TẮC RUỘT

1. ĐẠI CƯƠNG
 Sự di chuyển các chất trong lòng ruột (hơi, thức ăn đang được TH, dịch tiêu hóa, chất thải trong quá trình tiêu hóa, hấp thu và
thải trừ thông thường) được thực hiện là nhờ 2 yếu tố:
o Sự thông suốt trong lòng ruột.
o Lực đẩy của nhu động ruột.
→ một trong hai yếu tố này sụt giảm đáng kể hay mất đi thì sẽ gây nên bán tắc ruột/tắc ruột hoàn toàn
 Tắc ruột là một HC mà ở đó có sự ngưng trệ hoạt động lưu thông các chất chứa trong lòng ruột ở một hay nhiều điểm từ góc
Treitz đến hậu môn do nhiều NN khác nhau.

2. PHÂN LOẠI
2.1. THEO CƠ CHẾ

TẮC RUỘT CƠ Thương tổn thần kinh cơ → mất nhu động ruột.
NĂNG (LIỆT RUỘT)

TĂC RUỘT CƠ HỌC  Có yếu tố cản trở cơ học từ trong lòng ruột, trên thành ruột, hay từ ngoài tác động lên thành ruột
→ cản trở sự lưu thông.
 Sự không thông suốt này nếu hoàn toàn → tắc ruột, một phần → bán tắc ruột.
 Dựa vào đặc điểm thương tổn gây tắc ruột và thương tổn mạch máu mạc treo nuôi ruột:

TẮC RUỘT  Bít tắc lòng ruột + mạch máu mạc treo nuôi ruột không hư hại.
ĐƠN THUẦN  Các chất ứ trong lòng ruột có thể dâng lên phía trên → làm quá trình hư hại
thành ruột diễn ra chậm hơn.
 VD: tắc ruột do khối u, tắc ruột do u bã thức ăn, tắc ruột do dính làm ruột gập
góc…

TẮC RUỘT  Bít tắc lòng ruột + mạch máu mạc treo nuôi ruột hư hại do thắt nghẹt Hoại
THẮT NGHẸT tử thành ruột nhanh.
 VD: tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do lồng ruột, tắc ruột do thoát vị bẹn
nghẹt.

TẮC RUỘT  Bít tắc ít nhất 2 vị trí + mạch máu mạc treo nuôi ruột vẫn bảo tồn.
QUAI KÍN  VD: tắc ruột do u đại tràng, khi đó một ví trí tắc ở phía dưới là chỗ khối u, ví
trí tắc ở phía trên là do van hồi manh tràng ở trạng thái còn bảo tồn chức
năng (mở ra để tống hơi và dịch vào manh tràng, sau đó đóng lại không cho
dịch phân và hơi trong đại tràng dâng lên ruột non) → làm tăng nhanh áp lực
trong lòng ruột, vi khuẩn trong lòng ruột phát triển nhanh, thành ruột nhanh
chóng bị thiếu dưỡng, nhiễm trùng và hoại tử. Ví trí vỡ thường gặp nhất là ở
manh tràng (định luật Laplace), khi đường kính của manh tràng gia tăng cấp
tính đến 10-12cm thì nguy cơ vỡ là rất lớn.
 Tắc ruột quai kín có thể kết hợp với tắc ruột thắt nghẹt. VD: tắc ruột do xoắn
ruột.

2.2. THEO VỊ TRÍ

 TẮC RUỘT CAO Vị trí tắc ở ruột non gồm:

 Tắc ruột non đoạn gần.

 Tắc ruột non đoạn giữa.
 Tắc ruột non đoạn xa.

TẮC RUỘT THẤP Vị trí tắc từ manh tràng đến ống

hậu môn (15% tắc ruột cơ học).

2.3. HỘI CHỨNG GIẢ TẮC (HỘI CHỨNG OGILVIE)

 Phình to của đại tràng và các biểu hiện của tắc đại tràng, nhiễm trùng, nhưng không có sự hiện diện của yếu tố tắc
nghẽn cơ học.
 Hội chứng giả tắc đại tràng diễn ra cấp tính và phức tạp nhưng đến nay nguyên nhân chính xác vẫn chưa được rõ.
3. NGUYÊN NHÂN

BÊN DO DÍNH: Thường gặp nhất ở ruột non, hiếm ở ruột già; xảy ra sau phẫu thuật bụng HOẶC do viêm
NGOÀI ở người lớn, một số ít tắc ruột do dính bẩm sinh ở trẻ nhỏ. Dây dính thường gây tắc ruột đơn thuần hoặc
THÀNH xoắn ruột (tắc ruột thắt nghẹt).
RUỘT
THOÁT VỊ: Thoát vị nghẹt gây tắc ruột thắt nghẹt hay gặp ở các vị trí: thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát
vị rốn, thoát vị qua chỗ hở cân cơ thành bụng do vết mổ cũ, thoát vị bịt, thoát vị nội nghẹt (ít gặp, các
lỗ thoát vị nội thường hình thành trong ổ bụng sau phẫu thuật).

XOẮN RUỘT: Xoắn ruột gây tắc ruột thắt nghẹt, có thể xảy ra ở ruột non, manh tràng hay đại tràng
chậu hông...
NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ HỌC

CÁC KHỐI U CHÈN ÉP TỪ BÊN NGOÀI: khối u lành hoặc ác tính, ổ áp-xe hoặc khối máu tụ trong
xoang bụng gây chèn ép ruột từ bên ngoài tạo nên tắc ruột đơn thuần.

Ở TRÊN KHỐI U TRÊN THÀNH RUỘT: bít tắc lòng ruột → tắc ruột đơn thuần. U ác tính đại tràng là NN gây
THÀNH tắc đại tràng thường gặp nhất. Cũng có khi khối u này đóng vai trò như một điểm khởi đầu của lồng
RUỘT ruột → tắc ruột thắt nghẹt.

LỒNG RUỘT: thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, do bất thường trong nhu động ruột mà không kèm theo
thương tổn thực thể nào, làm quai ruột này lồng vào quai ruột kế cận → tắc ruột thắt nghẹt. Lồng ruột
hiếm khi gặp ở người lớn, nhưng nếu xảy ra thì thường có thương tổn thực thể đi kèm như polyp
hay khối u ở ruột.

BỆNH RUỘT VIÊM: thương tổn viêm nhiễm mãn tính từng vùng (regional enteritis) ở thành ruột và
phản ứng xơ hoá → hẹp lòng ruột → tắc ruột đơn thuần. VD: lao ruột, bệnh Crohn, bệnh viêm ruột tăng
bạch cầu ái toan, viêm túi thừa đại tràng tạo thương tổn giả u gây tắc, bệnh xơ nang ở đoạn cuối hồi tràng
và đại tràng phải …

CHÍT HẸP THÀNH RUỘT do thiếu máu, chiếu xạ, hẹp miệng nối sau mổ, bất sản thành ruột bẩm sinh ở
trẻ sơ sinh… → tắc ruột đơn thuần.

KHỐI MÁU TỤ tự hình thành trong thành ruột ở những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông →tắc ruột
đơn thuần.
 NẰM CÁC NGUYÊN NHÂN NẰM TRONG LÒNG RUỘT GÂY TẮC RUỘT ĐƠN THUẦN: phân su ở trẻ
TRONG sơ sinh, búi giun đũa ở trẻ lớn, khối phân cứng ở người lớn tuổi hay người nằm một chỗ gây tắc đại tràng,
LÒNG thuốc cản quang barium đóng cục, bã thức ăn ở người mất khả năng nhai hay cắt dạ dày…
RUỘT
DỊ VẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA thường di chuyển đến gây tắc ruột ở cuối hồi tràng, vì ở đây khẩu kính
ruột nhỏ nhất.

SỎI MẬT: viên sỏi lớn túi mật có thể đi vào ruột qua lỗ rò túi mật – tá tràng → tắc ruột đơn thuần ở
ruột non.

 Tất cả các NN gây viêm phúc mạc (thủng dạ dày, VRT vỡ, viêm tuỵ cấp, viêm phúc mạc mật...).
 Liệt ruột phản xạ (chấn thương cột sống, cơn đau quặn thận, chấn thương hệ niệu, vỡ xương chậu, tụ máu sau
phúc mạc).
 Thiếu máu cấp và huyết khối mạch máu mạc treo.
 Rối loạn chuyển hoá nội tiết: giảm kali máu, tăng canxi máu, toan chuyển hoá, tiểu đường, thiểu năng
tuyến giáp.

NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ NĂNG

Một số thuốc gây liệt ruột: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic…
 Liệt ruột trong một số bệnh toàn thân: rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.
 Tổn thương các hạch TK ở thành đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh trẻ em (Hirschsprung).

 Các tổn thương thần kinh cơ lan toả có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả tắc
ruột không rõ nguyên nhân. Trong đó HỘI CHỨNG OGILVIE là một thể đặc biệt, đặc trưng sự bởi giãn đại
tràng cấp không do tắc nghẽn cơ học.

 NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT NON (sabiston)

o TẮC RUỘT NON: U ác tính chiếm 20%, hầu như là u di căn.

4. SINH LÝ BỆNH
 Đoạn ruột trên chỗ tắc giãn to, chứa dịch và hơi, tăng nhu động.
o HƠI:
 GIAI ĐOẠN SỚM: hơi chủ yếu do nuốt vào, trong đó có khí ni-tơ hấp thu rất kém qua niêm mạc.
 GIAI ĐOẠN SAU ĐÓ: VK trong quai ruột ứ đọng phát triển mạnh mẽ, hiện tượng lên men xảy ra,
nhiều loại khí khác được sinh ra.
→ Làm bụng BN ngày càng chướng → đẩy cơ hoành lên cao → hạn chế hô hấp, gây suy hô hấp.
o DỊCH:
 Dịch từ khoang ngoại bào vào trong lòng ruột và từ thanh mạc ruột vào khoang phúc mạc.
 DỊCH ĐỔ ĐẦY LÒNG CÁC QUAI RUỘT TRÊN CHỖ TẮC do sự hấp thu muối và nước ở ruột bị
đình trệ, ngược lại có sự tăng bài tiết dịch vào lòng ruột.
 Cùng với ói, tất cả làm tăng sự mất nước và điện giải cho BN → Giảm thể tích tuần hoàn → suy đa cơ quan
→ là nguyên nhân gây tử vong dù BN chỉ với tắc ruột đơn thuần.
o NHU ĐỘNG RUỘT: có thể nghe được là biểu hiện quai ruột trên chỗ tắc cố gắng đẩy các chất ứ đọng qua chỗ tắc.
Khi bệnh tiến triển, chất nôn ói trở nên bẩn hơn, gần giống như phân, nhất là với tắc ruột đoạn xa.

 CHẤT TRUNG GIAN (endotoxin, prostaglandins) được sinh ra từ quá trình sinh sôi của VK trong dịch ứ đọng ở các quai
ruột bị tắc gây nên các tác hại trong cơ chế bệnh sinh.
 HIỆN TƯỢNG CHUYỂN VỊ VK TỪ LÒNG RUỘT VÀO CÁC HẠCH BẠCH HUYẾT MẠC TREO VÀ VÀO
MÁU → Nhiễm trùng toàn thân, xảy ra nhanh ở cả tắc ruột thắt nghẽn và đơn thuần.
 NHỒI MÁU RUỘT:
o Mối đe dọa rất sớm trong tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai kín, và cũng cần chú ý trong tất cả các tắc ruột cơ
học hoàn toàn nào.
o THOÁT VỊ BẸN NGHẸT VÀ XOẮN RUỘT là các VD điển hình cho cơ chế thắt nghẹt mạch máu mạc treo đến
nuôi ruột và bít tắc lòng ruột. Khi mạc treo bị thắt nghẹt, dòng chảy trong TM bị ảnh hưởng trước ĐM.
o Thành ruột bị nhồi máu sẽ thoát máu vào lòng ruột và khoang phúc mạc, và có thể dẫn đến thủng ruột.
o Các chất chứa trong lòng ruột là các sản phẩm của VK và độc tố của nó, mô hoại tử và máu → vào tuần hoàn qua
bạch mạch của ruột hay hấp thu từ khoang phúc mạc → Sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
o Rất hiếm xảy ra với tắc ruột cơ năng. Nếu có phải đi chung với tăng áp lực ổ bụng đáng kể hay nhiễm trùng trong
các quai ruột. Trong tắc ruột cơ năng, khả năng hấp thu ở niêm mạc ruột và tưới máu cho thành ruột được
bảo tồn rất lâu.
 Tắc ruột diễn tiến kéo dài thường là liệt ruột cơ năng. VD: viêm tụy cấp, hay bán tắc ruột cơ học.

5. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT CƠ HỌC

TRIỆU CHỨNG CHUNG THƯỜNG GẶP

Đau bụng từng cơn.

 Nôn ói.

Bí trung đại tiện.

Chướng bụng.

Gõ vang.

Âm ruột tăng.

Dấu rắn bò và quai ruột nổi.

Dấu mất nước điện giải.

Nhiễm trùng nhiễm độc.

X-quang bụng đứng có các mức hơi nước hay chuổi tràng hạt.

CTscan có điểm chuyển tiếp.

5.1. TẮC RUỘT ĐƠN THUẦN

5.1.1.TẮC RUỘT NON ĐOẠN GẦN
 ĐAU: Khó chịu vùng bụng trên hơn là đau bụng cơn.
 NÔN ói sớm, nôn ra thức ăn, hiếm khi nôn dịch bẩn (ngay cả khi GĐ muộn).
 BÍ trung đại tiện xuất hiện rất muộn, CĐXĐ trước khi có dấu hiệu này.
 CHƯỚNG bụng hầu như không có. Tìm vết mổ cũ vì tắc ruột do dính là NN phổi biến của tắc ruột non.

 DẤU HIỆU SINH TỒN: bình thường trong GĐ sớm → Sau đó dấu mất nước và điện giải tăng dần, nhiệt độ bình
thường/tăng nhẹ.
 X-QUANG BỤNG ĐỨNG: dấu ruột non giãn và mức hơi - nước rất hạn chế hay không xuất hiện.

QUY TẮC SỐ 3 VỀ RUỘT NON QUY TẮC 3-6-9

Ruột non có ĐK ≤3cm ĐK Ruột non ≤3cm

Thành ruột dày ≤3mm ĐK đại tràng ≤6cm

Số mực nước hơi cho phép ≤3 ĐK manh tràng ≤9cm

 X-QUANG RUỘT NON CẢN QUANG:

o Khung tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng trên chỗ tắc giãn rộng.
o Thuốc cản quang ứ đọng và không qua được chỗ tắc hay lèn qua một khe nhỏ.

 CT SCAN BỤNG:
 o Khung tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng trên chỗ tắc giãn rộng, dưới chỗ tắc ruột xẹp → lộ ra điểm chuyển tiếp.
o Có thể thấy được nguyên nhân gây tắc.

 XÉT NGHIỆM MÁU

o GIAI ĐOẠN SỚM thường bình thường.
o GIAI ĐOẠN SAU có hiện tượng cô đặc máu, tăng BC, RL điện giải, amylase máu tăng nhẹ.

5.1.2.TẮC RUỘT NON ĐOẠN GIỮA VÀ XA

 ĐAU bụng từng cơn quanh rốn/khu trú, kiểu co thắt tăng lên từng hồi rồi giảm xuống, kéo dài từ vài giây đến vài phút, và lặp
lại sau vài phút. Giữa các cơn đau BN hết đau hoàn toàn.
 NÔN xuất hiện sau cơn đau 1 khoảng thời gian thay đổi tùy vị trí tắc: Càng xa, nôn xuất hiện càng sau nhiều giờ và chất nôn
càng giống phân.
 BÍ: cuối cùng sẽ xảy ra mặc dù trước đó không bí trung đại tiện sau cơn đau.
 CHƯỚNG: xuất hiện rõ khi tắc đoạn xa. Tìm vết mổ cũ vì tắc ruột do dính là NN phổi biến của tắc ruột non.

 DẤU QUAI RUỘT NỔI, DẤU RẮN BÒ (youtu.be/EHO-6tYiO_8) của quai ruột trên chỗ tắc có thể nhìn thấy ở BN gầy có
thành bụng mỏng.
 NHU ĐỘNG RUỘT tăng, cường độ tăng, âm sắc cao, đi kèm với những cơn co thắt ruột. Dấu hiệu này giảm và mất khi tắc
ruột cơ học vào GĐ trễ hay trong tắc ruột cơ năng.
 ẤN BỤNG mềm và đau vừa phải.
 GÕ BỤNG thường vang, do các quai ruột phía trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.
 DẤU HIỆU SINH TỒN có thể bình thường trong GĐ sớm → sau đó dấu mất nước và điện giải tăng dần, nhiệt độ bình
thường/tăng nhẹ.

 XÉT NGHIỆM MÁU

o GĐ sớm thường bình thường
o GĐ sau có hiện tượng cô đặc máu, tăng BC, RL điện giải, amylase máu tăng nhẹ, suy thận.

 X-QUANG BỤNG ĐỨNG:

o Ruột non giãn, phân bố trung tâm.
o Mức hơi - nước chân rộng, vòm thấp.
o Nếp niêm mạc ngang qua khẩu kính ruột khi chưa quá muộn.
o Xếp chồng lên nhau từ HCP lên HST.
o NHU ĐỘNG RUỘT CÒN MẠNH: 2 chân của một quai ruột chênh nhau.
o NHU ĐỘNG GIẢM HAY LIỆT RUỘT: 2 chân nằm ngang bằng nhau.

o TẮC RUỘT NON GIAI ĐOẠN SỚM

 Ruột ít chướng hơi hơn.
  Mức nước hơi có thể không hiện diện.
 Vẫn còn hơi trong ruột già.

o TRONG GĐ SỚM HAY TẮC RUỘT QUAI KÍN, HAY QUAI RUỘT CHỨA ĐẦY DỊCH VÀ ÍT HƠI: các dấu
này còn mơ hồ/chưa xuất hiện → Dấu chuổi tràng hạt. Không còn hơi trong đại tràng ngoại trừ TH BN vừa mới thụt
tháo, nội soi đại tràng hay bán tắc ruột.

 CTSCAN BỤNG:
o Nhiều quai ruột non trên chỗ tắc giãn rộng và có mức nước -hơi, dưới chỗ tắc ruột xẹp → lộ điểm chuyển tiếp.
o Có thể thấy được nguyên nhân gây tắc.
 SIÊU ÂM
o Ít có giá trị.
o Trong tắc ruột non có thể thấy các quai ruột giãn nằm kề quai ruột xẹp, các quai ruột giãn tăng nhu động.
o Có thể phát hiện NN tắc ruột như khối u hay lồng ruột.

5.1.3.TẮC ĐẠI TRỰC TRÀNG

 Diễn tiến từ từ, từ bán tắc đến tắc.
 ĐAU: bụng co thắt vùng dưới rốn, có thể trội cơn nhưng cường độ vừa phải. Nếu đau ở hố chậu trái thì bắt nguồn từ đại
tràng sigmoid.
 NÔN: xuất hiện muộn, không thường xuyên nếu van hồi manh tràng còn bảo tồn. Nếu van này mất chức năng, BN có triệu
chứng giống tắc ruột non đoạn xa, ói ra dịch phân sau đó.
 BÍ trung đại tiện xuất hiện sớm và là dấu hiệu đặc trưng trong tắc đại trực tràng, trước đó BN có thể RL đại tiện, táo bón
hay phân có đàm nhầy hay máu.
 CHƯỚNG bụng tăng dần, dấu rắn bò hay quai ruột nổi có thể nhìn thấy nếu thành bụng mỏng.

 NHU ĐỘNG RUỘT tăng, cường độ và âm sắc cao, và có thể cùng đồng thời với co thắt ruột.
 KHÁM BỤNG mềm, căng, ấn đau tức khi chưa muộn, có thể sờ được u đại tràng.
 GÕ BỤNG thường vang, do các quai ruột phía trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.
 THĂM TRỰC TRÀNG rỗng, có khi sờ được u trực tràng hậu môn gây tắc ruột, có khi có máu dính găng. Trong tắc ruột
do u phân → sờ được các khối phân cứng lấp đầy bóng trực tràng.
 TOÀN THÂN: dấu mất nước, nhiễm trùng nhiễm độc (khi đại tràng đã hoại tử), suy thận nếu đến muộn.

 X-QUANG BỤNG ĐỨNG:

o VAN HỒI MANH TRÀNG CÒN BẢO TỒN CHỨC NĂNG → Tắc ruột quai kín.
 Giãn to khung đại tràng trên chỗ tắc theo viền ngoài của khoang phúc mạc (ngoại biên).
 Nếp niêm mạc nhạt và không băng qua hết lòng đại tràng.
 Chân hẹp, vòm cao.
o VAN HỒI MANH MẤT CHỨC NĂNG có thể thấy các mức hơi nước của ruột non đoạn xa và cả các mức hơi
nước của phần ruột già trên chỗ tắc.

 CHỤP ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG: hình ảnh cắt cụt đại tràng ở vị trí tắc.

 CT SCAN:
o Mức hơi nước của ruột non và ruột già.
o Ruột già trên chỗ tắc giãn to ứ hơi và dịch, dưới chỗ tắc xẹp → vùng chuyển tiếp thường là do khối u với thành ruột
dày.
o Chụp CT có bơm thuốc cản quang qua đường hậu môn có độ chính xác càng cao hơn.

 NỘI SOI ỐNG MỀM ĐẠI TRỰC TRÀNG không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn phát hiện được nguyên nhân, và
kèm sinh thiết chẩn đoán khi phát hiện khối u.

5.2. TẮC RUỘT THẮT NGHẼN

 ĐAU: khởi phát đột ngột, lúc đầu từng cơn → sau đó đau liên túc, dữ dội.
 NÔN: nhiều, chất nôn có thể có máu đại thể hay vi thể.
 BÍ: trung đại tiện hay đại tiện ra máu.
 CHƯỚNG: muộn. Bệnh tiến triễn nặng nhanh hơn tắt ruột đơn thuần. Hình ảnh một quai ruột rất to nằm im lìm trên thành
bụng là bằng chứng của xoắn ruột.

 ẤN BỤNG đau nhiều. Nếu có cảm ứng phúc mạc hay đề kháng thành bụng khu trú/lan tỏa → thành ruột đã hoại tử/thủng
→ viêm phúc mạc.
 SỜ BỤNG: đau khu trú/một khối căng đau gợi ý tắc ruột quai kín. Không được bỏ sót các khối thoát vị thành bụng ở
ngay vết mổ cũ hay cạnh vết mổ cũ, khối thoát vị bẹn nghẹt hay thoát vị đùi nghẹt nếu có.
 DẤU HOWSHIP-ROMBERG: phát hiện thoát vị bịt nghẹt cùng bên.
o Tuy thuộc nhóm tắc ruột thắt nghẹt nhưng LS gần giống tắc ruột non đơn thuần vì chỉ có một đoạn rất ngắn thành
ruột non kẹt trong lỗ bịt, mạch máu mạc treo gần như được bảo tồn.
 o Bệnh có đặc điểm thường chỉ xuất hiện ở BN rất lớn tuổi, giới nữ và rất gầy.
o Chẩn đoán bắt đầu bằng sự nghi ngờ và được xác định bằng CTscan bụng.

DẤU HOWSHIP – ROMBERG: Duỗi, dạng, xoay ngoài đùi → Làm hẹp ống bịt →
Chèn TK bịt → Đau mặt trong đùi đến đầu gối (youtu.be/XsTyYqu8Ets).

 THĂM TRỰC TRÀNG: có khi có máu dính găng trong xoắn ruột hay lồng ruột.
 DẤU HIỆU TOÀN THÂN xuất hiện sớm, mạch nhanh, có thể sốt xuất hiện. Nếu không phẫu thuật kịp thời → sốc nhiễm
trùng nhiễm độc.

 BẠCH CẦU tăng cao mà không phải do sự cô đặc máu trên BN tắc ruột → nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt.
 NHIỄM TOAN LACTIC không giải quyết được sau khi đã bồi hoàn thể tích → nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt.
 X-QUANG BỤNG ĐỨNG:
o Giữa các quai ruột giãn rộng, ứ hơi - dịch nằm kề nhau là các khoảng mờ tăng lên do xuất hiện dịch trong khoang
phúc mạc. Điều này cũng ghi nhận trong tắc ruột đơn thuần, nhưng trong tắc ruột thắt nghẹt nó xuất hiện sớm hơn.
o Các dấu mất nếp niêm mạc, bóng khí trong thành ruột hay trong các nhánh TM cửa trong gan có thể nhìn thấy
trong tắc ruột thắt nghẹt.
o Bóng khí bất thường ngoài ruột cho thấy đã thủng ruột.
o PHIM BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN có vai trò giới hạn trong chẩn đoán xoắn ruột non nhưng rất có giá trị trong
chẩn đoán xoắn đại tràng:
 XOẮN MANH TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM có bóng khí đơn độc rất to hình trứng hay hạt cà phê mất
nếp niêm mạc ở thượng vị hay hạ sườn trái (hình mỏ chim).

 XOẮN ĐẠI TRÀNG SIGMOID có dấu bóng khí đơn độc rất to mất nếp niêm mạc hình chữ U lộn ngược
hay hình hạt cà phê ở giữa bụng.
 X-QUANG ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG có thể thấy bóng hơi to của đại tràng sigmoid kèm dấu mỏ chim của thuốc cản
quang trong xoắn sigmoid. Xoắn đại tràng sigmoid hầu hết xảy ra ở người lớn tuổi.
 CT-SCAN:
o Tất cả các dấu thấy trên X-quang đều thấy trên CTscan một cách dễ dàng và chính xác hơn.
o CTscan có độ chính xác cao (>90%) trong chẩn đoán xác định tắc ruột.
o Xác định được nguyên nhân gây tắc ruột, mức độ thương tổn ruột và biến chứng.
o Dấu xoắn (whirl pattern) các mạch máu trong mạc treo ruột khi có xoắn ruột, có thể đánh giá được khả năng nhồi
máu và hoại tử ruột dựa vào việc đánh giá độ dày và phù nề của thành ruột, độ bắt thuốc cản quang và các bọt khí trong
thành ruột.

6. CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT

TẮC RUỘT CƠ  ĐAU vừa phải, chỉ căng tức, liên tục và lan toả, không có cơn co thắt.
NĂNG (LIỆT RUỘT)
  NÔN không nhiều.
 BÍ trung đại tiện luôn nổi bật.
 CHƯỚNG nhiều, chướng đều, mềm, ấn đau đau tức nhẹ. Nếu LIỆT RUỘT DO VIÊM PHÚC
MẠC → các dấu viêm phúc mạc.
 ÂM RUỘT giảm/hay mất. Không bao giờ có dấu rắn bò hay quai ruột nổi.

 X-QUANG BỤNG ĐỨNG: nhiều hơi ở cả ruột non và đại tràng. Nếu có mức hơi nước thì 2
chân của một quai ruột luôn ngang nhau.
o LIỆT RUỘT SAU MỔ: hơi chủ yếu ở đại tràng.
o VIÊM PHÚC MẠC: Hơi tập trung nhiều ở ruột non.

 CT SCAN rất có giá trị trong phân biệt giữa tắc ruột cơ học và cơ năng.
o Trong liệt ruột không có điểm chuyển tiếp trên hình ảnh CTscan.
o Phát hiện nguyên nhân gây liệt ruột: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột
thừa vỡ hay thủng tạng rỗng…
 Có các dấu hiệu cùa bệnh nền gây nên liệt ruột.

GIẢ TẮC RUỘT NON  ĐỊNH NGHĨA: Là nhóm các thương tổn gây nên các triệu chứng giống tắc ruột non nhưng
không có bằng chứng của một tác nhân gây tắc ruột.
 NGUYÊN NHÂN: Thường vô căn, biểu hiện mạn tính/tái phát, có/không có liên quan đến
ruột già. Một số TH liên quan đến một bệnh hệ thống, xơ cứng bì, phù niêm, lupus ban đỏ..,
lạm dụng thuốc, viêm ruột sau xạ trị, bệnh cơ trơn gia đình…
 TRIỆU CHỨNG: Các đợt tái phát với dấu hiệu nôn ói, đau quặn bụng, chướng bụng. Có thể
kèm theo RL vận động của thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và bàng quang.
 ĐIỀU TRỊ: điều trị bệnh nền nếu có, điều trị hỗ trợ triệu chứng.

GIẢ TẮC ĐẠI  Khung đại tràng giãn to mà không có tác nhân tắc nghẽn cơ học, là một dạng liệt ruột nặng
TRÀNG CẤP TÍNH biểu hiện ở đại tràng.
 Thường xuất hiện ở BN nằm liệt giường vì những bệnh ngoài đường tiêu hóa như bệnh tim,
(HC OGILVIE) phổi, thận, hay bị chấn thương nặng. Sự nuốt nhiều hơi và suy yếu vận động đại tràng do
thuốc là các yếu tố tham gia gây bệnh.
 Đầu tiên xuất hiện chướng bụng nhưng không đau hay cảm ứng phúc mạc → Sau đó biểu
hiện giống tắc ruột thật.
 X-QUANG BỤNG thấy chướng hơi to trong khung đại tràng, nhưng tập trung chủ yếu ở đại
tràng phải với dấu cắt cụt ở đại tràng góc gan hay góc lách. Chụp đại tràng cản quang không
thấy tác nhân gây tắc cơ học.

ĐẠI TRÀNG CẮT CỤT (colon cut-off): đoạn ruột dãn chứa hơi của đại tràng lên và
đại tràng góc gan, với kết thúc của bóng hơi ở liền ngay bên trái của góc gan.
  ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:
o Đặt sonde mũi – dạ dày, thụt tháo.
o Neostigmine có hiệu quả nhưng CCĐ: nhịp tim chậm, co thắt phế quản, suy thận,
manh tràng giãn quá to ≥12cm.
 NỘI SOI ĐẠI TRÀNG hút dịch hơi giảm áp thành công đến 90%, tái phát ≥ 25%. Nên kết
hợp đặt sonde vào đoạn đầu đại tràng để duy trì giảm áp.
 Có thể ĐẶT SONDE MANH TRÀNG giảm áp dưới hướng dẫn chiếu X-quang hay PT mở
manh tràng ra da giảm áp.
 PT ĐƯA ĐẠI TRÀNG RA DA khi các biện pháp tối thiểu thất bại.
 KHI CÓ BC HOẠI TỬ RUỘT HAY THỦNG GÂY VIÊM PHÚC MẠC: phẫu thuật cắt
đại tràng và đưa hồi tràng ra da.

BÁN TẮC RUỘT  HC KOENIG: đau bụng quặn cơn, tăng nhu động ruột, âm ruột gia tăng, sau đó trung tiện
NON được thì hết đau.
 CĐXĐ: X-quang ruột non cản quang sau khi điều trị nội khoa và lưu thông ruột đã tái lập,
phát hiện:
o Vị trí hẹp và thuốc cản quang qua ruột non chậm.
o Thường hơi trong ruột già vẫn còn.

BÁN TẮC RUỘT GIÀ  DẤU HIỆU DUVAL: đau bụng từng cơn, đôi lúc kéo dài 2-3 ngày, bí đại tiện, sau đó đại tiện
được thì hết đau. LS thể hiện giống một tình trạng tắc ruột già thoáng qua, sau đó lưu thông
ruột tự tái lập lại

MỘT SỐ TRƯỜNG  Viêm dạ dày ruột cấp.

HỢP BIỂU HIỆN  Viêm ruột thừa đến muộn.
GIỐNG TẮC RUỘT  Viêm tụy cấp.
CƠ HỌC  Thủng dạ dày mà không có liềm hơi dưới hoành.
 Nhồi máu mạc treo.

7. BIẾN CHỨNG
 Suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, suy đa cơ quan.
 Nhiễm trùng huyết.
 Sốc giảm thể tích, nhiễm trùng nhiễm độc.
 Hoại tử ruột, thủng ruột → viêm phúc mạc.
 HC ruột ngắn sau khi cắt đoạn dài ruột non do xoắn ruột.
8. ĐIỀU TRỊ
 BẮT BUỘC PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU TẮC RUỘT HOÀN TOÀN: vì khi tắc ruột thắt nghẹt hay tắc ruột quai
kín không chắc chắn được loại trừ, sự hoại tử ruột sẽ dẫn đến NC cao các BC và tử vong.
 Tránh cảm giác bị đánh lừa rằng bệnh có cải thiện sau khi được hồi sức tích cực.
 Có những TH ngoại lệ mà CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CẦN CÂN NHẮC, cần đặt sonde dạ dày mà tốt nhất là qua tá
tràng vào ruột non để giảm áp và theo dõi thêm.
o Bán tắc ruột.
o Tắc ruột ở hậu phẫu.
o Tiền sử đã mổ tắc ruột do dính.
o Sau xạ trị.
o Bệnh ruột viêm.
o Ung thư phúc mạc lan tỏa thứ phát.
 BÁN TẮC RUỘT NON: điều trị nội khoa bảo tồn: đặt sonde mũi dạ dày và chờ sự lưu thông của phân và hơi qua ruột
được tái lập. PHẪU THUẬT khi tắc nghẽn kéo dài nhiều ngày, bán tắc ruột nhiều lần mà không đáp ứng nội khoa.

 TẮC RUỘT CƠ NĂNG (LIỆT RUỘT)

o Không có chỉ định phẫu thuật.
o Điều trị triệu chứng.
o Điều trị nguyên nhân.
o Rất hiếm khi liệt ruột như trong hội chứng Ogilvie mà điều trị nội khoa thất bại. Nếu thất bại → đưa đại tràng ra da giải
áp, hay cắt đại tràng khi đại tràng có BC hoại tử gây thủng.

8.1. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ

 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT dựa vào:
o Đánh giá giữa NC nhồi máu ruột và độ trầm trọng của mất nước – điện giải.
o Bệnh kết hợp.
 ĐẶT SONDE MŨI – DẠ DÀY ngay khi BN vừa nhập viện, hút cách quãng để:
o Giảm ói.
o Tránh viêm phổi hít.
o Giảm lượng khí BN nuốt vào → giảm chướng bụng.
 BÙ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI:
o BÙ DỊCH: Sự cô đặc máu do tắc ruột kéo dài, dịch bị mất là đẵng trương, do đó dung dịch lựa chọn đầu tiên để truyền
là dung dịch muối đẵng trương (NaCL 0,9%).
o RỐI LOẠN TOAN KIỀM: KMĐM để điều chỉnh.
o KALI MÁU thường giảm mặc dù nó được giữ lại rất tốt khi chức năng thận chưa suy, phải bù đủ kali trước khi
phẫu thuật.
 BÙ MÁU VÀ HUYẾT TƯƠNG: 1 số TH tắc ruột thắt nghẹt có thoát máu và huyết tương vào lòng ruột.
 KHÁNG SINH: Đánh VK gram âm hay kỵ khí của đường ruột ngay khi có nghi ngờ tắc ruột theo cơ chế thắt nghẹt, tắc ruột
quai kín hay tắc đại tràng.

8.2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

 MỤC TIÊU CHÍNH CỦA PHẪU THUẬT
o Giải áp đoạn ruột bị tắc.
o Phục hồi lưu thông tiêu hóa.
o Loại bỏ thương tổn gây tắc ruột.
o Cắt bỏ đoạn ruột nếu nó đã hoại tử, kết hợp phục hồi khiếm khuyết thành bụng trong TH tắc ruột do thoát vị nghẹt.
o
 CHỈ ĐỊNH MỔ HỞ HAY MỔ NỘI SOI LÀ TÙY TỪNG TRƯỜNG HỢP.
o MỔ NỘI SOI khi không quá chướng để có khoảng trống thao tác và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội
soi gỡ dính ruột nếu thực hiện được sẽ giảm NC dính ruột tái phát.
o MỔ HỞ: đường mổ tùy thuộc vào:
 Thương tổn dự kiến.
 Vị trí vết mồ cũ lần trước. Đối với thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt thì đường mổ hở ở trên nếp bẹn.

 NỘI DUNG PHẪU THUẬT

o DÍNH RUỘT: cắt bỏ dây dính, vị trí dính cần được gỡ dính.

o XOẮN RUỘT NON CHƯA HOẠI TỬ: Cắt dây chằng và tháo xoắn.

o KHỐI U GÂY TẮC RUỘT NON: cắt bỏ theo nguyên tắc ung bướu.
o TẮC RUỘT DO DỊ VẬT: mở ruột lấy dị vật, rồi đóng lại chỗ mở ruột nếu như không thể bóp nhỏ dị vật qua thành
ruột và đẩy nó qua van hồi manh tràng được.

o XOẮN MANH TRÀNG:

 Nội soi đại tràng tháo xoắn giảm áp càng sớm càng tốt → sau đó mổ chương trình cố định manh tràng hay
cắt ½ đại tràng phải nối tận - tận.
 MANH TRÀNG HOẠI TỬ: PT cắt ½ đại tràng phải cấp cứu là bắt buộc rồi nối tận - tận.
 Phương pháp cắt nối tốt hơn cố định manh tràng ngay cả khi manh tràng chưa hoại tử vì nó cho tỷ lệ tái
phát thấp hơn.

o XOẮN ĐẠI TRÀNG SIGMA

 THÁO XOẮN: NS đại tràng bằng ống mềm để tháo xoắn và giảm áp HOẶC đặt sonde vào đại tràng
sigmoid qua nội soi sigmoid bằng ống mềm hay ống cứng. CCĐ: đại tràng hoại tử.
 SAU THÁO XOẮN → mổ chương trình cắt đoạn đại tràng sigmoid nối tận - tận.

PHẪU THUẬT CẤP CỨU cắt đoạn đại tràng sigmoid rồi đưa 2 đầu ruột ra da (phẫu thuật Mikulicz)/đóng đầu dưới, đưa
đầu trên ra ngoài (PT Hartmann) hay nối ngay nếu điều kiện cho phép khi:

 Đại tràng bị hoại tử hay thủng.

 Nội soi tháo xoắn thất bại.

o U ĐẠI TRỰC TRÀNG gây tắc ruột tùy từng TH mà làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt, cắt đoạn đại trực
tràng chứa u và làm hậu môn nhân tạo hay nối ngay trong mổ cấp cứu.
 TẮC RUỘT DO U ĐẠI TRÀNG PHẢI:
 KHỐI U CẮT ĐƯỢC: cắt ½ đại tràng phải và nối hồi tràng với đại tràng ngang nếu điều kiện cho
phép, HOẶC đưa 2 đầu ra ngoài nếu không đủ điều kiện để nối.
 KHỐI U KHÔNG THỂ CẮT ĐƯỢC: thì nối tắc hồi tràng – đại tràng ngang HOẶC đưa hồi
tràng ra da.

 TẮC RUỘT DO U Ở ĐẠI TRÀNG TRÁI: sau khi cắt đoạn đại tràng chứa u cần đưa 2 đầu ra ngoài, nếu
nối ngay cần phải rửa ruột trên bàn mổ.

o ĐOẠN RUỘT HOẠI TỬ THƯỜNG DO TẮC RUỘT THẮT NGHẸT → cắt bỏ và nối lại tận – tận nếu điều kiện
cho phép. Tuy nhiên cần đánh giá chính xác là đoạn ruột này đã chết hay còn sống trước khi quyết định cắt bỏ, bằng
cách:
 Đắp nước muối ấm một lúc rồi đánh giá tỉ mỉ về màu sắc, mạch đập của mạch máu mạc treo và nhu động
ruột.
  Đánh giá quai ruột bị nhồi máu này bằng siêu âm doppler hay test thử fluorescein.

o TẮC RUỘT DO LAO HỒI – MANH TRÀNG: Cắt hồi manh tràng HOẶC đại tràng phải → Sau đó phải điều trị lao.

o CẮT BỎ THƯƠNG TỔN GÂY TẮC KHÔNG THỰC HIỆN ĐƯỢC (ung thư giai đoạn muộn, dính quá phức tạp,
thương tổn do xạ trị…)→ miệng nối bên – bên giữa quai ruột trên chỗ tắc với quai ruột dưới chỗ tắc (gọi là nối tắt:
bypass) để tái lập lưu thông tiêu hóa.
 THƯƠNG TỔN QUÁ DÍNH ĐẾN MỨC KHÔNG NỐI TẮT ĐƯỢC → dẫn lưu hay đưa quai ruột trên
chỗ tắc ra da.
 K TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN QUÁ MUỘN: không còn chỉ định cắt bỏ mà gây tắc ruột →chỉ định đưa
đại tràng sigmoid ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

GIẢI ÁP TẮC RUỘT ĐẠI TRỰC TRÀNG

MỞ HẬU MÔN NHÂN TẠO (tạm thời).

NONG CHỖ HẸP + ĐẶT STENT ĐẠI TRÀNG qua nội soi hay dưới HD X- quang để giảm áp trong tắc đại tràng chưa có
biến chứng. Giúp BN qua cơn nguy kịch tắc ruột để chuẩn bị cho cuộc PT chương trình tiếp theo, hay để vĩnh viễn cho các
BN tiên lượng đời sống còn lại quá ngắn (<6 tháng).

CẮT ĐỐT BẰNG LASER để mở rộng lòng khối u gây tắc nghẽn ở hậu môn trực tràng giúp giải áp tắc ruột tạm thời, chuẩn bị
cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo.

GIẢI ÁP TẮC RUỘT NON

Luồn sonde dạ dày xuống tá tràng, và tốt nhất là qua góc Treitz.

Chọc hút xuyên qua thành ruột non.

 PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT TẮC RUỘT DO DÍNH: chưa có phương pháp nào hiệu quả. 1 phương pháp ít hiệu quả: hợp
chất sinh học hấp thụ nước tự phân hủy (hyaluronic acid methylcellulose) đổ vào khoang phúc mạc trước khi đóng bụng làm
màng ngăn cách giữa các quai ruột.

9. TIÊN LƯỢNG
 TIÊN LƯỢNG TÙY THUỘC vào tuổi, tổng trạng, bệnh kèm, thời gian kéo dài sự thiếu máu nuôi của ruột, đã có biến
chứng thủng ruột hay chưa, nguyên nhân gây tắc ruột, sự sẵn sàng và kịp thời của can thiệp ngoại khoa.
 TẮC RUỘT NON ĐƠN THUẦN: tỷ lệ tử vong thấp 2%, do BN lớn tuổi, nhiều bệnh kèm và đến muộn.
 TẮC RUỘT NON THẮT NGHẸT: tỷ lệ tử vong cao, 8% nếu phẫu thuật trong vòng 36 giờ kể từ lúc khởi phát bệnh, và
tăng lên đến 25% nếu phẫu thuật sau 36 giờ.
 TẮC RUỘT DO DÍNH TÁI PHÁT: không nhiều lắm nhưng vẫn còn là vấn đề khó khăn trong phòng tránh.
 TẮC RUỘT DO NGUYÊN NHÂN U ĐẠI TRÀNG có tiên lượng xấu hơn. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 20%. Nếu có thủng
manh tràng thì tỷ lệ này tăng lên có khi đến 40%.
 Ung thư đại tràng gây tắc ruột có tiên lượng xấu hơn ung thư đại tràng chưa gây tắc ruột, vì khi đã có tắc ruột thì tỷ lệ
xâm lấn tại chỗ, di căn hạch hay di căn xa tăng lên.

 XOẮN ĐẠI TRÀNG chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi, tỷ lệ tử vong sau mổ là từ 5-12% nếu đại tràng chưa hoại tử, và tỷ lệ
này tăng lên 35-50% nếu đại tràng đã hoại tử thủng.
o Xoắn manh tràng tái phát rất hiếm sau khi phẫu thuật cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải.
o Ngược lại, phương pháp phẫu thuật không cắt bỏ đại tràng sigmoid là không hiệu quả trong ngăn ngừa xoắn đại
tràng sigmoid tái phát.