BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: THẠCH THỊ HUỆ Tuổi: 72
Giới tính: nữ
Địa chỉ: Phường Châu Văn Liêm, quận Ô Môn, thành phố Cần Thơ.
Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
Ngày vào viện: 8h58p ngày 19/01/2022.
II.CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau bụng.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, sau ăn sáng BN đột ngột đau quặn vùng hạ sườn P, cơn đau kéo
dài 15p, đau âm ỉ, không lan, không có tư thế làm tăng hay giảm đau, trong lúc đau có nôn 2-3
lần, nôn ra dịch vàng lượng ít, sau nôn không giảm đau, kèm theo cảm giác ớn lạnh. Cùng ngày
nhập viện, BN đau với tính chất như trên nhưng dữ dội hơn, kéo dài hơn, hết nôn nhưng còn
cảm giác ớn lạnh nên người nhà đưa đến nhập viện tại bệnh viện ĐHYD CT.
3. Tiền sử:
 Bản thân:
 Nội khoa:
 Viêm dạ dày: hơn 1 tháng, chẩn đoán và điều trị ở BVĐK Tâm Đức.
 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
 Sản phụ khoa:
 PARA: 4004.
 Mãn kinh: lúc 53 tuổi.

+ Thói quen: Ăn 3 bữa/ngày, đầy đủ rau, thịt, cá, ít ăn dầu mỡ; tập thể dục 30p/ngày.

 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

 Dịch tễ: Chưa ghi nhận dịch tễ liên quan.
4. Tình trạng lúc nhập viện:
 BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
 Da niêm hồng nhạt.
 Tim đều, phổi trong.
  Ấn đau hạ sườn P.
 DHST:
 Mạch 90 l/p.
 Nhiệt độ 37 độ C.
 Huyết áp 120/60 mmHg.
 Nhịp thở 20 l/p.
 Xử trí cấp cứu:
 Lấy DHST.
 Siêu âm ổ bụng.
 X quang ngực thẳng.
 Công thức máu toàn phần.
 Chẩn đoán lâm sàng: Viêm túi mật cấp do sỏi.
 Kết quả CLS: Kết quả ngày 19/01/2022:
 Siêu âm ổ bụng: Kết luận: Hình ảnh gợi ý viêm túi mật hoại tử, sỏi kẹt túi mật.
 X quang ngực thẳng: Không ghi nhận bất thường.
 Công thức máu toàn phần:
WBC: 13.9 x 109/L.
NEU: 81.8 %.
BAS: 0.31%.
EOS: 0.11%.
LYM: 10.6%.
MONO: 7.16%.
RBC: 4.41 x 1012/L.
HGB: 12.8 g/dL.
HCT: 38.9%.
MCV: 88.4 fL.
MCH: 29.1 pg.
MCHC: 32.9 g/dL.
RDW: 12.5%.
PLT: 171 x 109/L.
 Chẩn đoán xác định: Viêm túi mật cấp do sỏi.
 Chỉ định: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
 Chuẩn bị trước mổ:
 Paracetamol 1g 1 chai x 3 (TTM) C g/p
 Metronidazole 500mg 1 chai x 3 (TTM) C g/p
 Zidimbiotic 1g 1 lọ x 3 (TMC) C g/p
 Tường trình phẫu thuật:
 Gây mê NKQ, BN nằm ngửa.
 Vào bụng 3 trocar, thám sát: túi mật căng to, thành dày, dính vào mạc nối lớn và các
cấu trúc lân cận, ống mật chủ không giãn.
 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
 Phẫu tích tam giác Carlot.
 Bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật.
 Kẹp ống túi mật và động mạch túi mật bằng Hemolock.
 Cắt ống túi mật và động mạch túi mật.
 Cắt túi mật khỏi giường túi mật.
 Cầm máu giường túi mật.
 Rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới gan.
 Đếm gạc đủ.
 Lấy túi mật ra ngoài gửi giải phẫu bệnh.
 Đóng trocar.
 Thuốc sau mổ:
 Ringer Fundin 500mL 1 chai (TTM) XL g/p.
 Paracetamol 1g 1 chai x 3 (TTM) C g/p /8h.
 Metronidazole 500mg 1 chai x 3 (TTM) C g/p /8h.
 Zidimbiotic 1g 1 lọ x 3 (TMC) C g/p /8h.
 Prijotac 50mg 01 A x 2 (TB) /8-16h.
 Hậu phẫu ngày 1:
 BN tỉnh táo.
 Ấn đau vết mổ.
 Trung tiện được.
  Chưa đại tiện.
 ODL: 30 mL dịch hồng nhạt.
 Tình trạng hiện tại:
 BN tỉnh táo.
 Than đau vết mổ.
 Ăn uống được.
 Hết ớn lạnh.
 Hết nôn.
5. Khám lâm sàng: Hậu phẫu ngày 2, khám lúc 17h ngày 20/01/2022.
 Tình trạng toàn thân:
 BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
 Da niêm hồng nhạt.
 DHST:
 Mạch: 90 l/p.
 Nhiệt độ: 370C.
 Huyết áp: 110/60 mmHg.
 Nhịp thở: 19 l/p.
 Chiều cao: 1m60; cân nặng: 42kg; BMI: 16.4 (thể trạng gầy).
 Khám cơ quan:
 Khám bụng:
 Bụng thon đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không u cục, không ổ đập bất
thường, không THBH.
 Nhu động ruột: 7 l/2p.
 Gõ vang vùng thượng vị, gan lách trong giới hạn bình thường.
 Bụng mềm, ấn đau vết mổ, gan lách không to.
 Khám tim mạch:
 Lồng ngực cân đối, không nhìn thấy ổ đập bất thường.
 Diện đập mỏm tim #2cm ở liên sườn IV đường trung đòn T.
 T1, T2 đều rõ, không có âm thổi.
 Khám phổi:
  Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hâp phụ.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Gõ trong đều 2 bên.
 Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không có rales.
 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
 Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 72 tuổi, vào viện vì đau bụng, hậu phẫu ngày 2, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:

 BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

 Còn đau vết mổ.
 ODL: có #30 mL dịch hồng nhạt.
 Trung tiện được.
 Chưa đại tiện.
 DHST:
 Mạch: 90 l/p.
 Nhiệt độ: 370C.
 Huyết áp: 110/60 mmHg.
 Nhịp thở: 19 l/p.
 Tiền sử: Viêm dạ dày #1 tháng.
6. Kết luận: Hậu phẫu ngày 2 sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, hiện tại BN ổn.
7. Hướng xử trí tiếp theo:
 Theo dõi DHST.
 Theo dõi các biến chứng: chảy máu, rò dịch mật, tổn thương đường mật, tổn thương
ruột, nhiễm trùng trong xoang bụng.
 Giảm đau.
 Siêu âm lại sau 24h.
 Điều trị cụ thể:
 Paracetamol 1g x 3 (TTM) C g/p /8h.
8. Tiên lượng và dự phòng:
 Tiên lượng:
 Tiên lượng gần:
 Sót sỏi.
 Chảy máu đường mật.
 Nhiễm trùng.
 Tiên lượng xa:
 Dính ruột.
 Đau sau cắt túi mật.
 Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi.
 Dự phòng:
 Bệnh nhân có thể trạng gầy, sau cuộc mổ cần đánh giá lại thể trạng bệnh nhân, nhằm
đưa ra chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân.
 Siêu âm lại sau 24h xem xét tình trạng đường mật hiện tại, đồng thời việc cho thêm
xét nghiệm công thức máu nhằm đánh giá tình trạng thoái lui của nhiễm trùng do
viêm túi mật.
 Khi CLS cho thấy nhiễm khuẩn đã được kiểm soát, dùng kháng sinh dự phòng thêm
4-7 ngày.
 Tập đi sớm khi hết đau để tránh dính ruột, tránh nâng vật nặng trong vài tuần sau mổ
 Theo dõi trong vòng 2 đến 4 tuần sau cuộc mổ, nội trú lẫn ngoại trú nhằm đánh giá
mức độ cải thiện về lâm sàng, hoạt động sinh hoạt thường ngày.
 Nhận xét
 Về phần bệnh nhân
+ Bệnh nhân mặc dù có theo dõi sức khỏe thường xuyên, nhưng lại chủ quan trước
triệu chứng đau bụng âm ỉ, để tình trạng kéo dài 2 ngày tạo điều kiện cho bệnh diễn tiến
nặng hơn.
+ Nhờ có lối sống lành mạnh nên sau mổ bệnh nhân tiến triển tốt
 Về phần bác sĩ:
+ Định hướng chẩn đoán tốt và thái độ xử trí hợp lý đã giúp cho bệnh nhân tránh
được biến chứng nặng hơn của viêm túi mật
+ Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ấn đau hạ sườn P, đồng thời xuất hiện thêm
hình ảnh viêm túi mật hoại tử trên siêu âm, theo TG2018 thì viêm túi mật được phân loại
theo độ II, về điều trị việc dẫn lưu túi mật là cần thiết, nhưng trong trường hợp này, bệnh
nhân có thể trạng tốt, chịu đựng được phẫu thuật, ưu tiên xử trí cắt túi mật nội soi cấp cứu
trong trường hợp này hoàn toàn hợp lý, đặc biệt khi triệu chứng kéo dài chưa >72h, điều
này giúp cho kết cục của cuộc mổ khả quan hơn.