134

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

ĐẠI CƯƠNG
Viêm loét dạ dày - tá tràng là tình trạng mất đi lớp niêm mạc của dạ dày - tá tràng. Đây
là một bệnh mạn tính thường gặp ở các nước đang phát triển và có khuynh hướng gia tăng, ở
Việt Nam với tỉ lệ mắc bệnh lên tới 7 - 10% dân số. Có thể coi viêm loét dạ dày - tá tràng là
một căn bệnh của cuộc sống hiện đại bởi bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở nhóm
người luôn chịu căng thẳng thần kinh kéo dài, có thói quen sinh hoạt bất thường.

Hình 1. Hình ảnh ổ loét dạ dày khi nội soi

Nguyên nhân chính dẫn tới viêm loét dạ dày - tá tràng là do sự mất cân bằng giữa một
bên là yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày, một bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày. Những
nguyên nhân gây đó bao gồm:
- Vi khuẩn Helicobacter pylori (HP).
- Stress.
- Thói quen sinh hoạt chưa khoa học.
- Do dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) kéo dài.
- Thuốc lá, bia rượu và các chất kích thích.
- Trào ngược dịch mật.
Bệnh lý này nếu không được điều trị kịp thời, đúng cách sẽ để lại những biến chứng phải
điều trị ngoại khoa như: chảy máu tại ổ loét, thủng ổ loét, ổ loét co kéo gây hẹp môn vị, ổ
loét ung thư hóa.
Thủng ổ loét là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc. Thủng hầu
như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ
chai.
 135

Về mô bệnh học, thủng ổ loét bao giờ cũng là cấp tính. Về thời gian, một số tác giả căn cứ
vào tiền sử đau để xác định thủng ổ loét cấp hay thủng ổ loét mạn tính (nếu thời gian đau dưới ba
tháng là cấp tính và đau trên ba tháng là ổ loét mạn tính). Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét
“câm” thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học.

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Vị trí ổ loét thủng
Trong biến chứng thủng do loét, thủng ổ loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng ổ loét dạ dày
từ 3 - 4 lần. Thủng ổ loét tá tràng chiếm 70 - 80%, thủng ổ loét dạ dày chiếm 20 - 30%.
Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ. Tuy nhiên,
trong một số ít trường hợp, ổ loét phù nề, co kéo, viêm dính làm thay đổi vị trí giải phẫu,
nên khó xác định vị trí lỗ thủng. Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây
viêm phúc mạc, rất hiếm khi thủng ở mặt sau. Nếu thủng ở tá tràng thường dính vào các tạng
lân cận, thủng vào sau phúc mạc sẽ có dấu hiệu áp xe quanh thận. Ở dạ dày, đôi khi thủng
vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối.
Thủng và chảy máu có thể gặp ở bệnh nhân có ổ loét đối nhau, sau khi bệnh nhân đã
được phẫu thuật lỗ khâu thủng (mặt trước), chảy máu từ ổ loét (mặt sau) có thể xuất hiện 3 -
5 ngày sau trong thời gian hậu phẫu. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử
vong trong trường hợp ổ loét đối nhau là gần 50%.

Kích thước lỗ thủng

Hầu hết là thủng một lỗ. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở tá tràng, kích
thước lỗ thủng thường < 10 mm, trong khi đó lỗ thủng ổ loét ở dạ dày thường to có khi 2 -
2,5 cm hoặc lớn hơn.
Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày, cần phân biệt tổn thương tại ổ loét là lành hay ác tính. Lỗ
thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn
đoán xác định.

Bờ lỗ thủng
Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thường rắn, khi khâu nếu không khoét bỏ bờ ổ
loét hoặc không lấy đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục.
 136

Hình 2. Hình ảnh ổ loét thủng dạ dày, tá tràng khi phẫu thuật nội soi
Tình trạng ổ bụng
Ngay sau thủng, dịch dạ dày - tá tràng qua lỗ thủng tràn vào trong ổ bụng và gây viêm
phúc mạc hóa học.
Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc bị kích thích bởi dịch acid dạ dày. Về
sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạc dính ở lỗ thủng, giữa các quai ruột, trên và dưới
gan, dịch mủ trong ổ bụng. Thời gian viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn thường sau sáu giờ.

CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng không khó,
chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các
triệu chứng như sau:
1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng dữ dội và đột ngột: bệnh nhân có thể đau âm ỉ vùng thượng vị vài ngày,
vài giờ trước khi thủng, nhưng đau thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao đâm. Lúc đầu đau
ở vùng thượng vị sau đó lan khắp ổ bụng. Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp và
cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện.
- Nôn: nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và nếu có nôn
 137

là do phúc mạc bị kích thích. Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì gặp trong trường hợp ổ
loét đối nhau.
- Bí trung đại tiện: gặp trong 80% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh nhân đến
muộn hoặc là do chẩn đoán chậm khi đã viêm phúc mạc muộn gây liệt ruột cơ năng.
2. Triệu chứng thực thể
- Nhìn: bệnh nhân nằm im, không dám cử động vì sợ đau, bệnh nhân thở bằng ngực,
bụng không di động theo nhịp thở, thở nhanh nông. Trên những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh,
có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng. Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân đến
viện muộn sau 24 - 48 giờ có thể thấy bụng chướng.
- Sờ nắn: những giờ đầu, có thể thấy bụng bệnh nhân co cứng liên tục “bụng cứng
như gỗ”. Dấu hiệu co cứng thành bụng là triệu chứng điển hình có trong thủng ổ loét dạ dày
- tá tràng. Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu cơ bụng
nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng, thay vào đó là dấu
hiệu cảm ứng phúc mạc.
- Gõ: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất vùng
đục trước gan do có khí tự do trong ổ bụng. Đây là triệu chứng rất hay gặp nhưng không
phải bệnh nhân nào cũng có và việc nhận định dấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ
dàng, nhất là những bệnh nhân đến muộn, bụng chướng nhiều do tình trang liệt ruột.
- Thăm trực tràng - âm đạo: sờ thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau.
3. Triệu chứng toàn thân

Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc, các chỉ số sinh tồn gần như bình
thường. Khoảng 30% bệnh nhân có tình trạng choáng trong những giờ đầu sau khi thủng,
biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ,
huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình trạng choáng này chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trở lại
trạng thái bình thường.
Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh nhỏ, huyết áp
tụt, thiểu niệu hoặc vô niệu… Nếu đến muộn 4 - 5 ngày sau khi thủng, bệnh nhân bị nhiễm
trùng nhiễm độc nặng có thể dẫn đến sốc và tử vong.
4. Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Gặp 70 - 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng có tiền sử đau bụng trên rốn
 138

hay tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng, bệnh nhân đau vài tháng, có khi vài năm và đau có
thể có chu kỳ hoặc không. Có thể những bệnh nhân này đã khám và được chẩn đoán viêm
loét hoặc đã và đang điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng.

Triệu chứng cận lâm sàng

1. Chụp X-quang ổ bụng không chẩn bị

Trên phim chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân cho phép
hoặc chụp ở tư thế bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, khoảng 80 - 90% trường hợp có liềm hơi
dưới vòm hoành. Tuy nhiên, nếu trên phim chụp không có liềm hơi dưới vòm hoành thì
cũng không thể loại trừ chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.

Hình 3. Hình ảnh liềm hơi dưới vòm hoành 2 bên và liềm hơi dưới vòm hoành
phải
2. Siêu âm ổ bụng
Hiện nay siêu âm ngày càng khẳng định được vị trí trong chẩn đoán. Với thủng ổ loét
dạ dày - tá tràng có thể thấy dày thành dạ dày - tá tràng hoặc thấy dịch và hơi tự do trong ổ
bụng (hình ảnh rèm khí trước gan).
3. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 - 20.000/mm3.
Đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
Các xét nghiệm khác: định lượng Urê và Creatinin đánh giá tình trạng suy thận cấp, đặc
biệt là trong trường hợp viêm phúc mạc nặng. Xét nghiệm điện giải đồ nhằm đánh giá các rối
loạn điện giải. Đây là những cận lâm sàng cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau
mổ.
 139

4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính khi nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng mà trên phim chụp
xquang không rõ hoặc cần chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét dạ dày - tá tràng với thủng các
tạng rỗng khác (ví dụ: thủng túi thừa đại tràng, thủng đại tràng do u). Trên phim chụp cắt lớp
vi tính cho thấy hình ảnh dịch và khí tự do ổ bụng, đặc biệt giúp định hướng vị trí thủng ở dạ
dày - tá tràng hay các tạng khác.

Hình 4. Hình ảnh khí và dịch tự do ổ Hình 5. Hình ảnh bóng khí tự do
bụng ổ bụng

ĐIỀU TRỊ
Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng yếu tố quan trọng nhất là can thiệp
sớm hay muộn. Thủng dạ dày đến sớm dưới 6 giờ đầu kết quả rất tốt, dưới 12 giờ kết quả
tốt, nhưng nếu đến muộn trên 48 giờ thì tiên lượng rất xấu tỷ lệ biến chứng, tử vong rất cao.
Một yếu tố nữa cũng không kém phần quan trọng là lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù
hợp cũng sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng, tử vong và phải phẫu thuật lại thì 2.

Điều trị phẫu thuật

1. Chuẩn bị trước mổ

Cần phải hồi sức cho bệnh nhân ngay khi có chẩn đoán xác định thủng ổ loét dạ dày - tá
tràng.
- Dung dịch đầu tay sẵn có là dịch tinh thể đẳng trương (thường dùng Natriclorua
0.9%). Trường hợp một số bệnh nhân nặng thì cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để
hồi sức dịch được chính xác và để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) theo dõi trong quá
trình hồi sức. Theo dõi bilan dịch vào ra dựa trên tổng lượng dịch truyền vào và thể tích
 140

nước tiểu của bệnh nhân (cần đặt sonde niệu đạo - bàng quang để theo dõi liên tục lượng
nước tiểu).
- Đặt sonde dạ dày để giảm bớt áp lực, đồng thời giảm lượng dịch tiêu hóa tràn vào ổ
bụng.
- Kháng sinh liều cao, phổ rộng, truyền tĩnh mạch.
- Thuốc giảm tiết dịch dạ dày (kháng H2 , ức chế bơm proton)
- Giảm đau: thường ưu tiên nhóm acetaminophen (Paracetamol), hạn chế dùng
NSAIDs.
2. Phương pháp vô cảm
Sử dụng phương pháp gây mê toàn thân, thường mê nội khí quản.
3. Các phương pháp phẫu thuật
Khâu lỗ thủng đơn thuần
Đây là phương pháp được áp dụng từ rất lâu 1887 bởi Mikuliz, kỹ thuật này được sử
dụng 70% đến 80% các trường hợp thủng dạ dày tá tràng.
Có thể mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi, tùy thuộc tình trạng bệnh nhân và tính chất lỗ
thủng.
- Chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng:
+ Thủng ổ loét mặt trước dạ dày - tá tràng.
+ Bệnh nhân đến sớm (thời gian từ lúc thủng đến khi mổ < 24 giờ).
+ Tuổi bệnh nhân dưới 70 tuổi
+ Chỉ số ASA ≤ 3 điểm
+ Không có sốc.
+ Đường kính lỗ thủng khi đánh giá ≤ 10 mm.
- Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng:
+ Bệnh nhân có sốc trước mổ.
+ Lỗ thủng ở đáy vị, thân vị, hang vị, bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng và mặt
sau môn vị.
+ Lỗ thủng được chẩn đoán trong mổ là nghi do ung thư, hẹp môn vị, biến chứng
chảy máu ổ loét.
+ Chỉ số ASA > 3.
 141

+ Bệnh nhân có chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.
- Kỹ thuật:
 Khâu lỗ thủng (bằng chỉ Vicryl 2/0 hoặc 3/0) theo hình chữ X (lỗ thủng có
đường kính < 5 mm) hoặc có thể khâu bằng các mũi khâu rời (đường kính > 5 mm), có
thể đắp mạc nối lớn lên trên để che phủ lỗ thủng.
 Nếu ổ loét ở vùng môn vị làm hẹp môn vị thì phải cắt bỏ ổ loét kèm tạo hình
môn vị hoặc nối vị tràng.
 Trường hợp ổ loét xơ chai, cắt bờ ổ loét loại bỏ phần xơ chai làm giải phẫu
bệnh và khâu đóng ổ loét.
- Ưu điểm: đơn giản, nhanh, dễ thực hiện.
- Nhược điểm: chỉ điều trị triệu chứng, không điều trị căn nguyên gây loét, bệnh nhân
vẫn có nguy cơ loét tái phát. Thường phải điều trị nội khoa kèm theo sau mổ: kháng sinh
diệt HP, ức chế bơm proton, bao phủ niêm mạc dạ dày.

Hình 6. Kỹ thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng mũi đơn
và đắp mạc nối lớn lên vị trí khâu
Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X
- Bao gồm cắt dây X toàn bộ, cắt dây X chọn lọc và dây X siêu chọn lọc.
 142

- Mục đích của cắt thân thần khi X và dẫn lưu là vừa điều trị khỏi loét thủng vừa điều
trị được nguyên nhân gây loét. Với cắt dây X toàn bộ hoặc chọn lọc, phải có phẫu thuật dẫn
lưu phối hợp để tránh ứ đọng thức ăn.
- Điều kiện thực hiện phẫu thuật này là ổ bụng phải tương đối sạch, chưa có viêm phúc
mạc vì cắt dây X phải bóc tách vùng thực quản nên dễ gây nhiễm khuẩn.
- Cụ thể các phẫu thuật có thể áp dụng:
+ Khâu lỗ thủng + cắt dây X toàn bộ hoặc chọn lọc + nối vị tràng.
+ Khoét bỏ ổ loét, khâu lỗ thủng + cắt dây X toàn bộ hoặc chọn lọc + tạo hình
môn vị.
Mục đích của cắt thần kinh X siêu chọn lọc là giải quyết được nguyên nhân gây loét (cắt
các nhánh thần kinh chi phối vùng tiết acid) nhưng không làm tổn thương nhánh thần kinh
tạng chi phối môn vị, gan và ruột non. Vì vậy hoạt động co bóp đẩy thức ăn của ống tiêu hoá
ít bị ảnh hưởng cho nên khi cắt thần kinh X siêu chọn lọc chỉ cần khâu lỗ thủng đơn thuần
mà không cần có dẫn lưu như tạo hình môn vị hoặc nối vị tràng.
Hiện nay, các thuốc nội khoa điều trị loét tương đối tốt vì thế nên phẫu thuật cắt dây thần
kinh X ít còn được sử dụng.
Cắt đoạn dạ dày:
- Chỉ định:
+ Ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn ở tá tràng mà khâu khó khăn, dễ bục.
+ Ổ loét thủng lần thứ hai, đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị hoặc
nghi ngờ ung thư.
- Điều kiện:
+ Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, khi chưa có viêm phúc mạc.
+ Tình trạng bệnh nhân ổn định, cho phép phẫu thuật lâu.
+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm cắt dạ dày, gây mê hồi sức, cơ sở vật chất trang
thiết bị cho phép.
- Kỹ thuật:
+ Cắt toàn bộ hang môn vị (phần tiết acid và chứa ổ loét thủng) và một phần thân
vị (2/3 hoặc 3/4 dạ dày).
+ Lập lại lưu thông tiêu hóa theo Billroth I hoặc II.
 143

- Ưu điểm: cùng lúc giải quyết được biến chứng (lỗ thủng) và nguyên nhân (cắt bỏ
được ổ loét).
- Nhược điểm: đây là phẫu thuật lớn, cần phẫu thuật viên kinh nghiệm, cơ sở vật
chất tốt và tình trạng bệnh nhân trước mổ không quá nặng nề.
Phẫu thuật Newmann (phẫu thuật dẫn lưu lỗ thủng):
- Những lỗ thủng to hoặc thủng trên nền tổ chức ung thư thường là thủng tại dạ dày,
tổn thương này rất khó khâu kín do lỗ thủng lớn và khâu trên nền tổ chức mủn tỷ lệ biến
chứng rò bục chỗ khâu sau mổ rất cao.
- Trong những trường hợp như vậy
giải pháp tốt nhất là mở thông dạ dày tại lỗ
thủng, tăng cường thêm mạc nối lớn quấn
xung quanh chỗ mở thông. Sau khi bệnh
nhân hồi sức ổn định tiến hành mổ thì 2.

Hình 7. Phẫu thuật Newmann

Khâu lỗ thủng và nối vị tràng:

- Chỉ định:
+ Trường hợp sau khâu lỗ thủng có nguy cơ hẹp môn vị.
+ Trước khi thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã có hẹp môn vị mà không thể cắt đoạn dạ
dày cấp cứu hoặc tạo hình môn vị.
- Ưu điểm:
Kỹ thuật đơn giản, tránh được sự ứ đọng dạ dày do hẹp môn vị.
- Nhược điểm:
+ Tỷ lệ loét miệng nối cao.
+ Khi mổ lại phẫu tích cắt đoạn dạ dày khó khăn hơn.
Khâu lỗ thủng và tạo hình môn vị:
- Chỉ định:
+ Lỗ thủng trên nền ổ loét xơ chai.
+ Khâu lỗ thủng có nguy cơ gây hẹp môn vị.
 144

Đến nay có hơn 20 phương pháp tạo hình môn vị khác nhau. Trong thực tế người ta
áp dụng một trong ba phương pháp sau:
- Phương pháp Heinecke - Mikulicz
Kỹ thuật: rạch da qua môn vị về phía dạ dày 3 - 4 cm và tá tràng 2 - 3 cm, sau đó
khâu theo chiều ngang.

Hình 8. Phương pháp Heinecke – Mikulicz

- Phương pháp Finney

Kỹ thuật: rạch da về phía tá tràng tương tự như phương pháp Mikulicz nhưng đường
rạch ở gần phía bờ cong lớn dạ dày và bờ dưới của tá tràng. Sau đó khâu mép dưới của
đường rạch dạ dày với lớp dưới của đường rạch tá tràng và mép trên của đường rạch dạ dày
với lớp trên của đường rạch tá tràng.

Hình 9. Phương pháp Finney

- Phương pháp Jabouley
Kỹ thuật: rạch hai đường riêng biệt, một đường ở dạ dày qua cơ môn vị, một đường ở
đoạn II tá tràng, sau đó nối lại.
 145

Hình 10. Phương pháp Jabouley

Phương pháp hút liên tục

Phương pháp này dựa trên quan điểm là lỗ thủng có thể được bít lại bởi các tạng, mạc
nối lân cận. Tuy nhiên, chỉ định hạn chế trong một số trường hợp.
- Chỉ định:
+ Thể thủng bít.
+ Tình trạng bệnh nhân không thể phẫu thuật được hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
+ Hồi sức chờ mổ.
- Điều kiện để áp dụng phương pháp:
+ Chẩn đoán phải đảm bảo chính xác 100%.
 Bệnh nhân đến viện sớm.
 Thủng xa bữa ăn, thăm dò ổ bụng bằng hình ảnh có ít dịch.
 Cơ sở điều trị phải có khả năng theo dõi sát diễn biến bệnh.
- Nguyên tắc chung:
 Bệnh nhân được điều trị tại cơ sở ngoại khoa.
 Đặt sonde dạ dày to hút sạch các dịch và thức ăn sau đó thay sonde nhỏ hút liên tục;
lúc đầu 15 phút/lần sau 30 phút/lần. Nếu diễn biến tốt sau vài giờ đỡ đau, co cứng giảm, hút
cho tới khi nhu động ruột trở lại sau 3 - 9 ngày theo dõi liên tục 7 - 10 ngày. Nếu sau vài giờ
các triệu chứng không đỡ hoặc tăng lên thì phải mổ ngay.
 Hồi sức tốt, đảm bảo dinh dưỡng đường tĩnh mạch.
 Dùng thuốc kháng sinh liều cao phối hợp điều trị viêm phúc mạc.
 Dùng các thuốc giảm đau tốt, giảm tiết mạnh.
 Thuốc điều trị HP.