Họ và tên: TRẦN TRƯƠNG KIM ANH Lời phê của thầy

MSSV: 10530100363
Lớp YDK36
Nhóm: Ngoại Bệnh Lý 1

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: TRẦN THỊ HỌC Tuổi: 72 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh
2. Nghề nghiệp: Nội trợ
3. Địa chỉ: Tân An, Ninh Kiều, Cần Thơ
4. Ngày nhập viện: lúc 8h ngày 5 tháng 11 năm 2013
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: TIÊU MÁU
2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 45 ngày, bệnh nhân tiêu lỏng, 4 lần/ ngày, phân nhiều nước,
lợn cợn đen, đi khám ở trung tâm chẩn đoán y khoa dược chẩn đoán là rối loạn
tiêu hóa, cho thuốc uống nhưng không khỏi.

Cách nhập viện 15 ngày bệnh nhân vẫn tiêu lỏng 4 lần/ngày, nhiều chất nhày
màu lờ đờ như máu cá, có trong và sau khi đi tiêu, phân nhỏ dẹt, lượng ít, kèm
theo đau bụng và mót rặn, sau khi đi tiêu thì hết, đi khám được chẩn đoán là trĩ
nội.

Cách nhập viện 3 ngày, tình trạng không giảm, bệnh nhân đang ngồi nghỉ thì
có dịch nhày có máu dính ra quần nên nhập viện đa khoa Cần Thơ.

3. Tiền sử
- Tiền sử bản thân: Cao huyết áp 6 năm
- Chế độ ăn ít chất xơ, ít rau.
- Lúc phát bệnh cho đến nay sụt 2 kg
4. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Thăm trực tràng có khối u cách rìa hậu môn 8cm, dạng sùi
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/phút Huyết áp: 130/80mmHg
 Nhịp thở:20 lần/phút Nhiệt độ: 370C
5. Diễn tiến bệnh phòng:
Từ ngày 5/11 – 15/11: còn đau bụng khi đi tiêu, phân nhỏ dẹt, lượng ít,
nhiều chất nhầy lẫn máu.
6. Kết quả cận lâm sàng:

Số lượng hồng cầu 4.03 x 1012/l Đoạn trung tính 59%

Huyết sắc tố 125g/l Đoạn ưa acid 5.28%
Hematocrit 0.43l/l Đoạn ưa baz 0.79%
MCV 105fl Mono 8.02%
MCH 32pg Lympho 27%
MCHC 304g/l PTS 12s
Số lượng tiểu cầu 313x 109/l APTT 31s
Số lượng bạch cầu 7.71 x 109/l Nhóm máu O, Rh+

a. Xét nghiệm hóa sinh máu

Urê 4.2mmol/l GOT 18 U/l – 370C

Glucose 5.5mmol/l GPT 14 U/l – 370C
Creatinin 88 μmol/l K+ 3.3 mmol/l
Na+ 140 mmol/l Cl- 100 mmol/l
Protein TP 77g/l Albumin 41 g/l
b. X –
quang tim phổi thẳng: Bóng tim to bè

c. CT bụng có cản quang (16 lát):

 d. Nội soi trực tràng và sinh thiết:
Trĩ nội 1 búi
Một polyp trên cuống hậu môn
Một khối u sùi trực tràng cách rìa hậu môn 10cm chèn gần hết lòng trực
tràng

e. Siêu âm bụng tổng quát: dày thành đại tràng góc gan

f. ECG: Nhịp chậm xoang 75 lần/phút.

7. Biện luận cận lâm sàng:
- Công thức máu bình thường: không có tình trạng thiếu máu
- Kali máu bệnh nhân giảm nhẹ chưa cần phải bù kali và cũng cho phép
thực hiện phẩu thuật ( Kali máu >3mmol ).
- Qua kết quả CT scan cho thấy có khối u chít hẹp lồng trực tràng nhưng
thuốc cản quang vẫn qua được.
8. Tường trình phẫu thuật
- Chẩn đoán trước mổ: U trực tràng theo dõi ung thư
- PPPT: Cắt đoạn đại tràng sigma nối trước thấp
- PPVC: Bác sĩ Nghĩa – Bác sĩ Điền
- Phẩu thuật lúc 10h ngày 15/11/2013
- Biên bản cuộc mổ:

Bệnh nhân mê nội khí quản, vào bụng bằng đường giữa trên và dưới
rốn khoảng 15cm, ổ bụng sạch, khối u to nằm ở trực tràng thấp cách rìa hậu
môn khoảng 5cm, xâm lấn ra đến thanh mạc, u 1 đoạn #5cm. thám sát gan
và đại tràng bình thường, ruột non bình thường, có hạch dọc theo động mạch
mạc treo tràng dưới và dính vào niệu quản trái. Tiến hành thắt khép tận đại
 tràng Sigma của động mạch mạc treo tràng dưới, gở dính niệu quản trái, có
rách niệu quản trái.

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, di động sigma, cắt dây chằng bên đến
cơ nâng hậu môn, khâu cơ để hở da hậu môn, cắt đại tràng sigma đưa đại
tràng ra hông trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, khâu lại niệu quản trái
đặt JJ stent, rửa bụng, khâu cân, khâu da.

Giai đoạn: T4N2Mx

9. Chẩn đoán sau mổ: Ung thư trực tràng làm phẫu thuật Miles.
10.Diễn tiến hậu phẫu:
Ngày 1: đau vết mổ nhiều, ống dẫn lưu 50ml dịch màu hồng, sonde tiểu
1000ml/18h
Ngày 2: rút ống sonde dạ dày, bệnh nhân còn đau vết mổ nhiều, có hơi ra hậu
môn nhân tạo, ống dẫn lưu ra ít dịch màu đỏ sậm 5ml, sonde tiểu 1800ml/24h
Ngày 3: sốt 38.70C, ống dẫn lưu ko ra thêm dịch, sonde tiểu 2500ml/24h
11.Khám lâm sàng: 7g30 ngày 19/11/2013, hậu phẫu ngày thứ 3 của bệnh.
a. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng mập
- niêm hồng, tóc không gãy rụng.
- Không dấu xuất huyết, không tuần hoàn bàng hệ dưới da, không dấu hiệu
mất nước hoặc phù.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không to.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 lần/phút Huyết áp:140/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 38.70C
b. Khám bụng:
- Bụng mềm, cân đối, không bè, hơi chướng, tham gia nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ.
- Có 2 vết mổ ở trên, dưới rốn dài 15cm, ấn đau vết mổ,vết mổ khô, lành tốt,
không rỉ dịch, máu bất thường và dưới tầng sinh môn còn ướt, đỏ, đau
- Ống dẫn lưu đáy chậu: không ra thêm dịch
- Nhu động ruột : 3 lần/ phút
c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không tiếng rales bất thường, rì rào
phế nang êm dịu 2 phế trường.
 d. Tim:
- Không có ổ đập bất thường; mỏm tim đập ở liên sườn 5 đường trung đòn
trái; nhịp tim đều 90 lần/phút T1, T2 đều rỏ; Harzer (-)
e. Đầu mặt cổ: chưa ghi nhận bất thường
f. Tứ chi: chưa ghi nhận bất thường
g. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
12.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 72 tuổi, vào viện vì lý do tiêu máu qua hỏi bệnh và khám
được chẩn đoán là u trực tràng, phương pháp phẩu thuật là cắt toàn bộ trực tràng,
đại tràng sigma, ống hậu môn qua ngả bụng và tầng sinh môn phối hợp. Hôm nay
hậu phẩu ngày thứ 3 ghi nhận:
- Da, niêm hồng
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38.50C, môi khô, lưỡi dơ
- Tim đều T1,T2 đều rõ, tần số 90/phút
- Phổi trong, không rales.
- Vết mổ trên và dưới rốn khô, ấn đau nhẹ vết mổ.
- Vết mổ tầng sinh môn còn ướt, đau, hơi đỏ
Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 3, bệnh nhân ung thư trực tràng tình trạng theo
dõi nhiễm trùng.
13.Can thiệp tiếp theo:
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, lượng dịch ra ống dẫn
lưu tầng sinh môn.
- Vệ sinh tốt tầng sinh môn, kiểm tra chân hậu môn nhân tạo tránh
nhiễm trùng vết mổ đường giữa bụng.
- Cho bệnh nhân xoay trở tránh viêm phổi ở người già.
- Khi nào bụng bớt chướng, nhu động ruột tốt cho ăn thức ăn nhẹ như
uống sữa, tránh đồ ăn sinh hơi nhiều gây ảnh hưởng vết mổ.
Điều trị :
- Công thức máu, CRP, sinh hóa máu.
- Cho kháng sinh
- Cho hạ sốt
- Siêu âm bụng tổng quát kiểm tra
14.Tiên lượng và dự phòng
a. Tiên lượng:
- Tiên lượng gần trung bình vì :
  Thể trạng bệnh nhân mập, trên nền cao huyết áp và đã lớn tuổi nên
khả năng hồi phục sức khỏe sẽ rất lâu.
 Hiện đang có tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu ngày thứ 3.
 Vết mổ còn đau, cử động khó khăn, nằm trên giường bệnh lâu rất dễ
viêm phổi .
- Tiên lượng xa dè dặt vì:
 Có khả năng dính ruột.
 Nơi đặt hậu môn nhân tạo gần vết mổ nên rất dễ xảy ra nhiễm trùng,
vì đây là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn nên việc chăm sóc kỹ là rất quan
trọng tránh biến chứng.
 Vết mổ tầng sinh môn cũng rất dễ nhiễm trùng do bên trên là lổ tiểu.
 Ung thư trực tràng theo trường hợp này có di căn hạch vùng khả năng
sống 5 năm theo Dukes là khoảng 25- 45%.
b. Dự phòng:
- Hạn chế ăn thức ăn nhiều dầu mỡ, ăn thức ăn chất xơ mềm, thức ăn ít sinh
hơi, dễ tiêu hóa.
- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ
- Tránh dùng rượu bia và các chất kích thích
- Chăm sóc tốt hậu môn nhân tạo tránh các biến chứng có thể xảy ra, nhất là
nhiễm trùng.
- Vì đây là người lớn tuổi, thành bụng không vững chắc nên dễ có biến chứng
sa hậu môn nhân tạo.
- Đi khám sức khỏe mỗi tháng 1 lần, làm xét nghiệm Ca 19-9, CEA, theo dõi
ưng thư tái phát.
15.Nhận xét:

Ung thư trực tràng là ung thư 15cm cuối của đường tiêu hóa, thương
tổn phần lớn ở dưới thấp, vị trí có thể sờ được qua thăm trực tràng nhưng
bệnh thưởng phát hiện trễ do thầy thuốc không thăm khám kỹ lưỡng là chẩn
đoán lầm với các bệnh trĩ, kiết lỵ, viêm đại tràng. Điều trị chủ yếu là phẫu
thuật.

Đối với bệnh nhân này, phát hiện bệnh khi đã có triệu chứng là rối
loạn việc đi tiêu, bệnh tiến triển rất nhanh, khối u đã ăn theo chiều sâu
( chiếm 90% lòng trực tràng) và cả chiều dọc, khối u khi thăm khám trong
trực tràng cách rìa hậu môn 8 cm ( thuộc đoạn 1/3 giữa trực tràng), nhưng
khối u nằm trong ổ bụng cách rìa hậu môn 5cm phía xâm lấn vảo lớp thanh
 mạc, dính vào niệu quản trái. Chính vì điều này đã gây khó khăn trong chẩn
đoán và phương thức phẫu thuật, chuyển từ phẫu thuật cắt nối trước thấp
sang thủ thuật Miles.

Giai đoạn tiến triển của bệnh T4N2Mx, nguy cơ tái phát rất tùy theo
độ biệt hóa tế bào ưng thư.

Trên bệnh nhân cao tuổi, cao huyết áp, việc chế độ chăm sóc phải thật
cẩn thận, chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể lực và miễn dịch tránh các
biến chứng xảy ra sau phẫu thuật và việc đặt hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

16.Câu hỏi:
1. Có bao nhiêu phương pháp mổ trong ưng thư trực tràng? Trường hợp
bệnh nhân này, chỉ định phương pháp trước phẫu thuật là cắt trước thấp,
nhưng sau đó thì cắt toàn bộ từ cơ nâng hậu môn đến đại tràng sigma?
Tùy theo vị trí khối u nằm ở đâu của trực tràng mà có những phương
phẫu thuật phù hợp theo nguyên tắc ưng thư và mạch máu:
Có 2 phương pháp chính trong phẩu thuật u trực tràng:
 Phương pháp bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn:

+ Phẫu thuật cắt trước cao: miệng nối nằm ở trên nếp gấp phúc
mạc hậu môn - tử cung.

+ Phẫu thuật cắt trước thấp ( phẫu thuật độ khó cao): miệng nối
nằm ở dưới nếp gấp phúc mạc hậu môn - tử cung.

 Phương pháp không bảo tồn chức năng cơ thắt ( phương pháp
Miles): cắt toàn bộ trực tràng, ống hậu môn qua ngả bụng và tầng
sinh môn phối hợp.

Trong trường hợp này, thăm hậu môn phần khối u cách rìa hậu môn là
8cm nhưng khi mở bụng thám sát thì khối u to, nằm ở trực tràng thấp
cách rìa hậu môn 5cm, kèm theo có hạch theo động mạch mạc treo tràng
dưới, khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc dính vào niệu quản trái
(T4N2Mx), nên phải chuyển qua phẫu thuật bằng phương pháp Miles.

2. JJ stent là gì? Tại sao dùng trong trường hợp này?

JJ stent là một ống rỗng bằng nhựa dẻo được thiết kế đặc biệt để đặt vào
niệu quản. Niệu quản là ống tự nhiên dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng
quang. Chiều dài của các stent dùng cho bệnh nhân người lớn thay đổi từ
24 đến 30 cm. Có nhiều kiểu stent, và một số những khác biệt giữa chúng
giúp các stent có thể đem lại những lợi ích khác nhau tùy theo từng tình
huống lâm sàng.

Có nhiều trường hợp cần phải đặt JJ stent.

- Stent JJ giúp nước tiểu có thể chảy từ thận xuống đến bàng quang ngay
cả khi ống dẫn tiểu bị tắc nghẽn do bất kỳ nguyên nhân nào. Bằng cách này,
thận tiếp tục hoạt động và không bị tổn thương do tắc nghẽn, đồng thời tránh
những cơn đau quặn dữ dội khi thận không được dẫn lưu tốt. Nguy cơ nhiễm
trùng cũng giảm đáng kể.
- Stent còn bảo vệ niệu quản, giúp niệu quản lành vết thương ngay cả khi
đã bị thương tổn. Nếu không đặt stent khi niệu quản bị tổn thương vì một lý
do nào đó, lúc vết thương lành, niệu quản có thể bị chít hẹp. Đặt stent đề
phòng được điều này, giúp niệu quản phục hồi lại chức năng hoạt động bình
thường về sau.
- Trong một số trường hợp, đặt stent vì nó có thể giúp niệu quản dãn
rộng ra sau một thời gian. Việc này quan trọng khi cần đưa dụng cụ thông
qua lòng niệu quản hoặc khi lấy sỏi. Điều này xảy ra điển hình khi những cố
gắng đi ngược dòng lên niệu quản để lấy sỏi bị thất bại vì niệu quản quá hẹp.
Đặt stent giúp các tiếp cận vào niệu quản sau này dễ thành công hơn.
Đối với bệnh nhân này, khối u xâm lấn thanh mạc và dính vào niệu quản
trái, trong lúc gỡ dính thì rách niệu quản trái, xử trí khâu niệu quản, nhưng
biến chứng sau khi khâu nối lá hẹp niệu quản nên phải dùng đến stent JJ, có
tác dụng bảo vệ niệu quản, mau lành vết thương, tránh hẹp niệu quản gây tắc
nghẽn.

Biện luận thêm các PP điều trị bổ trợ (adjuvant).