
nghiêm trọng nên người nhà đưa bệnh nhân vào TTYT huyện Đăk Mil.
Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán gãy hở độ I liên lồi cầu xương cánh
tay (T), được xử lí nẹp cố định và sử dụng thuốc giảm đau: morphin
10mg x 1 phần 2 ống. Sau đó được chuyển tuyến lên bệnh viện đa khoa
vùng Tây Nguyên để thăm khám và điều trị.
Bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong tình trạng ( lúc16h40 ngày 6/9/2023)
- Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều, ăn uống kém
- Da hồng nhạt, tiếp xúc được
- Sưng đau hạn chế vận động khuỷu tay (T)
- Vết thương khuỷu tay trái kt#1cm
Chuẩn đoán khoa phòng: Đụng dập ở khuỷu tay (T)
Xử trí khoa phòng: tiêm huyết thanh uốn ván (SAT 1500UI) , nẹp cố định
tay (T), rửa vết thương + băng vết thương + mời BS CTCH xem bệnh
Khoa CTCH xem bệnh ( lúc 16h50p ngày 6/9/2023)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhạt
- Vết thương khuỷu tay (T) #1cm, chảy máu, sưng đau
- Biến dạng khuỷu tay (T)
- Mạch quay tay (T) rõ
- Các ngón tay cử động được
CLS: XQ khuỷu tay (T) : gãy đầu dưới xương cánh tay (T)
SÂ Doppler tim: Hở van hai lá 1.5/4, hở van đm chủ 2/4, hở van 3 lá 1/4
Chuẩn đoán của khoa bệnh: gãy hỡ phức tạp đầu dưới xương cánh tay (T)/
Bệnh lý tim mạch.
Xử trí của khoa bệnh: chuyển mổ
Bệnh nhân được chuyển mổ
Chuẩn đoán trước mổ: gãy hỡ phức tạp đầu dưới xương cánh tay (T) )/ Bệnh lý tim
mạch.
Trình tự phẫu thuật: (Phẫu thuật vết thương phần mềm đơn giản)
Bệnh nhân gây tê đám rối T, nằm ngửa
Tiến hành cắt lọc sạch vết thương
Mở rộng vết thương lên trên xuống dưới 1 cm thấy cơ tam đầu cánh tay rách, mô
mềm bị dập nát nhiều
Tiến hành cắt lọc sạch vết thương, làm sạch đầu xương gãy, khâu cơ tam đầu
Khâu vết mổ
Nẹp bột
Chuẩn đoán sau mổ: gãy hỡ phức tạp đầu dưới xương cánh tay (T) )
/ Bệnh lý tim mạch.
Bệnh nhân chuyển khoa CTCH (lúc 22h30 phút ngày 06/9/2023)
Diễn tiến bệnh phòng:
Hậu phẫu ngày thứ nhất: đau nhức vết mổ khuỷu tay (T), Vết mổ dịch máu thấm băng
nhiều, mạch quay rõ, các ngón tay (T) vận động được.
Hiện tại là ngày thứ 2 của bệnh, hậu phẫu ngày thứ nhất.
3) Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Tăng huyết áp # 3năm (Đã ngưng điều trị thuốc # 1năm)
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
3.2 Gia đình: khỏe mạnh
4) Thăm khám hiện tại: 8h00 ngày 7/9/2023
4.1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được (15/15 theo thang điểm Glasgow)
- Da niêm mạc hồng
- Hạch ngoại vi không sưng
- Thể trạng gầy
DHST: Mạch: 80 l/p Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ: 37°C HA: 130/80 mmHg
4.2 Cơ quan
a. Bệnh lý ngoại khoa:
Khám tay trái: Tay (T) đang băng bó vết mổ # 4cm, vết mổ rỉ máu thấm băng
- Đau 2/3 dưới cánh tay (T)
- Sưng nề vùng mặt ngoài cánh tay (T)
- Đoạn dưới cánh tay (T) có 1 khối gồ nhỏ
- Sưng nề bàn tay (T)
- Hạn chế vận động tay (T)
- Ấn đau 2/3 dưới cánh tay (T)
Khám vận động tay trái:
- Các khớp ngón tay, cổ tay cử động được
Khám mạch máu, thần kinh tay phải:
- Mạch quay bắt rõ
- Sờ chi ấm
- Cảm giác nông sâu tốt, không dị cảm
Khám tay trái và chi dưới chưa có dấu hiệu bất
thường
b. Cơ quan khác
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều.
T1 và T2 nghe rõ.
- Hô hấp: Phổi thông khí đều 2 bên.
Phổi không nghe rale.
Rì rào phế nang rõ
- Tiêu hóa: Bụng mềm.
Không có tuần hoàn bàng hệ.
Gan lách không lớn.
Đi cầu ổn.
- Thận – tiết niệu – sinh dục: Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong.
- Thần kinh: Không đau đầu, chóng mặt
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
5) Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 75 tuổi vào viện vì lý do sưng đau biến dạng cánh
tay (T). Hiện tại là ngày thứ 2 của bệnh và ngày thứ 2 của điều trị.
Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận:
Triệu chứng chắc chắn:
- Cử động bất thường tay (T)
- Biến dạng tay (T)
Triệu chứng không chắc chắn:
- Đau 2/3 dưới cánh tay (T)
- Sưng nề vùng mặt ngoài cánh tay (T)
- Hạn chế vận động tay (T)
- Ấn đau 2/3 dưới cánh tay (T)
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy hỡ độ II liên lồi cầu xương cánh tay (T)
Xử trí khoa phòng: Phẫu thuật vết thương phần mềm đơn giản
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Gãy hỡ độ II liên lồi cầu xương cánh tay (T)
Hiện tại là ngày thứ 1 sau phẫu thuật:
Bệnh nhân còn đau vết mổ
Mạch quay tay (T) bắt rõ
Cổ tay và các ngón tay (T) hồng ấm, cảm giác và vận động nhẹ
Bệnh nhân không sốt
Vết mổ rỉ máu thấm băng
6. Cận lâm sàng:
6.1 Xquang
Chụp Xquang khớp khuỷu thẳng, nghiêng hoặc chếch: Gãy đầu dưới xương
cánh tay (T)
Chụp Xquang ngực thẳng: Xơ hóa rải rác hai phổi

6.2 Xét nghiệm huyết học ( 6/9/2023)

* Phân tích tế bào máu ngoại vi
EOS% 11.9 % Tăng
EOS 1.04 10^3/uL Tăng
PLT 135 10^3/Ul giảm nhẹ
PCT 0.08 % giảm
* Thời gian prothrombin
PTs 15.8 Tăng nhẹ
6.3 Siêu âm
Hở van 2 lá 1.5/4
Hở van động mạch chủ 2/4
Hở van 3 lá ¼

6.4 Điện tim

Nhịp xoang tần số 72 lần/phút
7. Chẩn đoán xác định:
- Chẩn đoán hậu phẫu: Hậu phẫu ngày thứ nhất, cắt lọc vết thương phần mềm đơn
giản ở bệnh nhân gãy hở độ II liên lồi cầu xương cánh tay (T) (theo Gustilo)/ chưa ghi
nhận biến chứng/ THA. Hiện bệnh tạm ổn
 8) Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân bị gãy liên cầu xương cánh tay (T) vì bệnh nhân có triệu
chứng chắc chắn của gãy xương là biến dạng, cử động bất thường 2/3
dưới vùng cánh tay (T) và triệu chứng không chắc chắn là sưng đau. Kết
hợp cận lâm sàng Xquang cho kết quả gãy đầu dưới xương cánh tay (T)
cho ta kết luận. Biết gãy hở vì ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương;
vết thương chảy máu. Bệnh nhân gãy xương độ II (Gustilo) vì 1cm <
rách da < 10 cm; tróc hẳn vạt da, cơ đụng giập nhẹ. Xương gãy với
đường gãy chéo ngắn với mảnh nhỏ.
- Biến chứng sớm: TD Tổn thương mạch máu và liệt thần kinh
- Biến chứng muộn
Hạn chế động tác làm giảm độ tinh tế của động tác
Can lệch làm mất chức năng cánh tay
Chậm liền xương tạo khớp giả
 9, Điều trị:
9.1.Hướng điều trị:
Tiếp tục dùng kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề
Chăm sóc vết mổ, thay băng hàng ngày
Dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng
Vận động sớm tránh các biến chứng teo cơ, cứng khớp
2.Điều trị cụ thể:
+ Kháng sinh
Cefopefast 2g x 1 lọ x 2 lần
TMC 9h-16h
Nelcin 0.2g x 2 lần
TB 9h-16h
+ Giảm đau
Paracetamol 0.5g x 1 viên x 2 lần
Uống 9h- 16h
+Thay băng, rửa vết thương 2 ngày/ lần
10. Tiên lượng:
- Gần: khá, vết mổ còn mới, chưa khô, chưa có hiện tượng nhiễm trùng, chưa
phát hiện biến chứng sau mổ.
- Xa: trung bình, theo dõi biến chứng sau mổ: chậm liền xương, nhiễm trùng,
can lệch…
11. Dự phòng:
Bệnh nhân đang được điều trị bảo tồn bằng bó bột nên cần lưu ý các biến
chứng:
– Biến chứng do bột chèn ép sẽ có biểu hiện sưng đau, tê, tím đầu chi cần phải
tháo bột.
– Biến chứng do lỏng bột do chi giảm sưng nề, làm mất tác dụng cần thay bột.
– Dị ứng với bột: Biểu hiện bỏng da, ngứa, viêm da…
– Biến chứng do vật lạ rơi vào trong bột biểu hiện ngứa, khó chịu.
– Biến chứng do rối loạn dinh dưỡng nguyên nhân do bất động lâu ngày thiếu
tập luyện, biểu hiện Teo cơ, cứng khớp, loãng xương, tăng kali máu, bệnh nhân
thấy đau khi vận động sau tháo bỏ bột, chức năng chi bị giảm.
– Hư bột do di chuyển, va chạm nhiều, làm mất tác dụng cần thay bột