1.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh.

- Tắc nghẽn trong lòng gây viêm ruột thừa cấp: Sỏi phân, quả hạt; do giun
đũa….Ruột thừa căng to ra kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm, đau mơ hồ,
âm ỉ, lan tỏa ở vùng thượng vị, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung
cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng ruột thừa.
2. Triệu chứng

2.1. Cơ năng

- Đau bụng: là triệu chứng đầu tiên của RTV cấp.

+ Kinh điển đau bụng, bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị, vùng rốn, đau vừa phải, đôi
khi có những cơn co thắt trội lên, thường trong vòng 4-6 giờ, cơn đau khu trú ở hố
chậu phải (HCP).

+ Đau RTV bắt đầu ở vùng trên rốn lan dần xuống HCP và vẫn duy trì ở đó. (Trong
trường hợp vị trí giải phẫu của RT thay đổi cho nên vị trí đau cũng thay đổi).

+ Chán ăn, nôn mửa: xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần, xuất hiện
triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán phân biệt.

+ Trên 95% bệnh nhân RTV cấp: chán ăn, đau bụng, đến lượt nôn mửa. (Nếu nôn
mửa xảy ra trước khi có triệu chứng đau thì cần xem lại chẩn đoán).

+ Viêm ruột thừa vỡ mủ, nếu nghi ngờ RT bị vỡ khi có sốt > 390C, và công thức
bạch cầu > 18.000/mm3

2.2. Thực thể

- Sốt nhẹ 37.5 độ C, ít khi tăng quá 39C, mạch bình thường hay hơi tăng.

- Những thay đổi quá mức gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn
đoán khác.

- Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở HCP, cảm giác đau nhiều nhất điểm đau Mac
Burney hoặc gần với điểm Mac Burney.

- Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ nhất ở HCP, có sự kích
thích phúc mạc.

- Dấu Rovsing (đau ở hố chậu phải khi đè vào hố chậu trái).

- Đề kháng thành bụng thường song song với độ trầm trọng của quá trình viêm.

- Những thay đổi vị trí của RTV tạo nên dấu hiệu thực thể khác với thông thường.
Với RTV sau MT, nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai
chậu sau trên.
1
- Khi RTV thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng trên nhẹ nhàng hơn và có thể chẩn
đoán nhầm trừ khi có thăm trực tràng.

- Dấu hiệu cơ thắt lưng.

2.3. Cận lâm sàng

2.3.1. Xét nghiệm máu

Bạch cầu tăng (từ 10.000-18.000/mm3 gặp ở những bệnh nhân RTV cấp không có
biến chứng, tăng bạch cầu đa nhân. Nếu bạch cầu, bạch cầu đa nhân không có tăng thì
nên xem xét lại chẩn đoán.

2.3.2. Chụp XQ bụng thẳng

Hiếm khi thấy được hình ảnh sỏi phân.

2.3.4. Siêu âm:

Là cách chính xác để xác định.

6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc:
- Phẫu thuật
- Nên chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân tốt, đảm bảo bồi phụ nước-điện giải đầy đủ,
tính hiệu quả của kháng sinh trước mổ trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ.

- Nếu RTV đã thủng hay hoại thư, nên kéo dài sử dụng kháng sinh cho đến khi bệnh
nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình thường.
6.2. Điều trị viêm ruột thừa chưa biến chứng
- Mổ bụng theo đường Mac-Burney, cắt bỏ ruột thừa, lau sạch và đóng ổ bụng theo
từng lớp, có thể đặt dẫn lưu hay không tùy theo tình trạng ổ bụng.
6.2.1. VRTC phẫu thuật
6.2.2. Đám quánh
- Điều trị khánh sinh phổ rộng: Cefotaxim, Metronidazol
- Theo dõi sát tiến triển, sau 3-6 tháng phẫu thuật.
6.2.3. Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng
6.3. Viêm ruột thừa có biến chứng.
6.3.1. Áp xe ruột thừa.
- Kinh điển: mổ dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc, không tìm cách cắt ruột thừa, không làm
ổ mủ thông với ổ bụng
- Hiện nay: chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp kháng sinh đặc hiệu, cắt
ruột thừa hở.
6.3.2.Viêm phúc mạc toàn bộ hoặc khu trú
Mổ bụng theo đường trắng giữa trên dưới rốn hoặc đường trắng bên phải, cắt bỏ RT :
lau rửa ổ bụng sạch, dẫn lưu Douglas và hố chậu phải, đóng bụng một lớp, để hở da./.

2
1. Đại cương
Thủng dạ dày - tá tràng là một biến chứng nặng và thường gặp của các ổ loét tá
tràng, các ổ loét dạ dày và đôi khi của bệnh ung thư dạ dày.
- Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp và chẩn đoán thường dễ vì đại đa số các trường
hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.
- Hậu quả lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là viêm phúc mạc.
- Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ 10%
- Tuổi từ 20 – 40, nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 - 85 tuổi.
- Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có
Điều kiện thuận lợi: thời tiết: thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùa rét hơn
là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết thay đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh
chuyển sang nóng. Biến chứng này thường xảy ra vào các tháng 1, 2, 3, 4 hơn là vào
các tháng 5, 6, 7, 8, 9
- Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị
thủng sau bữa ăn. 
Giải phẫu bệnh
Lỗ thủng thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non
hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét
ở miệng nối.
- Vị trí ổ loét thường ở mặt trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ
thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày. 
2. Đánh giá bệnh nhân
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh nhân thường đau bụng đột ngột, dữ dội giống như dao đâm vùng thượng vị làm
cho bệnh nhân nhớ rất rõ thời điểm đau, sau đó lan khắp bụng. Đau nhiều đến nỗi bệnh
nhân không dám xoay trở người. Đau là triệu chứng chính và cũng là nguyên nhân đưa
bệnh nhân đến bệnh viện.
- Trong giai đoạn đầu, dấu hiệu sinh tồn chưa thay đổi, khoảng 30% bệnh nhân bị sốc
trong những giờ đầu sau khi thủng. Sốc thường thoáng qua vài phút đến nửa giờ với
các biểu hiện: mặt tái nhợt, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm nhẹ, sau đó
toàn thân trở về bình thường. Ở giai đoạn viêm phúc mạc do vi trùng, bệnh nhân sốt
cao, mạch nhanh, nước tiểu giảm. Nếu bệnh nhân được phát hiện trễ sẽ dẫn tới tình
3
trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Giai đoạn trễ, tình trạng viêm phúc mạc nặng có
thể đưa tới liệt ruột, làm bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện, nhu động ruột
không nghe thấy, bụng chướng căng.
- Triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể biểu hiện rất rõ: bệnh nhân nằm yên, không
dám cử động vì đau, bụng không di chuyển theo nhịp thở. Bụng gồng cứng như gỗ, có
thể mất vùng đục trước gan. Khám trực tràng - âm đạo, bệnh nhân thấy đau ở túi cùng
Douglas.
2.2. Cận lâm sàng
- X - quang phổi hoặc chụp bụng không chuẩn bị tìm liềm hơi.
- Hình ảnh chủ yếu là xuất hiện những bóng sáng dưới cơ hoành ở tư thế đứng, hình
liềm hơi nằm giữa mặt lõm cơ hoành ở trên là mặt lồi của gan ở dưới. Bên trái thì nằm
giữa cơ hoành trái và túi hơi dạ dày. Có khi chỉ có ở bên phải, có khi có cả hai bên ít
khi chỉ thấy đơn thuần bên trái. Nếu ở tư thế đứng không thể chụp được, thì chụp ở tư
thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái đặt bóng chụp ngang và chụp nghiêng sẽ thấy hơi nằm
giữa thành bụng và gan hoặc nằm giữa thành ngực.
- Khi nghi ngờ thủng dạ dày hoặc tá tràng mà trên phim X - quang không thấy liềm hơi
không được loại trừ chẩn đoán, có thể đặt ống thông dạ dày bơm hơi vào dạ dày sau đó
chụp.
- Siêu âm bụng có khi xác định được hơi và dịch tự do ổ bụng.
- CT Scanner bụng cản quang cũng cần thiết để xác định chẩn đoán và chẩn đoán
phân biệt với một số nguyên nhân khác.
- Xét nghiệm có giá trị hồi sức và điều trị chủ yếu là xét nghiệm máu, điện giải đồ....
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Thủng dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa. Hầu hết thủng dạ dày - tá tràng
đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp thủng bít có thể không cần
phẫu thuật.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Nội Khoa
- Dùng giảm đau khi đã có chẩn đoán xác định.
- Đặt thông mũi dạ dày và hút.
- Nhịn ăn uống.
- Bồi hoàn nước và điện giải, máu và các chất dinh dưỡng.
- Kháng sinh mạnh đường truyền tĩnh mạch.
- Có thể đặt sonde theo dõi nước tiểu.

4.2.2. Ngoại khoa

Phương pháp hút liên tục không mổ 
4
4.3. Các phẫu thuật điều trị biến chứng thủng
4.3.1. Khâu lỗ thủng đơn thuần
- Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng (thủng ổ loét hành tá tràng, bệnh nhân trẻ, đến sớm
dưới 12 giờ, không có bệnh lý nặng đi kèm) khi lỗ thủng nhỏ có thể khâu theo hình
chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày - tá tràng bằng các mũi chỉ không tiêu, mũi rời,
có thể phủ mạc nối lớn lên.
- Mổ hở khâu lỗ thủng.
- Khâu lỗ thủng kết hợp với kết hợp với tiệt trừ H. Pylori giúp ngăn ngừa biến chứng
loét tái phát.
4.3.2. Phẫu thuật cắt dạ dày
- Phẫu thuật cắt dạ dày 2/3 vừa điều trị biến chứng thủng, vừa điều trị bệnh loét. Tuy
nhiên, đây là phẫu thuật nặng, có thể có những biến chứng, di chứng về sau nhất là khi
bệnh nhân không được chuẩn bị kỹ, khoang bụng bẩn,...
Chỉ định
- Thủng trên loét xơ chai to, khó khâu và dễ bục.
- Thủng kèm với các biến chứng khác như chảy máu hoặc hẹp môn vị.
- Thủng dạ dày nghi ngờ ung thư.
Điều kiện
- Khoang bụng phải sạch.
- Thể trạng bệnh nhân tốt.
- Phòng mổ trang bị tốt, và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm.
4.3.3. Khâu lỗ thủng và cắt dây thần kinh X
- Cũng như phẫu thuật cắt dạ dày, đây là phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị triệt
căn bệnh loét.
- Chỉ định: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X chỉ có tác dụng với ổ loét tá tràng, không
tác dụng với ổ loét dạ dày.
- Điều kiện:Khoang bụng sạch vì đòi hỏi bóc tách nhiều, việc bóc tách dễ gây nhiễm
trùng ở vùng này nếu khoang bụng bẩn. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
4.3.4. Phương pháp Newmann
- Với những lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn nát, dễ bục
chỉ, tình trạng bệnh nhân yếu, không cho cắt dạ dày ngay, lúc đó có thể đặt qua lỗ
thủng một ống cao su to quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng.
Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ, đa số
trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như:
cân, cơ, gân, xương khớp và các tạng.
Trong thời bình bỏng thường gặp trong lao động sản xuất hoặc trong sinh hoạt; tỷ lệ
bỏng chiếm 1,8% đến 10% so với chấn thương ngoại khoa.Thời bình bỏng có thể có
những tai nạn hàng loạt nhiều người bị cùng một lúc.
Trong chiến tranh bỏng thường chiếm từ 3 -10% tổng số thương binh

5
2. Những tác nhân và cơ chế gây bỏng
2.1. Bỏng do sức nhiệt: là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại:
Sức nhiệt khô
+ Lửa
+ Tia lửa điện
+ Kim loại nóng chảy
Sức nhiệt ướt
+ Nước sôi
+ Thức ăn sôi nóng
+ Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180oc)
+ Hơi nước nóng từ 90oc - 92oc trở lên 
2.2. Bỏng do hoá chất: có 2 loại do axit, do bazơ
Axit: có 3 loại axit vô cơ mạnh thường gây bỏng là:
+ Axit sunfuric (H2SO4)
+ Axit nitric (HNO3)
+Axit clohydric (HCL)
Có thể gặp bỏng do các axit hữu cơ 
+ Axit phenic (phenol)
+ Axit tricloraxetic
Bazơ: các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH) 2.Vôi đang tôi là một
loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ.
2.3. Bỏng do điện: bỏng do luồng điện dẫn truyền qua cơ thể. Bỏng do tia lửa điện là
một bỏng nhiệt.
2.4. Bỏng do các tia vật lý
- Tia hồng ngoại, tử ngoại
- Tia X (tia Rơnghen)
- Tia phóng xạ (gama, bêta).
                     

Bảng 30.1. Cách tính dện tích bỏng

Vị trí Diện tích % Cộng
Đầu, mặt, cổ 9 9
Thân mình phía trước 9x2 18
Thân mình phía sau 9x2 18
Một chi trên 9 18 (2 tay)
Một chi dưới 9x2 36 (2 chân)
Hâu môn sinh dục 1 1
100

7. Điều trị
Sơ cứu tại chỗ
Loại trừ nhanh nguyên nhân gây bỏng:

6
- Tìm cách dập  lửa, cởi ngay quần áo bị cháy hoặc bị nước sôi ngấm vào. Nếu bị bỏng
điện phải tìm mọi cách cắt luồng điện, kéo người bị nạn ra khỏi vùng nguy hiểm làm
hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngoài lồng ngực...Nếu bị bỏng trong các đám cháy lớn,
phải tìm cách đưa người bị nạn đến ngay chỗ thoáng khí, theo dõi  tình trạng thở của
nạn nhân, hút sạch đờm, bảo đảm lưu thông khí.
- Khi bị bỏng do acid cởi bỏ quần áo giày dép, dùng nhiều nước lạnh dội vào vùng
bỏng hoặc ngâm vùng bỏng vào nước để hòa loãng nồng độ acid, thời gian trên 15
phút. Có thể dùng nước xà phòng, nước vôi 5% để trung hòa acid. Nếu bị bỏng kiềm
trung hòa bằng acid  acetic 6%, acid  boric 3%, có thể dùng nước lạnh, dấm, nước
đường 20%.
Đối với tổn thương bỏng
- Ngâm nước lạnh để giảm đau và dự phòng sốc.
Sau ngâm lạnh băng ép vừa vùng bỏng. Băng ép có tác dụng làm hạn chế sự  phát triển
của nốt phỏng, hạn chế được sự thoát dịch. Không nên bôi bất kỳ chất  gì lên vùng
bỏng (trừ bỏng do hóa chất  xử trí theo chất  gây bỏng).
- Ủ ấm: người bị bỏng rộng có sốc bỏng thường bị rét run cần phải ủ ấm nhưng không
để nhiệt  độ cao quá 370C sẽ làm mất nước thêm dưới dạng bốc hơi. Không được vận
chuyển bệnh nhân đang sốc hoặc đe dọa sốc.  Một biện  pháp dự phòng sốc bỏng là để
người bệnh nghỉ ngơi yên tĩnh ở chỗ thoáng khí. Sau đó căn cứ vào diện bỏng dự kiến
sự phát triển sốc bỏng, tiên lượng diễn biến của bệnh bỏng, phân loại chọn lọc để
chuyển lên tuyến điều trị.
- Giảm đau: bất động vùng bỏng, phong bế novocain dung dịch 0,25% ở vùng gốc chi
bị bỏng, uống dịch thể sớm, cho uống Oresol
- Kháng sinh
- Phòng ngừa uốn ván
- Dinh dưỡng, vitamine….
Điều trị sốc bỏng
1. Định nghĩa
Gãy xương là môt thương tổn ảnh hưởng tới sự toàn vẹn của xương hay gãy
xương là sự phá hủy các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học gây ra
sự gián đoạn truyền lực của xương.
2. Nguyên nhân
2.1. Trực tiếp: Do tác động trực tiếp lên xương gây gãy: bị đánh vv…
2.2. Gián tiếp: sự đè ép hoặc chống đỡ của cơ thể làm gãy xương ở xa nơi bị tác động
chấn thương: ngã chống tay
2.3. Gãy xương bệnh lý : Viêm , u, thưa (loãng), lao xương.
3. Phân loại và đường gãy
3.1. Phân loại
- Gãy xương kín: là ổ gãy xương không thông thương với bên ngoài.

7
- Gãy xương hở: là ổ gãy xương thông với bên ngoài. Qua vết thương thấy đầu xương
gãy
3.2. Đường gãy
- Đường gãy ngang: Đường gãy tạo với trục dọc của xương 1 góc 90o .
- Đường gãy chéo: Không tạo với trục dọc của xương góc 90o
- Đường gãy xoắn: Đường gãy không nằm trên đường thẳng.
- Gãy cành xanh: Chỉ tổn thương một phần của thân xương.
- Gãy phức tạp: Đường gãy hình thù không rõ ràng, mất đoạn , dập nát đoạn xương.
3.3. Tổn thương kèm theo: Như mạch máu, thần kinh, phần mềm, dây chằng bao
khớp.
3.4. Di lệch: Cắm, xa, sang bên, chồng ngắn, gập góc và xoay.

5. Biến chứng
5.1. Biến chứng sớm
- Sốc: hay gặp trong các trường hợp gãy xương lớn (xương đùi), gãy nhiều xương, dập
nát mô mềm nhiều .
- Tổn thương mạch máu : các đoạn xương gãy làm tổn thương mạch máu (thủng rách,
đứt mạch máu), gây chèn ép khoang hoặc rối loạn dinh dưỡng .
- Tổn thương dây thần kinh, tủy sống.
- Tắc mạch máu do mỡ
5.2. Biến chứng muộn
- Nhiễm trùng.
- Không liền xương .
- Mất khả năng cử động khớp.
- Viêm, Hoại tử xương.
- Teo cơ.
- Can lệch trục xương.
- Chậm liền xương vv.
6. Nguyên tắc xử lý gãy xương
- Điều trị gãy xương theo các trình tự
- Phòng chống các biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân
- Điều trị gãy xương và các biến chứng nếu có.
6.1. Sơ cứu
- Giảm đau : Phóng bế ổ gãy bằng Novocain 0,25%, dùng thuốc giảm đau (Morphin
vv…) khi có điều kiện.

8
- Chống sốc: Bù lại lượng máu mất bằng truyền dịch, máu, thở ô - xy nếu có điều
kiện.
- Bất động sớm xương gãy : Để tránh gây di lệch thêm và tổn thương thêm.
- Vận chuyển về tuyến trên.
- Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, cắt lọc vết thương nếu có điều kiện.
6.2. Điều trị gãy xương
Theo 3 nguyên tắc
- Nắn chỉnh hết các di lệch
- Bất động vững chắc xương gãy .
- Tập vận động

6.2.1. Điều trị bảo tồn

- Nắn và bó bột : đối với gãy xương kín đến sớm , nên nắn chỉnh hình ngay sau đó bó
bột chi theo tư thế cơ năng. Thời gian bó bột lâu hay mau tùy theo từng loại xương
gãy. Sau khi bó bột phải hướng dẫn tập cử động sớm .
- Kéo liên tục: Dùng kim KIRSCHNER xuyên qua đầu xương rồi dùng sức nặng của
tạ để kéo liên tục (trọng lượng của tạ = 1/8 đến 1/10 trọng lượng cơ thể ) qua khung
Braun. Có thể dùng kéo liên tục cho đến khi khỏi, nhưng cũng có thể kéo tạm thời 5 -
7 ngày cho chi hết phù nề rồi bó bột .
6.2.2. Điều trị phẫu thuật: các phương pháp kết hợp xương như đóng đinh nội tủy,
nẹp vít.v.v…