I.

HÀNH CHÍNH
Họ tên BN: TRẦN THANH Đ. Năm sinh: 1958
Nghề nghiệp: y sĩ Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Cà Mau
Ngày giờ nhập viện: 9h30 ngày 15/12/2015
Ngày giờ làm bệnh án: 11/01/2016

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: loét ngón 4 chân T

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường 20 năm.Trong 4 năm nay bn thường xuyên
đau nhức và tê bàn chân 2 bên, bn đi rớt dép không biết, thông thường đường huyết
lúc đói > 200mg/dl
Cách nhập 4 tháng, bờ ngoài ngón chân 4 T xuất hiện loét #1mm, khô, không đau,
đỏ, cứng. BN đi khám BS tư và được chích thuốc, uống thuốc ( không rõ loại ),
điều trị trong 1,5 tháng nhưng vết loét càng lan rộng.Khi vết loét có #3mm, BN đi
khám và uống thuốc tại BV 115 trong 1 tháng 10 ngày. Sau đó vết loét lan đến
xương, đen toản bộ ngón thì NV BVND115.Sau NV 3 ngày ( 18/12/2015),Bn mổ
tháo khớp ngón 4. Sau mổ 3 ngày ( 21/12/2015) , ngón chân 3 T tím, đau nhức,khô
và tiến triển đen toàn bộ ngón.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, ho, khó thở, đau ngực, chóng mặt, đau
đầu. Tiêu phân vàng, không táo bón, không tiêu chảy.

*Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng.
Bụng mềm, âm phế bào thô, không rale.
Mạch 80 lần/phút
Nhiệt độ 37oC
Huyết áp 120/80 mmHg
Nhịp thở 18 lần/phút
IV. KẾT QUẢ CLS
1.CTM
WBC = 8.06 K/ul
NEU = 5.08 K/ul %NEU = 63%
LYM = 2.29 K/ul %LYM = 28.4%
MONO = 0.62 K/ul %MONO = 7.7%
BASO = 0.03 K/ul %BASO = 0.4%
EOS = 0.04 K/ul %EOS = 0.5%
RBC = 3.86 M/ul ↓
HGB = 11.3 g/dL↓
Hct = 32.3% ↓
MCV = 83.7 fL
MCH = 29.3 pg
MCHC = 35 g/dL
PLT = 11.1 K/ul ↑

2.Sinh hóa máu

HbA1c 12.2% ↑
Ure = 50.6mg/dL ↑
Creatinine = 0.78 mg/dL
eGFR/MDRD = 76.12 mL/min/1,73m2
AST = 18 U/L
ALT = 13 U/L
Cholesterol 233mg/dl ↑
HDL-C 45mg/dl
LDL-C 147mg/dl ↑
TG 157mg/dl ↑

3.Điện giải đồ
Na+ = 133 mmol/L ↓
K+ = 3,6 mmol/L
Cl- = 97 mmol/L

4.Tổng phân tích nước tiểu

Glucose: >=990 mg/dl (<30)
Bil (-)
Ketone (-)
SG = 1.017
Blood = Negative
pH = 5
Protein (-)
URO: 3.2
Nitrite (-)
Leu (-)

5.ĐTĐ: Nhịp xoang đều, tần số 100 l/ph

6.Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới:
_Suy van TM sâu 2 chi dưới, hiện không thấy huyết khối hệ TM
_ Hệ ĐM thành đều, không gây tắc hẹp có ý nghĩa
7.CT- scan có thuốc cản quang 2 chi dưới:_ĐM chậu chung 2 bên: Lắn
đọng huyết khối thành, không hẹp đáng kể_ĐM chậu trong 2 bên: Lắn
đọng huyết khối thành, không hẹp đáng kể_ĐM chậu ngoài 2 bên: Lắn
đọng huyết khối thành, không hẹp đáng kể_ ĐM đùi sâu 2 bên: Lắn
đọng huyết khối thành, không hẹp đáng kể_ĐM đùi nông 2 bên: Lắn
đọng huyết khối thành, không hẹp đáng kể_ĐM chày
rước, mu chân 2 bên được tưới máu rất kém_ĐM
ác 2 bên: không thấy bắt thuốc cản quang._ĐM chày sau trái: được

8.Xquang 2 bàn chân: chưa phát hiện hình ảnh tổn thương xương khớp rõ rệt trên
phim

9. Siêu âm bụng: Hiện chưa phát hiện bất thường.

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:
_ Chẩn đoán trước phẫu thuật: Nhiễm trùng bàn chân T/ ĐTĐ type 2-XVDM
_Phương pháp PT: Cắt lọc mô NT, tháo khớp ngón 4 chân T
_Chẩn đoán sau PT: Nhiễm trùng bàn chân T/ ĐTĐ type 2-XVDM
_ BN nằm ngửa, tê tại chổ,
_ rạch da vùng bàn ngón 4,5 cắt lọc thấy mô nhiễm trùng lan rộng hoại tử ngón 4
_ Tiến hành tháo khớp ngón 4, khâu da thưa
_ Băng cầm máu vết mổ.
V. TIỀN CĂN:
1) Bản thân:
Nội khoa: Đái tháo đường type 2 20 năm. Sử dụng thuốc tiêm 4 năm.
Tăng huyết áp
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí.
Dị ứng: chưa ghi nhận
Thói quen: không thuốc lá, rượu bia.
2) Gia đình : Mẹ: đái tháo đường type 2.
VI. Khám ( ngày 11/1/2016) hậu phẫu ngày thứ 23
1/ Tổng trạng:
_Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhợt, không phù.
_Hạch ngoại vi không sờ chạm.
_Cân nặng 50 kg
Chiều cao 1m55
Thể trạng trung bình. (BMI = 20,8)
_Sinh hiệu: +Mạch: 108 l/ph +Thở: 20l/ph +HA: 120/70 mmHg +Nhiệt độ: 37oC
2/ Đầu mặt cổ: chưa ghi nhận bất thường
3/ Ngực:
_ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo, không co kéo cơ hô hấp
phụ.
_ Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
• Phổi :
_Rung thanh đều hai phế trường
_Gõ trong 2 phế trường
_Rì rào phế nang đều, rõ, không rale.
• Tim :
_Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái, dấu Harzer (-)
_Không rung miu, không ổ đập bất thường
_ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, không T3 T4, không âm thổi.
4/ Bụng:
_Bụng cân đối, không u, không sẹo mổ cũ, không THBH
_Nhu động ruột: 8l/ph, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng.
_Gõ trong. Chiều cao gan 9cm đường trung đòn P
_Bụng mềm
_Không có điểm đau
_Nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận (-)
6/ Tứ chi- Cột sống:
_bàn chân lạnh,da khô,sạm da nhiều từ ½ dưới của cẳng chân 2 bên,không có
những nốt chai,không có lông chân
_Móng sọc mất bóng
_vết mổ tháo khớp bàn ngón 4 chân T sâu #1cm,đáy vết thương không lành
tốt,không lộ gân xương,có nhiều giả mạc và mủ xanh,chưa lên mô hạt,không có
mùi hôi,không sưng nóng đỏ
_Ngón 3 hoại tử đen toàn bộ mất cảm giác và vận động
_Bắt mạch cánh tay,quay đều rõ 2 bên
_mạch bẹn đều rõ 2 bên
_mạch khoeo, mu chân, chày sau 2 bên: khó bắt
7/ Thần kinh:
_Không cứng cổ, méo miệng, sụp mí

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 58 tuổi, nhập viện vì vết loét ngón 4 bàn chân T
Tiền căn: đái tháo đường type 2 20 năm,tăng huyết áp
TCCN:
_Tê,dị cảm như châm chích và đau nhức bàn chân 2 bên
_Đi rớt dép không biết
_ngón 3 bàn chân T khô đen,không đau

TCTT:
_Ngón 4 bàn chân T khô cứng,đen,ấn không đau
_Móng sọc mất bóng
_vết mổ tháo khớp bàn ngón 4 chân T sâu #1cm,đáy vết thương không lành
tốt,không lộ gân xương,có nhiều giả mạc và mủ xanh,chưa lên mô hạt,không có
mùi hôi,không sưng nóng đỏ
_Sạm da nhiều từ ½ cẳng chân dưới 2 bên
_mạch bẹn đều rõ 2 bên
_mạch khoeo, mu chân, chày sau 2 bên: khó bắt
_bàn chân lạnh,da khô,sạm da nhiều từ ½ dưới của cẳng chân 2 bên, không có
những nốt chai,không có lông chân
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
BN nữ, 58 tuổi, qua thăm khám và hỏi bệnh sử, bệnh nhân có các vấn đề:
_Đái tháo đường type 2 20 năm, kiểm soát đường huyết kém
_HC thiếu máu nuôi chi: bàn chân lạnh,da khô,sạm da nhiều từ ½ dưới của cẳng
chân 2 bên,không có những nốt chai,không có lông.
_ Can thiệp đoạn ngón 4 bàn chân T,Vết mổ không lành tốt.
_Tắc mạch ngoại vi tiếp diễn.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Hoại tử ngón 3,4 bàn chân T do tắc mạch mạn /
Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp.