THỦNG DẠ DÀY

Mục tiêu
1. Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng của thủng dạ dày
2. Lập được kế hoạch chăm sóc NB thủng dạ dày
Đại cương
- Là 1 cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời
- Nam gặp nhiều hơn nữ
- Nguyên nhân:
+ Loét dạ dày mạn tính
+ Do loét miệng nối
+ Do ung thư dạ dày
+ Do chấn thương
MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY THỦNG
DẠ DÀY
THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY
Ổ LOÉT DẠ DÀY
Ổ LOÉT DẠ DÀY
THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY
Ổ BỤNG THỦNG DẠ DÀY
Triệu chứng
• Triệu chứng toàn thân

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc
mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó
mạch, huyết  áp sẽ trở lại bình thường.
• Triệu chứng cơ năng

Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.

Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.

Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.

• Triệu chứng thực thể

Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.

Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng
có  (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố 
chậu.

Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.

Cận lâm sàng

• X quang bụng đứng không chuẩn bị

Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên.
Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

• Siêu âm

Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

 Chẩn đoán phân biệt
Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng.

Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu:  Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy

chứ không chịu nằm  yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng.

Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Bệnh nhân có bệnh sử trước đó

với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều

cho chẩn  đoán.

Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu

phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.

Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.

Thường mổ ra mới chẩn đoán  được.

Tắc ruột: Bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám  thấy  dấu rắn bò,

quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức  hơi- dịch.

Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...

Điều trị
• Phương pháp hút liên tục không mổ
Năm 1935  Wangensteen và Turner công  bố những kết quả đầu tiên. Năm
1946 Taylor mở  rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút
sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:
Chắc chắn có thủng.
Bệnh nhân đến sớm.
Thủng xa bữa  ăn, bụng ít hơi, ít dịch.
Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất 
giới hạn.
• Các phương pháp phẫu thuật
Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz
(1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ  loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến
muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy  nhiên nó khó khỏi
hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.
Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết
ổ loét và lỗ thủng.
Chỉ định:
• Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.
• ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.
• Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.
• Toàn trạng tốt.
Khâu lỗ thủng + cắt dây thần  kinh X:
• Dùng cho thủng tá tràng.
• Ổ bụng sạch.
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng
môn vị.
Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:
Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn.
NỐI VỊ TRÀNG
KẾ HoẠCH CHĂM SÓC
1. Trước mổ
1.1. Nhận định
- Toàn thân: Bn có sốc không, có hội chứng nhiễm trùng không, có nhiễm độc
không
- Nhận định dấu hiệu sinh tồn
- Tại chỗ:
+ Nhận định cơn đau ( hỏi Bn đau từ bao giờ, vị trí đau, tính chất, cường độ,
hướng lan..)
+ Nhận định nôn: có nôn ko, chất nôn?
+ Có bí trung đại tiện ko
1.2. Lập kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc tình trạng sốc
- Đau bụng
- Nhiễm trùng nhiễm độc
- Dấu hiệu sinh tồn
1.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Đặt ống hút dịch dạ dày và hút hết dịch trong dạ dày để làm hạn chế
dịch dạ dày qua lỗ thủng vào trong ổ bụng và chống trướng bụng giúp
Bn dễ thở
- Truyền dịch và tiêm thuốc theo y lệnh
- Dùng kháng sinh trước mổ theo y lệnh
- Đặt ống thông tiểu để kiểm soát tình trạng nước xuất nhập
2. Sau mổ
2.1. Nhận định
- Còn hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc không
- Bn tỉnh chưa
- Có đau vết mổ ko, vết mổ có chảy máu ko, có bị nhiễm trùng ko
- Tình trạng ổ bụng có trướng ko
- Tình trạng các ống dẫn lưu
- Sự lưu thông tiêu hóa
- Dinh dưỡng
2.2. Lập kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc toàn trạng
- Tình trạng ổ bụng
- Tình trạng vết mổ
- Dinh dưỡng
2.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: nếu khó thở điều dưỡng phải kiểm tra
đường hô hấp xem có cản trở nào không và cho thở oxy. Nếu mạch
nhanh, HA giảm phải báo cho bác sỹ ngay

- Ống hút dạ dày: phaỉ theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần cho
hút ngắt quãng, không rút sớm, chỉ rút khi có nhu động ruột

- Theo dõi tình trạng ổ bụng: Nếu ngày thứ 4, 5 sau mổ mà bụng trướng,
đau khắp bụng, bí trung đại tiện báo ngay cho bác sỹ
- Chăm sóc ống dẫn lưu
+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối với túi vô khuẩn tránh nhiễm trùng
ngược dòng
+ Cho Bn nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra dễ dàng
+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu
+ Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu
+ Thay băng ở chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống, thay túi đựng
dịch dẫn lưu hàng ngày
- Chăm sóc ống thông niệu đạo – BQ: sau mổ cần rút sớm tránh nhiễm
trùng ngược dòng
- Chăm sóc vết mổ: thay băng, thường cắt chỉ ngày thứ 7
- Dinh dưỡng:
+ Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
+ Khi có nhu động ruột thì bắt đầu cho Bn uống sau đó cho ăn từ lỏng
tới đặc
- Theo dõi các biến chứng

+ Sốc: thường do giảm khối lượng tuần hoàn

+ Nôn: xảy ra trong những giờ đầu. Trong trường hợp ống hút dạ dày không
hoạt động tốt Bn thường nôn ra dịch màu đen, cần cho Bn nằm nghiêng về
một bên để chất nôn không lọt vào đường hô hấp

+ Chảy máu nơi khâu lỗ thủng hoặc miệng nối: thường nôn ra máu tươi

+ Biến chứng phổi

+ Nhiễm trùng vết mổ