CA LÂM SÀNG BỆNH

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Bài 4
Nhóm 1
Tổ 7
D5BK3
 I TÓM TẮT BỆNH ÁN

II PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

III PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ

IV THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

 I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. Thông tin bệnh nhân

Họ và tên: Nguyễn Thị Kim T. Tuổi: 29

Giới: Nữ

Địa chỉ: Tiền Giang

Nghề nghiệp: Công nhân may

Ngày Nhập Viện: 30/3/2015

Ngày làm bệnh án: 30/3/2015

Khoa Ngoại lồng ngực mạch máu Phòng 119

Lí do nhập viện: sưng chân (T)

2. Thông tin chủ quan
2.1. BỆNH SỬ
Cách NV 7 ngày, BN đột ngột đau chân (T) liên tục, không lan, không tư thế giảm đau, đi lại
khó khăn, kèm cảm giác tê dị cảm, không sốt, tiêu tiểu bình thường. BN thấy sưng phù chân (T)
dần từ đùi xuống bàn chân → nhập viện 115
2.2. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
Nội, ngoại khoa:
• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, tiền căn chấn thương.
• Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, đái tháo đường.
• Đang sử dụng thuốc ngừa thai dạng viên phối hợp, không dùng thuốc gì khác kéo dài.
Thói quen:
• Không hút thuốc, không uống rượu
3. Bằng chứng khách quan
3.1. KHÁM LÂM SÀNG

Tỉnh, tiếp xúc tốt Lồng ngực cân đối, di Bụng cân đối, di động
Mạch: 84 lần/phút động theo nhịp thở, theo nhịp thở, không sẹo
Huyết áp: 110/70 mmHg không sẹo mổ cũ, không mổ cũ, không tuần hoàn
Nhiệt độ: 37 ºC dấu sao mạch bàng hệ
Nhịp thở: 20 lần/phút Phổi: rì rào phế nang êm Nhu động ruột 4 lần/
Da niêm hồng. Không dịu 2 phế trường, gõ phút, âm sắc bình thường
dấu xuất huyết.
trong 2 bên, rung thanh
Không vẻ mặt nhiễm Không gõ đục vùng thấp
đều 2 bên.
trùng, không môi khô, Bụng mềm, gan lách
lưỡi dơ Tim đều, T1 T2 rõ,
không sờ chạm
Tổng trạng trung bình không âm thồi, nhịp tim
Chạm thận (-), bập bềnh
Không phù, hạch ngoại 84 lần/phút.
thận (-)
vi không sờ chạm
 4. Khám tứ chi

• Chi trên: chi ấm, da không khô, móng không tróc, mạch quay đều rõ hai bên, không
giới hạn vận động, không mất cảm giác nông và sâu
• Chi dưới:
+ Chân (T): kích thước lớn hơn chân (P), phù toàn bộ từ bẹn tới bàn chân, TM nông
nổi rõ, nhiều petechie dưới da. Chân (T) ấm hơn chân (P), mạch mu chân rõ, phù
mềm, ấn lõm, đau nhẹ khi ấn. không mất cảm giác nông và sâu. Giới hạn vận động
do đau. Hạch vùng không sờ chạm
+ Chân (P): kích thước bình thường, không teo cơ, không dãn TM nông, không
petechie, chi ấm, mạch rõ, không phù, không đau, không mất cảm giác nông và sâu.
Hạch vùng không sờ chạm
3.2. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
1. Công thức máu:
Tên KQ GTBT Tên KQ GTBT Tên KQ GTBT
WBC 6,075 K/uL 4-10 K/uL Hb 12,7 g/dl 13-15 g/dl MCH 30,5 PG 26-32 PG
Neu% 50,2 % 37-75% Hct 38 % 35,5-50 % MCHC 35.0 G/DL 31-36 G/DL
RBC 4.41 M/UL 3,8-5,4 M/UL MCV 87,3 Fl 80-97 Fl PLT 218 K/UL 140-400 K/UL

2. Đông máu: trong giới hạn bình thường

Tên Ý nghĩa KQ GTBT
Theo dõi ở các bệnh nhân dùng thuốc
INR 0,91 0,8-1,2
chống đông kháng Vitamin K.
PT Thời gian prothrombin 12,6 s 10-14 s
Tỷ lệ hoạt tính của phức hệ trong huyết
PT % 114 70-140 %
tương cần thử so với mẫu chuẩn
3. Doppler mạch máu :
aPTT Thời gian đông máu từng phần 23,1 s 30-35 s
• Huyết khối tắc hoàn toàn Tỷ lệ giữa APTT của mẫu xét nghiệm so
aPTT r 0,72 0,85-1,25
TM chậu ngoài và TM đùi (T). với APTT mẫu chuẩn
 4. Đánh giá tình trạng bệnh nhân
4.1. ĐẶT VẤN ĐỀ
•BN nữ, 29 tuổi nhập viện vì sưng chân (T)
•Qua hỏi bệnh và thăm khám, rút ra vấn đề sau:
̵ Tắc TM sâu chân (T)
̵ Phù từ bẹn (T) tới bàn chân (T)
̵ Đang dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp.
4.2. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Huyết khối TM sâu (T) nghi ở TM đùi
 Biện luận:
• Nghĩ BN tắc TM sâu chân (T) do chân (T) có các triệu chứng sưng, nóng, có petechie dưới da, dãn
TM nông do giảm lưu thông ở TM sâu, mạch mu chân (T) rõ.
• Nghĩ tắc ở TM đùi do BN phù từ bẹn trở xuống.
• Không sờ chạm hạch vùng nên ít nghĩ nguyên nhân do viêm nhiễm.
• BN đang dùng thuốc ngừa thai dạng viên phối hợp nên nghĩ nhiều huyết khối do thuốc ngừa thai
4.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Huyết khối TM sâu (T) ở TM chậu ngoài

5. Hướng điều trị

 Điều trị kháng đông Heparin, kháng vitamin K Sintrom, giảm đau với
Digesic meyer (Paracetamol), giảm tiết acid dạ dày khi dùng Paracetamol.

 Theo dõi chức năng đông máu mỗi 2 ngày.

 Uống nhiều nước, kê cao chân.

 Tư vấn sử dụng biện pháp tránh thai khác.

II. PHÂN TÍCH BỆNH ÁN
Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng:
• Chân trái kích thước lớn hơn chân phải
phù toàn bộ từ bẹn đến bàn chân
• TM nông nổi rõ, nhiều petechie dưới da.

• Chân (T) ấm hơn chân (P), mạch mu chân

rõ, phù mềm, ấn lõm, đau nhẹ khi ấn.
→ Theo thang điểm Wells thì bệnh nhân
đang có 4 điểm
→ Bệnh nhân có xác suất cao bị HKTMSCD
Sơ đồ 1. Lược đồ chẩn đoán xác định huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
Bệnh nhân có xác suất cao bị HKTMSCD.

Bệnh nhân siêu âm Doppler mạch máu thấy huyết

khối tắc hoàn toàn TM chậu ngoài và TM đùi trái. → Bệnh nhân bị HKTMSCD

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thúc đẩy là đang sử → Bác sĩ chẩn đoán đúng
dụng thuốc tránh thai phối hợp có chứa estrogen.
III. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ
 Theo bảng 12 bệnh nhân bị HKTMSCD cấp đoạn gần
→ Khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông
đường tiêm phối hợp với kháng vitamin K
→ Bác sĩ kê kháng đông Heparin, kháng vitamin K
Sintrom là hợp lí
 Bệnh nhân có triệu chứng đau chân trái liên tục,
không lan, không tư thế giảm đau, đi lại khó khăn,
kèm cảm giác tê dị cảm
→ Bác sĩ kê thêm thuốc giảm đau Digesic meyer
(Paracetamol) là hợp lí
Do paracetamol có tác dụng phụ là gây viêm loét dạ dày
tá tràng nên sử dụng thêm thuốc giảm tiết acid là hợp lí
 Nhận xét thêm về đơn thuốc của bác sĩ:

̵ Bác sĩ còn chưa đưa ra loại heparin cần dùng, liều dùng, cách dùng của các
loại thuốc và chưa biết thuốc giảm tiết acid là gì

̵ Bác sĩ chưa đưa ra thời gian sử dụng các thuốc và chưa đưa ra rõ các giai
đoạn sử dụng thuốc (gđ cấp, gđ duy trì)
[EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/product/2058]
 Xác định đơn thuốc đầy đủ
1. Giai đoạn cấp (0-10 ngày)
Theo Bảng 13 bệnh nhân có thể dùng thuốc Heparin TLPT thấp
̵ Enoxaparin 1 mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) TDD bụng (Liều và hiệu
chỉnh liều theo aPTT – bảng 14)
̵ Sintrom 1 – 2 mg/ngày (chỉnh liều theo INR)
̵ Digesic meyer - Paracetamol 500 mg/lần x 4 lần/ngày (dùng tối đa 7 ngày)
̵ Omeprazol 20 mg
2. Giai đoạn duy trì (10 ngày đến 3 tháng)
̵ Sintrom Xét nghiệm INR, với INR mục tiêu bằng 2 – 3. Xét nghiệm INR định kỳ
4 tuần/lần, hoặc sau mỗi lần điều chỉnh thuốc (IB)
3.1. Phân tích đơn thuốc
1. Omeprazol
Chất ức chế bơm proton làm giảm lượng axit tạo ra trong dạ dày.[drugs.com]
Chỉ định: Điều trị các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và các
bệnh chứng khác do dư thừa axit trong dạ dày. Thúc đẩy việc chữa lành bệnh viêm thực quản
ăn mòn (Tổn thương thực quản của bạn do axit dạ dày gây ra).[drugs.com]
Liều dùng: 20mg uống hàng ngày
Cách dùng: Uống lúc đói (trước ăn 1 giờ). Nuốt viên thuốc nguyên vẹn không được nhai,
nghiền.
ADR: Nhức đầu, buồn ngủ, chóng mặt, ỉa chảy, buồn nôn, đau bụng, táo bón, trướng bụng.
Cách xử trí: phải ngừng thuốc khi có có biểu hiện tác dụng không mong muốn nặng.
[duocthuquocgia 2018]
 2. Paracetamol

Paracetamol (Acetaminophen) là thuốc giảm đau và hạ sốt.[drugs.com]

Chỉ định: Nhức đầu , đau nhức cơ, viêm khớp, đau lưng, đau răng, cảm lạnh và sốt .
Thuốc giảm đau trong bệnh viêm khớp nhẹ nhưng không có tác dụng đối với tình trạng
viêm và sưng cơ bản của khớp. [drugs.com]

Liều dùng: 0,5-1g/lần, 4-6 giờ một lần.

Cách dùng: dùng theo đường uống

ADR: Ít gặp: ban, buồn nôn, nôn, loạn tạo máu, thiếu máu, bệnh thận, độc tính thận khi
lạm dụng nhiều ngày.

Cách xử trí: nếu ADR nghiêm trọng, phải ngừng dùng paracetamol điều trị.

[duocthuquocgia 2018]
 3. Enoxaparin
Là một chất chống đông máu giúp ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông.
Chỉ định: Điều trị hoặc ngăn ngừa một loại cục máu đông được gọi là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), có
thể dẫn đến cục máu đông trong phổi (thuyên tắc phổi). Ngăn ngừa các biến chứng mạch máu ở những người
bị một số loại đau thắt ngực (đau ngực) hoặc đau tim.[drugs.com]
Liều dùng: 1 mg/kg (100đvqt/kg), cứ 12 giờ một lần, ngày 1 lần, trong ít nhất 5 ngày cho tới khi dùng thuốc
chống đông uống.
Cách dùng: Tiêm dưới da, không tiêm bắp, không đẩy không khí trong bình tiêm ra ngoài (tránh mất thuốc).
Tiêm ở tư thế người bệnh nằm, vào vùng trước-bên và sau-bên trái và phải thành bụng. Tiêm thẳng góc
(không tiêm ngang) vào nếp gấp da, ngập chiều dài của kim trong suốt khi bơm thuốc. Mỗi lần tiêm phải đổi
vị trí.
ADR: Chảy máu nặng; TKTW sốt, đau, lẫn; ban đỏ, thâm tím, nôn, tiêu chảy, tăng ALT, tăng AST, máu tụ tại
chỗ tiêm, phản ứng tại chỗ, huyết niệu
Cách xử trí: Nếu thấy giảm tiểu cầu ở bất cứ mức độ nào, cần phải tiếp tục theo dõi tiểu cầu. Nếu thấy giảm
tiểu cầu < 100000/mm3, phải dừng thuốc ngay. Nếu chảy máu nặng, có thể dùng protamin sulfat.
 4. Acenocoumarol – sintrom
Là thuốc uống chống đông máu. Thuốc kháng vitamin K
Chỉ định: Điều trị và phòng ngừa các bệnh huyết khối tắc mạch.
Bệnh tim gây tắc mạch: dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ, bệnh van hai
lá, van nhân tạo.
Nhồi máu cơ tim: dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch trong nhồi máu cơ tim biến
chứng như huyết khối trên thành tim, rối loạn chức năng, loạn động thất trái gây tắc mạch khi
điều trị tiếp thay cho heparin.
[medicines.org.uk] [duocthuquocgia 2018]
Liều dùng: liều duy trì 1-8 mg/ngày
Cách dùng: thường được uống một lần vào cùng một thời điểm mỗi ngày
ADR: Các biểu hiện chảy máu, có thể xảy ra trên khắp cơ thể: hệ TKTW, các chi,…Đôi khi
xảy ra ỉa chảy (có thể kèm theo phân nhiễm mỡ), đau khớp riêng lẻ.
3.2. Tương tác thuốc: [Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định thuốc (2015)]

Omeprazol - Acenocoumarol

Mức độ 2 (tương tác cần thận trọng)

Omeprazol ức chế một số cytochrom P450 có thể làm chậm chuyển hóa thuốc uống
chống đông máu kháng vitamin K, gây tăng nồng độ trong huyết thanh và trong trường
hợp này, dễ có nguy cơ chảy máu do quá liều.

Xử trí: Theo dõi tỷ lệ prothrombin hoặc tỷ lệ chuẩn quốc tế (INR) và điều chỉnh lúc bắt
đầu, khi đang và sau khi điều trị bằng omeprazol hoặc thay đổi thuốc ức chế bơm proton.
 Paracetamol - rượu
Mức độ 2 (tương tác cần thận trọng)
Tăng tạo các chất chuyển hóa độc với gan của paracetamol vì cảm ứng enzym
cytochrom P450 do rượu, nếu người bệnh nghiện rượu.
Xử trí: tránh kéo dài điều trị bằng paracetamol cho người bệnh nghiện rượu. Giảm các
liều thuốc giảm đau và nếu cần dùng một loại thuốc giảm đau khác.
Paracetamol - Acenocoumarol
Mức độ 2 (tương tác cần thận trọng)
Paracetamol có thể làm tăng tác dụng chống huyết khối của thuốc uống chống đông
máu, phụ thuộc vào liều dùng. Nếu liều thấp thì không có ảnh hưởng về lâm sàng.
Tương tác xảy ra chậm.
Xử trí: hạn chế dùng paracetamol và giám sát các thông số đông máu nhiều lần hơn.
Điều chỉnh liều thuốc uống chống đông máu khi cần.
 Enoxaparin - Acenocoumarol

Mức độ 2 (tương tác cần thận trọng)

Phối hợp hai thuốc có tính chất chống đông máu dẫn đến gia tăng nguy co chảy máu.

Xử trí: nên chuyển tiếp heparin bằng một thuốc chống đông máu.

Acenocoumarol - đồ ăn - rượu

Cần theo dõi: mức độ 2 (chú ý khi chỉ định)

Uống một lượng lớn rượu suông, sẽ làm giảm chuyển hóa ở gan các thuốc kháng
vitamin K, gây nguy cơ quá liều. Một số rau giàu vitamin K (cải bắp, dưa) có thể làm
giảm tác dụng các thuốc kháng vitamin K.
→ Tất cả tương tác xảy ra ở mức vừa phải và có sự giám sát của bác sĩ nên sự kết
hợp trong đơn thuốc vẫn hợp lí và đưa vào sử dụng
 4. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Uống nhiều nước, kê  Xét nghiệm INR định

cao chân. Cho BN uống thuốc
kỳ 4 tuần/lần hoặc sau
Tư vấn sử dụng các theo chỉ định mỗi lần điều chỉnh
biện pháp tránh thai. Tiến triển bệnh
Làm các xét nghiệm
Tránh nằm yên trên Theo dõi tương tác
giường trong thời gian cơ bản.
thuốc có thể xảy ra
dài, tăng vận động
Chế độ ăn uống lành
mạnh, hạn chế chất
béo.