HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC

MỤC TIÊU
1. Nắm được giải phẫu và sinh lý của phúc mạc.
2. Trình bày cách phân loại viêm phúc mạc.
3. Trình bày các triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc.
4. Trình bày các triệu chứng xét nghiệm và X-quang của viêm phúc mạc.

NỘI DUNG

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm nhiễm của phúc mạc do rất nhiều nguyên
nhân.
I. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC
A. GIẢI PHẪU
1. Lá phúc mạc.
Phúc mạc là một màng trơn láng lót mặt trong thành bụng, bao bọc toàn bộ hay
một phần các tạng trong xoang bụng. Diện tích phúc mạc ước chừng 2m2, gồm 3
phần.
a) Lá thành (phúc mạc thành) phủ lót mặt trong thành bụng trước, thành bụng
bên, thành bụng sau ở phía trên lót mặt dưới cơ hoành và ở phía dưới phủ lên các tạng
niệu đục.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm vì vậy nó rất nhạy cảm với
mọi kích thích. Tính nhạy cảm này rõ nhất ở phúc mạc thành bụng trước. Ở thành
bụng sau và ở tiểu khung tính nhạy cảm của phúc mạc kém hơn nhiều. Tính nhạy cảm
của phúc mạc là cơ sở cho những dấu chứng của viêm phúc mạc.
b) Lá tạng (phúc mạc tạng) bao bọc tất cả ống tiêu hoá dưới cơ hoành trừ đoạn
dưới cung của trực tràng, bao bọc các tạng phụ thuộc ống tiêu hoá (gan, túi mật, lách),
bao bọc một phần các tạng niệu - dục (bàng quang, tử cung và phần phụ).
Phúc mạc tạng thì gần như vô cảm. Tuy vậy nó cũng có thể nhận biết những kích
thích nếu những kích thích này đủ mạnh và kéo dài, nhất là đối với tình trạng viêm
nhiễm.
c) Các nếp phúc mạc đi từ phúc mạc thành tới ống tiêu hoá: mạc treo, đi từ phúc
mạc thành tới các cơ quan phụ thuộc ống tiêu hoá: mạc chằng; đi từ tạng nọ tới tạng
kia: Mạc nối.
Rễ mạc treo rất nhạy cảm với sự co kéo của ruột.
2. Xoang phúc mạc:
Xoang phúc mạc là một khoảng ảo do các lá phúc mạc tạo nên, trong có chứa 75-
100ml dịch để bôi trơn ruột. Xoang phúc mạc được chia thành 2 túi: Túi nhỏ là hậu
cung mạc nối và túi lớn là xoang bụng tự do, thông với nhau bởi khe Winslow. Xoang
bụng tự do lại được chia thành nhiều phần nhiều khu. Sự phân chia này rất có ý nghĩa
về phương diện bệnh lý học. Khi xoang bụng có mủ, có dịch bẩn, có máu chúng có
thể lan tràn khắp xoang bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú tại một nơi nào
đó gây viêm phúc mạc khu trú mà triệu chứng và tiên lượng của chúng rất khác nhau.
B. SINH LÝ
Phúc mạc có nhiều chức năng sinh lý rất phức tạp.
1. Chức năng bảo vệ
 Mạc nối lớn là một tấm thảm trải rộng và thường xuyên di động. Mỗi khi trong
xoang bụng có nhiễm trùng thì mạc nối, mạc treo, các quai ruột di chuyển đến, bao
bọc khu trú ổ nhiễm trùng không cho nhễm trùng lan rộng ra xa. Mạc nối lớn chống
nhiễm trùng bằng một hàng rào cơ học và một hàng rào sinh học do hiện tượng thực
bào các vi khuẩn gây bệnh.
2. Chức năng hấp thu
Phúc mạc có khả năng hấp thu các độc tố của vi trùng gây ra nhiễm độc cơ thể.
Ngược lại người ta sử dụng tính chất hấp thu này vào công việc điều trị. Ví dụ: Kháng
sinh được đổ vào xoang bụng cũng được hấp thu nhanh như khi tiêm bắp (ngày nay
người ta ít dùng con đường này).
II. PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC
Có nhiều cách để phân biệt.
A. PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN
1. Viêm phúc mạc tiên phát: là loại nhiễm trùng trực tiếp của phúc mạc từ
đường máu, đường bạch mạch do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, trực khuẩn lao.
2. Viêm phúc mạc thứ phát:
a) Bệnh lý
- Thủng hay vỡ đường tiêu hoá: hay gặp nhất là thủng ổ loét dạ dày tá tràng hoặc
là do hoại tử ruột hay thủng hồi tràng trong bệnh thương hàn.
- Thủng đường mật do viêm túi mật hoại tử, thủng ống mật chủ trong nhiễm
trùng đường mật do sỏi ống mật chủ
- Vỡ một ổ áp xe, một bọc mủ, một ổ nhiễm trùng trong xoang bụng như viêm
phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ mủ, viêm mủ vòi trứng, áp xe tai vòi, áp xe gan, áp xe
dưới hoành v. v…
b) Chấn thương hay vết thương bụng
- Chấn thương bụng (do ngã cao, do té xe, do vật cứng đập vào) có thể làm vỡ
ruột non, vỡ bàng quang v. v…
- Vết thương bụng (do mảnh bom, mảnh đạn, vật nhọn sắc) có thể làm thủng bất
cứ tạng nào trên đường đi của tác nhân gây vết thương.
c) Phẫu thuật
- Mọi đường khâu, mọi miệng nối ở đường tiêu hoá, ở đường mật, trong tuần lễ
đầu sau mổ đều có ít nhiều khả năng bục chỉ, dịch tiêu hoá hay dịch mật theo chỗ hở
tràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc.
- VPM còn có thể do sót mủ trong xoang bụng mà trong lần mổ trước lấy không
hết hay do nhiễm trùng xoang bụng vì không tuân thủ triệt để các khâu vô trùng trong
phẫu thuật .
B. PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN.
1. VPM toàn thể
Gọi là VPM toàn thể khi mủ và dịch bẩn lan tràn khắp cả bụng trên lẫn bụng
dưới (cũng có thể mủ và dịch bẩn nhiều ở bụng dưới , ít ở bụng trên).
2. VPM khu trú
Gọi là VPM khu trú khi mủ chỉ có ở một vùng nào đó của xoang bụng. Mủ khu
trú ở hố chậu phải khi ruột thừa viêm mủ vỡ hay khu trú ở tiểu khung khi viêm mủ vòi
trứng vỡ… VPM khu trú có thể trở thành VPM toàn thể khi mủ từ một nơi lan tràn
sang vùng khác của xoang bụng.
 Áp xe dưới hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi cùng Douglas là một loại
VPM khu trú nhưng ở đây ổ mủ được bao bọc bởi một vách dầy ngăn cách rõ rệt với
chung quanh.
C. PHÂN LOẠI THEO DIỄN BIẾN
1. VPM cấp tính: Là loại có diễn biến nhanh chóng, hàng giờ hay hàng ngày.
nếu không được khẩn trương điều trị cấp cứu, bệnh nhân sẽ chết trong vòng 4-5 ngày
trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.
2. VPM mạn tính: Có diễn biến nhiều tháng có khi nhiều năm. Ví dụ VPM do
lao (lao phúc mạc)

D. PHÂN LOẠI THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1. VPM do vi khuẩn
- Vi khuẩn gây VPM tiên phát thường gặp là liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, trực
khuẩn lao.
- Vi khuẩn gặp trong VPM thứ phát là các vi khuẩn đường ruột như trực tràng
Coli, proteus, Pseudomonas, Kleb - siella v. v… và các vi khuẩn kỵ khí.
2. VPM hoá học
Thường gặp là VPM do thủng ổ loét dạ dày tá tràng trong giai đoạn sớm. Trong
những giờ đầu sau khi thủng, dịch trong xoang bụng không có vi khuẩn, lúc này phúc
mạc bị kích thích bởi acid chlorhydric có nhiều trong dịch vị. Sau 6-12 giờ VPM hoá
học sẽ trở thành VPM nhiễm trùng.
Viêm tụy cấp cũng là một loại VPM hoá học.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Như trong phần phân loại đã nói, VPM có nhiều loại, mỗi loại có một bệnh cảnh
lâm sàng khác nhau. VPM tiên phát ít gặp, thường gặp trong lâm sàng hàng ngày là
VPM thứ phát. Hội chứng VPM bao gồm các triệu chứng của loại VPM toàn thể cấp
tính sau đây:
A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Đau bụng.
Đau bụng là triệu chứng bao gồm cũng có và là lý do đưa bệnh nhân tới bệnh
viện.
Đau khắp tòan thể bụng nhưng hỏi kỹ bệnh nhân có thể cho biết nơi đau nhiều
nhất. Vị trí đau lúc bệnh khởi đầu và nơi đau nhiều nhất hiện tại giúp chẩn đoán
nguyên nhân của VPM, ở hố chậu phải nghhĩ đến nguyên nhân viêm ruột thừa, ở
mạng sờn và dưới mạng sườn phải nghĩ đến bệnh lý của gan và đường dẫn mật.
Đau tự nhiên, đau nhiều và đau liên tục. Mỗi khi cử động tăng lên nên bệnh nhân
nằm im không dám cử động không dám ho mạnh, không dám thở sâu. Khi xoay trở
người, khi di chuyển phải rất từ từ, nhẹ nhàng.
Tính chất đau giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở bụng. tắc ruột đau
từng cơn rõ rệt, sỏi ống mật chủ đau lăn lộn, kêu la v. v…
2. Nôn ói
Nôn ói là triệu chứng thường có trong VPM. Trong VPM nôn không nhiều, lúc
đầu nôn khan, nôn do phúc mạc bị kích thích. Về sau, khi bệnh nhân đến trễ, ruột
không còn khả năng co bóp vì nằm trong một xoang bụng đầy mủ và dịch bẩn, dịch
trong lòng ruột ứ đọng lại nhiều, lúc đó bệnh nhân cũng nôn nhiều. Vì vậy trong
nhiều trường hợp đã chẩn đoán lầm một VPM với một tắc ruột.
3. Bí trung và đại tiện
Bí trung và đại tiện cũng thường gặp như nôn ói vì hai dấu hiệu này là các triệu
chứng của tắc ruột mà thường bao giờ cũng có trong VPM, nhất là VPM đến trễ.
Bí trung tiện trong VPM không hoàn toàn và không rõ rệt như trong tắc ruột cơ
học. Có thể thỉnh thoảng bệnh nhân vẫn còn có trung tiện nhưng chỉ chút ít và yếu ớt.
Trong tắc ruột sau khi có trung tiện thì các rối loạn được thu xếp, bệnh nhân trở lại
trạng thái bình thường hay gần bình thường. Trong VPM, sau khi có trung tiện bệnh
nhân cảm thấy dễ chịu, đỡ đau đôi chút, rồi chỉ nhiều phút sau lại đau trở lại như cũ.
B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
1. Nhìn:
Thường thấy bụng trướng, mức độ trướng ít hay nhiều là tuỳ thuộc vào thời gian
đến bệnh viện của bệnh nhân, lúc mới đầu bụng trướng ít nhưng sau vài ngày bụng
trướng nhiều có khi trướng căng. Trướng bụng làm bệnh nhân khó thở, nhất là ở trẻ
em, thành bụng mỏng nên nhiều khi thấy rõ quai rõ nổi trên thành bụng. Bụng trướng
là vì các quai ruột non bị giãn to do liệt.
Đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, trướng bụng cũng là các triệu chứng của tắc
ruột cơ học, vì vậy nhiều lần rất khó chẩn đoán phân biệt một VPM với một tắc ruột
cơ học. Trong VPM bao giờ cũng có tắc ruột nhưng tắc ruột trong VPM là tắc ruột cơ
năng do ruột bị liệt.
Ở những thanh niên khoẻ mạnh, khi thủng dạ dày thấy bụng phẳng, nằm im
không di động theo nhịp thở (bụng không thở), các thớ cơ nổi rõ.
2. Sờ nắn:
Hai triệu chứng bao giờ cũng có trong VPM là:
- Co cứng thành bụng
- Cảm ứng phúc mạc
Mức độ thể hiện của hai triệu chứng này thay đổi tuỳ theo nguyên nhân của
VPM, tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, tuỳ theo già hay trẻ, tuỳ theo nam hay
nữ, tuỳ theo béo mập có thành bụng dày hay gầy ốm có thành bụng mỏng.
a) Co cứng thành bụng
Để bệnh nhân trong tư thế thoải mái nhất: nằm ngửa, gối cao, 2 chân co, 2 bàn
chân đặt trên mặt giường, 2 tay xuôi sát thân mình. Để lộ hoàn toàn vùng bụng, áo
kéo trên vú, quần kéo xuống quá nếp bẹn, Thầy thuốc ngồi trên ghế đặt bên phải
giường bệnh nhân (nếu thầy thuốc thuận tay phải), vừa khám vừa hỏi chuyện bệnh
nhân.
Hỏi bệnh nhân nơi nào đau nhiều nhất. bảo bệnh nhân cố gắng thở đều và thở sâu
để làm cho thành bụng mềm.
Bằng cả 4 ngón tay (2,3,4,5) ấn nhẹ nhàng trên thành bụng bắt đầu từ chỗ đau ít
đi dần sang các vùng khác của thành bụng (thường là bắt đầu từ hố chậu trái). Mọi
động tác thô bạo, đột ngột, bệnh nhân không được báo trước sẽ gây nên những co
cứng giả tạo.
Co cứng thành bụng rõ nhất ở bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng đến sớm trong
vòng 12 giờ đầu, lúc này phúc mạc bị kích thích bởi tính acid của dịch. Người ta ví co
cứng trong thủng dạ dày là cứng như gỗ. Co cứng trong thủng dạ dày tá tràng không
những sờ nắn bụng mới nhận biết mà ngay cả khi nhìn cũng đã thấy. Trong những
trường hợp khác, co cứng thành bụng ở mức độ nhẹ hơn. Tuy vậy thường cũng dễ
dàng nhận biết, sờ nắn thấy ở giữa bụng các thớ của cơ thẳng bụng ở hai bên là các
thớ của cơ chéo ngoài. Co cứng bao giờ cũng kèm theo đau khi ấn. Co cứng thành
bụng trong VPM là co cứng thật sự. Co cứng thường xuyên và khách quan (ngoài ý
muốn vì bệnh nhân không thể làm hết co cứng). Khi thành bụng co cứng không rõ thì
phải ấn rất nhẹ nhàng và so sánh hai bên bụng.
Co cứng thành bụng khác với phản ứng tự vệ của thành bụng. Phản ứng tự vệ là
khi ấn nhự nhàng từ từ, từ nông vào sâu, lúc đầu thấy bụng mềm nhưng ấn sâu hơn
nữa tới một mức nào đó thấy bệnh nhân kêu đau và thành bụng co cứng lại, ngăn cản
không cho tay thầy thuốc tiến sâu hơn nữa vì ấn sâu sẽ làm đau tăng thêm. Nếu lại sờ
nắn nhẹ nhàn, thấy bụng mềm trở lại. Co cứng nhiều ít khác nhau tuỳ từng vùng và
thường là toàn thể thành bụng, còn phản ứng tự vệ thường chỉ có ở một vùng khu trú
nào đó của thành bụng. Co cứng là biểu hiện lâm sàng của một phúc mạc viêm. Phản
ứng tự vệ là biểu hiện một thương tổn (thường là viêm nhiễm) của một tạng nào đó
trong xoang bụng như ổ loét dạ dày tá tràng đang trong cơn đau cấp tính, viêm túi
mật, áp xe gan…
b) Cảm ứng phúc mạc
Trong giai đoạn sớm cảu VPM, triệu chứng co cứng thành bụng nổi bật. Về sau,
bụng mỗi lúc một chướng, các cơ thành bụng bớt co cứng dần và thay vào đó là triệu
chứng cảm ứng phúc mạc.
Dùng đầu ngón tay ấn từ từ nhẹ nhàng trên thành bụng, đến một mức nào đó (lúc
phúc mạc thành bụng trước bị đụng chạm) bệnh nhân đau chói nhăn mặt. Trẻ em
thường túm lấy tay hay gạt tay thầy thuốc ra không cho khám tiếp.
Cảm ứng phúc mạc còn có thể phát hiện bằng cách ấn đầu ngón trỏ từ từ sâu dần,
bệnh nhân không thấy đau nhiều nhưng khi buông tay đột ngột bệnh nhân đau chói rõ
rệt (Dấu hiệu Blumberg).
Bệnh nhân VPM đến càng trễ dấu hiệu cảm ứng phúc mạc càng rõ rệt. VPM ở trẻ
em, ở người già yếu, ở bệnh nhân suy kiệt, triệu chứng cảm ứng phúc mạc thường rõ
rệt hơn triệu chứng co cứng thành bụng.
3. Gõ:
Để bệnh nhân nằm hơi nghiêng phải, gõ ở hông phải, hoặc để bệnh nhân nằm
nghiêng trái, gõ ở hông trái sẽ nghe thấy tiếng đục: đục ở vùng thấp.
Đục vùng thấp là triệu chứng tốt chứng tỏ có dịch trong xoang bụng nhưng trong
đa số trường hợp các triệu chứng co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc ro rệt nên
chỉ tìm khi các triệu chứng co cứng và cảm ứng không rõ rệt.
Để bệnh nhân nằm đầu cao (tư thế Fowler), trường hợp trong xoang bụng có hơi,
hơi sẽ dồn lên phía trên cao xen giữa thành bụng trước và gan làm cho mất vùng đục
trước gan.
Mất vùng đục trước gan là triệu chứng tốt cho chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng
(70-80% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng có triệu chứng mất vùng đục trước gan).
4. Nghe:
Không nghe âm ruột hay chỉ nghe thưa thớt do ruột bị liệt không co bóp hay chỉ
co bóp rất yếu ớt. Triệu chứng này ít có giá trị trong chẩn đoán.
5. Thăm trực tràng (hay thăm âm đạo ở phụ nữ đã có gia đình).
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc cho mọi trường hợp VPM, nhất là khi các
triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt hay không đầy đủ. Thăm trực tràng cho phép
đụng chạm rất gần tới phúc mạc của túi cùng Douglas.
 Trường hợp túi cùng Douglas có máu, có mủ, có dịch bẩn ấn vào thành trước
trực tràng rất đau: tiếng kêu Douglas. Ngoài ra còn có thể thấy túi cùng Douglas
phồng lên.
6. Chọc dò xoang bụng
Chọc dò xoang bụng là phương tiện chẩn đoán sau khi mà các phương pháp trên
không đủ để quyết định chẩn đoán.
Bằng kim to và dài chọc ở vùng thấp (nơi gõ thấy đục) thường ở hông phải và hố
chậu phải hay hông trái và hố chậu trái, sẽ hút được mủ hoạc dịch bẩn. Xét nghiệm
dịch hút: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ, nếu cần thiết phân tích thành phần để xác
định nguyên nhân của VPM.
C. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
1. Toàn thân biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng.
- Vẻ mặt lo âu, hốc hác, mắt trũng và thâm quầng, môi khô, lưỡi dơ, thở nhanh
nông, cánh mũi phập phồng. tất cả họp lại thành “nét mặt của người VPM”
- Thân nhiệt bao giờ cũng cao, nhiệt độ 39-39,5-400C.
2. Nếu bệnh nhân đến trễ sau vài ngày, tình trạng rất nặng, biểu hiện một tình
trạng nhiễm độc:
- Bệnh nhân lơ mơ, lúc ngủ lúc thức, nửa tỉnh nửa mê, nói lảm nhảm.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt có khi không có mạch. Huyết áp tụt, kẹp, có khi
không huyết áp. Bệnh nhân trong tình trạng sốc.
- Thường có thiểu niệu, nước tiểu thẫm màu, muộn nữa có vô niệu.
IV. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
A. TRIỆU CHỨNG VỀ XÉT NGHIỆM
- Trong công thức máu, số lượng bạch cầu tăng cao. Bình thường số lượng bạch
cầu trong là 5000 – 9000/mm3, trong VPM bao giờ cũng tăng, có thể lên tới 15000 –
20000/mm3 hay hơn nữa. Trong công thức bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
tăng cao, từ 65 – 70% lên tới 85 – 95%.
- Trên điện giải đồ thấy có rối loạn trầm trọng của các điện giải Na+, Cl-, K+, và
dự trữ kiềm.
- Ở những bệnh nhân đến trễ khi chức năng bài thải đã bị ảnh hưởng, thấy urê
máu tăng cao, bình thường là 25 – 30mg/100ml có thể tăng lên 100 – 300mg/100ml.
Trong khi urê máu tăng cao thì lượng urê đào thải 24 giờ giảm thấp. Urê máu và urê
nước tiểu là những yếu tố quan trọng đánh giá tiên lượng bênh. Khi urê máu tăng cao
dần, urê nước tiểu giảm dần hầu như không tránh khỏi tử vong, ngược lại khi urê máu
giảm dần và urê nước tiểu tăng dần kèm với số lượng nước tiểu ngày một nhiều sẽ dần
dần tới khỏi.
B. TRIỆU CHỨNG X-QUANG
Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng. Nếu bệnh nhân yếu, mạch huyết áp
không tốt, chụp tư thế Fowler hay ở tư thế nằm nghiêng trái.
- Có thể thấy liềm hơi dưới cơ hoành hay một hai bên khi VPM do thủng dạ dày
tá tràng hay do thủng ruột non. 80% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng có liềm hơi dưới
cơ hoành.
- Bụng mờ đều.
- Thành các quai ruột dầy lên do có dịch xen kẽ nằm giữa hai quai ruột sát kề bên
nhau.
- Các quai ruột giãn to chứa nhiều hơi do có tình trạng tắc ruột cơ năng.
- Đường sáng 2 bên thành bụng mất đi hoặc bị ngắt quãng (dấu hiệu Laurell).
 TÓM LẠI: VPM toàn thể thứ phát là biến chứng của nhiều bệnh do rất nhiều
nguyên nhân gây nên. Triệu chứng lâm sàng trong đa số các trường hợp ro rệt với tình
trạng nhiễm trùng toàn thân nặng nề và các triệu chứng co cứng thành bụng và cảm
ứng phúc mạc rõ rệt nên chẩn đoán không khó. Nhưng bên cạnh các trường hợp có
triệu chứng điển hình đó, có những trường hợp triệu chứng kín đáo, mơ hồ, khó chẩn
đoán. Trong khi đó nếu bỏ sót một trường hợp VPM không được điều trị cấp cứu
không thể tránh khỏi tử vong trong vòng vài ba ngày.