BIẾN CHỨNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS.BS. HÀ VŨ
BỘ MÔN NỘI – KHOA Y ĐHQGTPHCM
BIEÁN CHÖÙNG MAÏN TÍNH CUÛA
BEÄNH ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG
1. Bieán chöùng maét
2. Bieán chöùng tim maïch
3. Bieán chöùmg thaän
4. Bieán chöùng thaàn kinh
 BIEÁN CHÖÙNG MAÏN TÍNH ÑTÑ

Bieán chöùng maïch maùu lôùn Bieán chöùng maïch maùu nhoû

Xô vöõa ñoäng maïch tieán trieån nhanh Daøy maøng ñaùy mao maïch
Baát thöôøng thaønh maïch Toån thöông mao maïch &
Roái loaïn ñoâng maùu tieåu ñoäng maïch
Roái loaïn chuyeån hoùa lipid
Taêng huyeát aùp
Huùt thuoác laù
BEÄNH LYÙ VOÕNG MAÏC DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG
1. Dòch teã hoïc:
- Laø bieán chöùng gaây muø haøng ñaàu taïi Hoa kyø
- 4-6 trieäu beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng coù beänh lyù voõng maïc (National
Society to Prevent Blindness)
- Beänh nhaân khôûi phaùt tröôùc 30 tuoåi: 13% coù BLVM < 5 naêm vaø 90%
coù BLVM sau 10-15 naêm
- Beänh nhaân khôûi phaùt sau 30 tuoåi duøng insulin: 40% coù BLVM < 5
naêm vaø 84% coù BLVM sau 10-15 naêm
- Beänh nhaân khôûi phaùt sau 30 tuoåi uoáng thuoác vieân: 24% coù BLVM <
5 naêm vaø 53% coù BLVM sau 10-15 naêm
(Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy )
-
2. Yeáu toá nguy cô:
-Kieåm soaùt ñöôøng huyeát khoâng toát:
ÑTÑ típ 1: kieåm soaùt ÑH toát giaûm 76% BLVM (DCCT)
ÑTÑ típ 2: kieåm soaùt ÑH toát giaûm 25% BLVM (UKPDS)
-Taêng huyeát aùp:
Kieåm soaùt HA toát giaûm 35% tröôøng hôïp laser quang ñoâng
-Taêng cholesteùrol vaø triglyceùrides
-Thai kyø:
ÑTÑ típ 1: thai kyø laøm taêng gaáp ñoâi nguy cô BLVM
3. Taàm soaùt:
-ÑTÑ típ 1: taàm soaùt sau khi khôûi beänh 5 naêm, ÑTÑ típ 2: taàm
soaùt ngay khi beänh ñöôïc chaån ñoaùn.
4. Cô cheá beänh sinh:

TAÊNG ÑH MAÏN TÍNH

Taêng tích tuï sorbitol vaø caùc saûn phaåm glycat hoùa

Toån thöông maïch maùu

Thieáu oxy voõng maïc

Taêng VEGF vaø hoïat hoùa prtotein kinase C-beta 2

TAÊNG TÍNH THAÁM THAØNH MAÏCH VAØ

TAÊNG SINH TEÁ BAØO NOÄI MOÂ
-Daøy maøng ñaùy mao maïch VM
-Maát chu baøo
-Taïo thaønh vi phình maïch
-Taân sinh maïch maùu
5. Laâm saøng:
-Beänh lyù voõng maïc khoâng taêng sinh (NPDR):
Bieåu hieän LS ñaàu tieân: vi phình maïch haït löïu
Theå nheï: vi phình maïch + xuaát tieát cöùng
Theå trung bình: vi phình maïch + xuaát tieát daïng boâng
Theå naëng: vi phình maïch + xuaát tieát cöùng + xuaát tieát
daïng boâng
Nguy cô giaûm/maát thò löïc do phuø neà vaø/hoaëc thieáu maùu cuïc boä
hoaøng ñieåm
Kiểm soát đường huyết
Kiểm soát lipid máu
Kiểm soát HA
-Beänh lyù voõng maïc taêng sinh (PDR):
Beänh lyù voõng maïc khoâng taêng sinh + maïch maùu taân taïo
Maïch maùu taân sinh ôû moáng maét coù theå gaây glaucome
Giaûm/maát thò löïc do: (1) xuaát huyeát theå kính, (2) bong voõng
maïc, (3) keùm töôùi maùu vaø phuø neà hoaøng ñieåm
 ÑUÏC THUÛY TINH THEÅ
1.Theå döôùi voû:
- Chuû yeáu xaõy ra cho ÑTÑ típ 1 (Cườm đá)

- Tieán trieån nhanh, hai beân, xuaát hieän sôùm

2. Theå laõo hoùa:
- Thöôøng gaëp treân beänh nhaân ÑTÑ típ 2
- Ñuïc töø nhaân thuûy tinh theå
- Coù theå xaõy ra ôû ngöôøi lôùn tuoåi
Vô mạch, không ảnh hưởng tốc độ lành của mạch máu

Cô cheá chính laø do tích tuï sorbitol vaø glycat hoùa protein cuûa thuûy tinh theå
BEÄNH LYÙ THAÀN KINH DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

1. Ñaïi cöông:
- Laø bieán chöùng gaây khoù chòu nhaát vaø khoù ñieàu trò nhaát
- Chieám 50-70% ñoïan chi khoâng do chaán thöông ôû Hoa kyø. B/c
thaàn kinh gia taêng nguy cô ñoaïn chi leân 1,7 laàn; 12 laàn neáu
keøm theo bieán daïng vaø 36 laàn neáu ñaõ coù loeùt chaân tröôùc ñoù.
- Coù 85.000 ca ñoïan chi/ naêm taïi Hoa kyø, trong ñoù bieán chöùng
thaàn kinh do ñaùi thaùo ñöôøng chieám 87%
- Tyû leä töø 10-90% beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng nhaäp vieän tuøy
tieâu chí chaån ñoaùn
- Khi ñaõ coù bieán chöùng thaàn kinh töï chuû, 25-50% beänh nhaân seõ
töû vong trong voøng 5-10 naêm
2. Phaân loaïi:
-BLTK do ñaùi thaùo ñöôøng thöôøng chia laøm 3 loaïi:
(1) Beänh lyù thaàn kinh döôùi laâm saøng
(2) Beänh lyù thaàn kinh ngoaïi bieân lan toûa
(3) Beänh lyù thaàn kinh toån thöông khu truù
3. Cô cheá beänh sinh:

TAÊNG ÑÖÔØNG HUYEÁT

MAÏN TÍNH

Baát thöôøng chuyeån hoùa Baát thöôøng veà maïch maùu

Hoïat hoùa con ñöôøng polyol Stress oxy hoùa

Thieáu huït chaát choáng oxy hoùa
Thieáu huït inositol
Tích tuï caùc AGE
Khieám khuyeát laminin
Phaù huûy do töï mieãn
Hoaït hoùa PKC-B2
Hoaït hoùa NF-kB
Toån thöông noäi maïc
Roái loaïn chöùc naêng vi maïch

BEÄNH LYÙ THAÀN KINH ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

 BEÄNH LYÙ THAÀN KINH VAÄN ÑOÄNG KHU TRUÙ

-Thöôøng ít gaëp hôn beänh thaàn kinh caûm giaùc, bieåu hieän
ñoät ngoät gaây ñau vaø/hoaëc keøm theo lieät moät daây thaàn
kinh vaän ñoäng nhö daây TK soï III, IV, VI, VII
-Coù theå ñau theo moät hay nhieàu truïc thaàn kinh ñaëc hieäu
(hoäi chöùng vieâm moät daây thaàn kinh nhieàu choã)
-Tieân löôïng thöôøng toát, coù theå töï hoài phuïc sau 6-8 tuaàn
-Cô cheá chính laø do taéc maïch maùu nuoâi sôïi truïc thaàn kinh
 BEÄNH LYÙ THAÀN KINH CAÛM GIAÙC

-Tröôùc ñoù beänh nhaân thöôøng coù bieåu hieän dò caûm keùo daøi
nhieàu thaùng ñeán nhieàu naêm
-Tính chaát quan troïng nhaát laø ñoái xöùng: kieåu “mang vôù hay
mang gaêng tay”
-Coù theå keøm theo ñau lan toûa vaø taêng leân veà ñeâm
-Daàn daàn seõ maát caûm giaùc, khoâng ghi nhaän caûm giaùc noùng
laïnh, ñau khi bò chaán thöông
-Deã taïo thaønh caùc bieán daïng baøn chaân daïng Charcot hay caùc
veát loeùt do thaàn kinh ôû baøn chaân
 BIEÁN CHÖÙNG THAÀN KINH TÖÏ CHUÛ

-Thöôøng xuaát hieän khi beänh keùo daøi nhieàu naêm

-Caùc trieäu chöùng xuaát hieän sôùm nhaát: (1) nhòp tim nhanh khi
nghó, (2) maát phaûn xaï co ñoàng töû, (3) roái loaïn söï tieát moà hoâi
vaø (4) haï huyeát aùp töï theá
-AÛnh höôûng ñeán chöùc naêng caùc taïng trong cô theå:
Tieâu hoùa
Nieäu duïc
Tim maïch
Bieåu hieän tim maïch:
Nhòp tim nhanh, meät khi gaéng söùc
Nhoài maùu cô tim khoâng ñau
Haï huyeát aùp tö theá
Sôï noùng
Bieåu hieän tieâu hoùa:
Traøo ngöôïc thöïc quaûn
Lieät daï daøy >> Chướng bụng, chậm tiêu do biến chứng ĐTĐ lên tiêu hoá
Tieâu chaûy
Taùo boùn
Roái loaïn cô thaét haäu moân
Bieåu hieän nieäu duïc:
Roái loaïn cöông döông
Xuaát tinh ngöôïc doøng
Tieåu khoâng kieåm soaùt
Baøng quang thaàn kinh Bí tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu lắt nhắt, tiểu không kiểm soát,
Chức năng thận bình thường
CHẨN ĐOÁN BỆNH THẦN KINH DO ĐTĐ

• Không nên đưa ra chẩn đoán bệnh thần kinh do ĐTĐ khi chỉ
có một dấu hiệu, triệu chứng hay một xét nghiệm đơn độc.
• Ít nhất phải có 2 bất thường: triệu chứng cơ năng, triệu chứng
thực thể, bất thường về dẫn truyền thần kinh, bất thường của
test cảm giác.
Một dấu hiệu thần kinh đơn độc/ĐTĐ >> tìm nguyên nhân khác
Ví dụ: Tê 1 bên chân

William textbook of endocrinology

 NHỮNG DỤNG CỤ
CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM LẤN

• Dụng cụ được sử dụng nhiều nhất trong thực hành lâm

sàng là: Semmes- Weinstein monofilament
• Monofilament có nhiều kích cỡ khác nhau, nhưng
filament 10g được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá
bàn chân ĐTĐ
• Thông thường là khuyến cáo khám 4 điểm ở trên bàn
chân: đầu xương ngoài ngón chân cái, đầu xương ngón
1,3,5

William textbook of endocrinology

 KHẢO SÁT SỰ DẪN TRUYỀN THẦN KINH

• Vai trò:
o Đánh giá tốc độ của dẫn truyền cảm giác và vận động
o Đánh giá sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh cơ.
• Điện sinh lý thần kinh hầu gần như là xét nghiệm quan
trọng trong chẩn đoán các bênh lý thần kinh ngoại biên
• Vai trò chủ yếu là loại trừ tất cả những nguyên nhân khác,
cũng như những bênh có biểu hiện tương tự như bênh
thần kinh ngoại biên

William textbook of endocrinology

 ĐIỀU TRỊ
Kiểm
• Kiểm soát
soátđau
đau
đau do thần kinh

loại trừ những nguyên

nguyên nhân
nhân không
không đo ĐTĐ

kiêm soát
kiêm soát ĐH ổn định

thuốc chống trầm cảm 33 vòng Amytryptinlin: 12.5

vòng Amytryptinlin: 12.5 – 75 mg/ngày
Màu vàng nhỏ 25mg. Ngoài phòng khám kê thuốc ngủ, chú ý ở BN tim mạch, rối loạn nhịp
thuốc chống co
co giật: Pregabalin 150-300mg/d, topiramate 25-100mg/d,
Pregabalin 150-300mg/d,
carbamazepin, phenytoin, gababentin ( neurotin) 300- 900 mg/d.
Td phụ chóng mặt, nên uống ban đêm
SSRIs: duloxetin 60mg/d, fluoxetin, paroxetin

Opiod hay
Opiod hay thuốc giống opiod:
opiod: tramadol
tramadol

William textbook of endocrinology

BIEÁN CHÖÙNG THAÄN DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

-Laø bieán chöùng ñaëc tröng nhaát cuûa beänh ñaùi thaùo ñöôøng
-Thuoäc bieán chöùng maïch maùu nhoû
-Bieåu hieän ñieån hình nhaát laø toån thöông Kimmelstiel-Wilson: daøy
maøng ñaùy mao maïch caàu thaän vaø laéng ñoïng glycoprotein ôû trung
maïc
-Toån thöông sôùm nhaát laø microalbumin nieäu (30-300 mg/24 giôø)
TPTNT dùng tỉ lệ Albumin niệu/Creatinin niệu
-Bieåu hieän hoäi chöùng thaän hö vaø cuoái cuøng laø suy thaän giai ñoaïn
cuoái ĐTĐ/Suy thận III-V >> chống chỉ định hầu hết các nhóm thuốc ĐTĐ
>>> Chuyển Insulin hết
CAÙC GIAI ÑOAÏN CUÛA BEÄNH LYÙ THAÄN DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

1.Giai ñoïan 1:
Chöa coù bieåu hieän laâm saøng:taêng GFR, thaän taêng kích thöôùc
Triệu chứng sớm: tiểu đêm nhiều. Biểu hiện bằng tăng GFR
2. Giai ñoaïn 2:Tieåu ñaïm vi theå
Chæ coù theå phaùt hieän ñöôïc baèng taàm soaùt microalbumin nieäu
Thöông khoâng coù bieåu hieän LS roõ
3. Giai ñoïan 3: Tieåu ñaïm ñaïi theå
Beänh nhaân coù theå baét ñaàu taêng HA, phuø nheï hay taêng caân.
Khi ñaïm nieäu > 3,5 g/24 giôø: HCTH thöù phaùt do ÑTÑ
4. Giai ñoaïn 4: Suy thaän roõ raøng
Taêng HA, suy thaän, phuø, tieåu ñaïm ñaïi theå
5. Giai ñoaïn 5: Suy thaän giai ñoaïn cuoái
 ALBUMIN NIỆU
Noàng ñoä albumine nieäu Tyû leä albumine nieäu/
creatinine nieäu
Thuaät ngöõ Nt 24h NT baát kyø (NT baát kyø)
mg/day mg/L mg/g mg/mmol
Bình thöôøng <30 <20 <30 <3.0
Nam <20 Nam <2.0
Nöõ <30 Nöõ <3.0
Microalbumin nieäu 30-300 20-200 30-300 3-30
(Tiểu albumine vi Nam 20-200 Nam 2-20
lượng) Nöõ 30-300 Nöõ 3-30
Macroalbumin nieäu >300 >200 >300 >30
( Tiểu albumine đại Nam>200 Nam>20
lượng) Nöõ>300 Nöõ >30
 BIẾN CHỨNG THẬN
(BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG)

Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường (DKD)

1. Tiểu Albumin (đại lượng hoặc vi lượng) kèm tổn thương đáy
mắt do ĐTĐ. Thường tổn thương cùng lúc đa cơ quan
2. Tiểu Albumin vi lượng trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 kéo dài trên
10 năm.
3. Loại trừ các bệnh thận khác trên bệnh nhân ĐTĐ.
ước đoán độ lọc cầu thận?
 BIẾN CHỨNG THẬN
(BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG)

TẦM SOÁT
1. Tiến hành xét nghiệm Albumin niệu hàng năm trên bệnh nhân
ĐTĐ type 1 sau 5 năm, ĐTĐ type 2 lúc mới chẩn đoán.
2. Định lượng Creatinin huyết thanh ít nhất hàng năm với bất kỳ
mức Albumin niệu. Tính độ lọc cầu thận ước đoán theo
Creatinin huyết thanh và phân độ bệnh thận mạn.
CHẨN ĐOÁN
MICROALBUMIN
NIỆU
Lướt
 CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG BÀI
XUẤT ALBUMIN NIỆU
- Nhiễm trùng
- Vận động
- Sốt
- Tăng đường huyết
- Tăng huyết áp
- Suy tim sung huyết
- Tiểu máu, tiểu mủ
- Hoạt động tình dục, dich tiết âm đạo,…
 THEO DÕI
BN >80y ,
1. Creatinine <50 umol/L
2. GFT < 50

Tầm soát tiểu đạm

bằng TPTNT
 Recommendations:
Nephropathy Treatment (1)

• Nonpregnant patient with micro- or macroalbuminuria

– Either ACE inhibitors or ARBs should be used (A)
• In patients with type 1 diabetes, hypertension, and any
degree of albuminuria
– ACE inhibitors have been shown to delay progression of
nephropathy (A)
• In patients with type 2 diabetes, hypertension, and
microalbuminuria
– Both ACE inhibitors and ARBs have been shown to delay
progression to macroalbuminuria (A)
Nếu tiểu đạm đại thể chỉ dùng ACEi

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.

 Recommendations:
Nephropathy Treatment (2)

• In patients with type 2 diabetes, hypertension,

macroalbuminuria, and renal insufficiency (serum
creatinine >1.5 mg/dl)
– ARBs have been shown to delay progression of
nephropathy (A)
• When ACE inhibitors, ARBs, or diuretics are used,
monitor serum creatinine, potassium levels for
development of acute kidney disease, hyperkalemia
(E) ACEi ARBs dùng CKD I-II-III an toàn. CKD IV cân nhắc, CKD V
không dùng. CKD + lọc máu: dùng thoải mái
ACEi ARBs không kết hợp với NSAIDs gây suy thận nặng thêm

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.

 BIEÁN CHÖÙNG TIM MAÏCH DO
ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG
1. Beänh maïch vaønh:
-Taàn suaát cao gaáp 2-3 laàn, töû vong cao gaáp 2 laàn
-Toån thöông raõi raùc vaø lan toûa aûnh höôûng ñeán caùc maïch vaønh nhoû
- Maát tính chaát baûo veä tim maïch ôû phuï nöõ tröôùc tuoåi maõn kinh
- Trieäu chöùng: CÑTN, NMCT (im laëng) vôùi tieân löôïng khoâng toát
- Taêng tyû leä töû vong vaø taùi phaùt NMCT
Tổn thương lan toả toàn bộ mạch vành >> Không can thiệp được
>>> Bắt cầu mạch vành
>>> Tiên lượng xấu
>>> nguy cơ rất cao
2. Tai bieán maïch maùu naõo:
- Nhuõn naõo / xuaát huyeát naõo
3. Beänh maïch maùu ngoaïi bieân:
- Vieâm taéc ñoäng maïch chi döôùi :
Ñau caùch hoài
Ñau chaân ôû tö theá naèm
Chaân laïnh, tím ñoû
Teo cô lieân ñoát
Lướt
Tieán trieån ñeán hoaïi thö
Hoaïi thö khoâ
Hoaïi thö öôùt
Loeùt thieáu maùu taïi choå
 BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

• Thể hiện chủ yếu bằng viêm

động mạch chi dưới.
• ĐTĐ có nguy cơ bệnh mạch
máu ngoại vi tăng 2-4 lần
• Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ đau
cách hồi tăng 3,5 lần ở nam và
8,6 lần ở nữ.
TRIỆU CHỨNG BÊNH MMNB:

• Đau cách hồi

• Đau chân ở tư thế nằm
• Chân lạnh, tím đỏ ở phần dưới, ở ngón chân.
• Teo các cơ liên đốt.
• Tiến triển tới hoại thư khô hoặc hoại thư ướt, loét
thiếu máu tại chỗ/ đi kèm nhiễm khuẩn.
 CHẨN ĐOÁN BỆNH MMNB

• Lâm sàng: tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ da nóng/ lạnh, bắt
mạch chày sau, mạch mu chân, tình trạng cơ căng chân và bàn
chân
• Cân lâm sàng:
- Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới giúp xác định vị trí và mức
độ tổn thương động mạch (hẹp hoặc tắc mạch) nếu có
- Đo chỉ số ABI (ankle brachial indices) là tỷ số huyết áp tâm thu
đo ở mắt cá với huyết áp tâm thu ở tay.
- Đo phân áp O2 qua da (TePO2) ở tiếp điểm có triệu chứng hoại
thư, nếu <20 mmHg là có thiếu máu tại chỗ Không có máy
- Chụp động mạch khi dự tính tái tạo tuần hoàn. Phương pháp này
giúp phẩu thuật viên thấy hình ảnh chi tiết các động mạch để lên kế
hoạch can thiệp phu hợp.
 ĐIỀU BỆNH MMNB

• Điều trị nội khoa:

Nguyên tắc chung là kiểm soát đường huyết, huyết áp, rối loạn
lipid máu và bỏ hút thuôc. Có thể sử dụng các thuốc chống
đông (chống vitamin K, heparin), chống kết tập tiểu cầu, dãn
mạch + Statin
• Điều trị ngoại khoa
Tái tạo tuần hoàn
Cắt dây tk giao cảm
Đoạn chi
LiỆU PHÁP CHỐNG XVĐM Ở BNĐTĐ
BIEÁN CHÖÙNG XÖÔNG VAØ KHÔÙP
DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

Co cöùng Dupuytren Daáu hieäu baøn tay caàu nguyeän

Giống tam chứng nghiện rượu (phì đại tuyến mang tay, nữ hoá tuyến vú,
co cứng dupuytren)
 BIEÁN CHÖÙNG NHIEÃM KHUAÅN

Beänh nhaân ÑTÑ hay gaëp:

- Khuaån nieäu
- Vieâm TQ hay aâm ñaïo do candida
- Vieâm tuùi maät khí thuûng
- Mucor mycosis
- Vieâm tai ngoaøi aùc tính
- Lao
- Nhieãm truøng chaân
 HOẠI TỬ NGÓN
• Ảnh hưởng nhiều đến xơ vữa mạch.
• Nguy cơ độc lập bệnh lý mạch máu ngoại vi.
 Khám bàn chân
1. Khám thần kinh với monofilament.
2. Hệ thống mạch máu ngoại biên – mu chân, chày sau ABI (chỉ
số chênh lệch huyết áp cổ chân - cánh tay)
3. Chai chân - ”Hôm nay chai chân, ngày mai loét chân”
4. Các bảng phân loại loét (Đại học Texas, Wagner)
5. Biến dạng bàn chân “Ngón chân búa, khớp Charcot, ngón
chân cong quặp, sưng ở khớp bàn- đốt ngón I, bàn chân
sấp/ngửa…”
Khám bàn chân

ĐÚNG SAI SAI

 Khám bàn chân
2. Hệ thống mạch máu ngoại biên chày trước,
chày sau chỉ số chênh lệch huyết áp cổ chân -
cánh tay
Bệnh lý
Bệnh lý
mạch
thần kinh
* Cảm giác Loét máu
* Vận động ngoại
* Thực vật biên
40% Hỗn hợp 35%
25%
Nhiễm trùng
 Khám bàn chân
3. Chai chân-“Hôm nay chai chân, ngày mai loét
chân”
 Khám bàn chân
4. Phân loại loét
Bảng 1. Bảng phân loại vết thương t h e o Đ ạ i h ọ c T e x a s ( U T )

Grade
Giai 0 1 2 3

đo ạ n

A Tổn thương t thương V ế V ế t t h ư ơ n g V ế t t h ư ơ n g

t r ư ớ c h a y n ô n g , k h ô n g s â u đ ế n g â n s â u đ ế n

s a u l o é t , ả n h h ư ở n g h a y b a o k h ớ p x ư ơ n g h a y

b i ể u bì hóa g â n , b a o k h ớ p

h o à n t o à n k h ớ p , x ư ơ n g

B K è m n h i ễ m K è m n h i ễ m K è m n h i ễ m K è m n h i ễ m

t r ù n g t r ù n g t r ù n g t r ù n g

C K è m t h i ế u K è m t h i ế u K è m t h i ế u K è m t h i ế u

m á u n u ô i m á u n u ô i m á u n u ô i m á u n u ô i

D K è m n h i ễ m K è m n h i ễ m K è m n h i ễ m K è m n h i ễ m

t r ù n g v à t r ù n g v à t r ù n g v à t h i ế u t r ù n g v à

t h i ế u m á u t h i ế u m á u m á u n u ô i t h i ế u m á u

n u ô i n u ô i n u ô i
 Khám bàn chân
Bảng 2. Bảng phân loại vết thương Meggitt Wagner

1. Vết thương nông

2. Vết thương sâu đến gân hay xương
3. Vết thương sâu kèm viêm xương
4. Hoại thư một phần bàn chân
5. Hoại thư toàn bộ bàn chân
 Khám bàn chân
5. Các biến dạng của bàn chân

Các ngón búa

Biến dạng có thể gia tăng nguy cơ loét

Khám bàn chân

Loét ở đầu các ngón chân do biến dạng ngón

chân quặp
Chăm sóc bàn chân sau khi chữa lành ổ loét
Kháng sinh dùng đường TM

*Chương trình chăm sóc bàn chân Xem có gì lạ không vết chai, vật
1. Rửa ngoài rìa
nhọn đâm Mài nhẹ nhàng các
bằng povidin .
Rửa trong nước Kiểm tra bàn chân chai chân với đá
muối hằng ngày bọt Không có
2. Kháng sinh
tĩnh mạch
3. Dầu mù u làm
mau lành vết
thương, tân sinh
mô Nhờ bác sĩ kiểm tra
4. Dùng máy hút
cảm giác của bàn chân
áp lực âm
5. Chích yếu tố
tạo mô vào vết
thương Kiểm tra mặt trong
6. Ghép da
giày trước khi xỏ
chân vào

Bôi kem mặt lưng

và mặt lòng bàn
chân
Bôi kem giữ ẩm
Bảo vệ bàn chân khi
Mang giày đế mềm, bước trên các bề mặt nóng
quay không chặt
BIEÁN CHÖÙNG CAÁP TÍNH CUÛA
BEÄNH ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

1. Hoân meâ haï ñöôøng huyeát

2. Hoân meâ nhieãm ceton acid
3. Hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáu
4. Hoân meâ nhieãm acid lactic
 Chẩn đoán nhiễm axít ceton (DKA)

• Tăng ĐH (glucose >300 mg/dL)

• Nhiễm ceton (Aceto acetate, Beta-Hydroxybutyrate, Aceton)
• Nhiễm toan chuyển hóa (pH <7.3 và bicarbonate <15 mEq/L,
anion gap>=16 )
• Có đường và ceton trong nước tiểu
• Xảy ra cả ĐTĐ 1 và ĐTĐ 2
Chẩn đoán Tăng ALTTM (HHS)

• Tăng ĐH > 600 mg/dL(>33.3 mmol/L)

• Thiếu nước trầm trọng
• Không nhiễm ceton (ceton trong máu)
• Tăng ALTT huyết thanh (>330 mOsm/kg)
• Thay đổi tri giác/mê mệt (stupor)
• Thường xảy ra ở ĐTĐ 2
 Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện Biến chứng cấp
DKA HHS
Khôûi phaùt Phát triển<24 Phát triển trong
giờ nhiều ngày
Yeáu toá thuùc ñaåy
Không đủ liều Insulin (bỏ liều hay không tuân + +
thủ)
Nhiễm trùng (VP/NTT/NT tiêu hoá/nhiễm +++ +++
trùng huyết)
Nhồi máu (não, mạch vành, mạc treo, ngọai + ++
vi)
Dùng các thuốc khác (corticoid, lợi tiểu, + +
thuốc tâm thần..)
Bệnh mạn tính (thận,tim) +
ĐTĐ típ mới khởi phát + +
 Nguyên nhân thúc đẩy tăng ALTT
• Các thuốc điều trị: Glucocorticoids,
Lợi tiểu, Phenytoin, Thuốc chẹn
Alpha-adrenergic and Beta-
adrenergic, Diazoxide
• Thủ thuật điều trị: lọc thận, lọc
màng bụng, nuôi ăn quá tải
• Các bệnh cấp tính, mạn tính: nhiễm
trùng, tim mạch, tâm thần, mất cơ
chế khát, viêm tụy cấp…
 Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện Biến chứng cấp
DKA HHS
Triệu chứng thực thể & cơ năng
Khó thở +
Giảm cân + +
Uồng nhiều + +
Buồn ói/ói + -
Khát + +
Đau bụng + -
 Biểu hiện của DKA & HHS
Biểu hiện Biến chứng cấp
DKA HHS
Dấu hiệu thực thể
Nhịp tim nhanh + +

Niêm khô/ Giảm độ căng da + +

Mất nước + ++

Hạ huyết áp + +

Tăng huyết áp +

Ngủ gà (Lethargy) +/- ++

Sốt - -

Thở kiểu Kussmaul (nhanh, sâu) +

Dấu TK khu trú/co giật - +

 Đặc điểm lâm sàng

• DKA: HHS:
- Tăng đường huyết -Tăng đường huyết nặng

-Tăng áp lực thẩm thấu và

- Toan chuyển hóa mất nước

- Tăng ceton máu - Không nhiễm ceton

Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
HHS Thông số DKA
 33.3 – 66.6 mmol/L 16.7–33.3 mmol/L 
(600 – 1200 mg/dL) (300 – 600 mg/dL)
Glucose (<250 mg%: BN trẻ, ăn kém, dùng
insulin trước, ức chế tân sinh đường)

BT -  135 – 145 mEq/L 125 – 135 mEq/L BT

Natri

BT BT –
Kali 

BT Magnesium BT
BT Chloride BT
BT Phosphate 
Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
HHS Thông số DKA
300–320
330 – 380 mOsm/L Osmolality
mOsm/L 
Ketones HT
+/- ++++
BT,  nhẹ HCO 3 <15 
ph > 7.3 pH Động mạch ph = 6.8 - 7.3

BT PCO2 động mạch 20 – 30

BT– nhẹ Anion Gap* 

10.000-15.000 dù không
Bạch cầu
nhiễm trùng
BT= Bình thường
* Na-(Cl+HCO3)
 Tiêu chí chẩn đóan của DKA & HHS
DKA nhẹ DKA vừa DKA nặng HHS
Plasma glucose > 250 > 250 > 250 > 600
(mg/dL)

pH máu ĐM 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30

Bicarbonate 15 – 18 10 - <15 < 10 > 15
(mEq/L)
Cetones niệu + + + ít
Cetones máu + + + ít
ALTT huyết thanh Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320
(mOsm/kg)

Khoảng trống > 10 > 12 > 12 <12

Anion
Tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ gà Mê mệt/Hôn mê Mê mệt/Hôn
mê
 Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm ceton do nhịn đói

• Nhiễm ceton do rượu: tiền căn uống rượu, ĐH thấp hoặc
cao <200mg/dL, HCO3 >18
• Toan ceton + ĐH <200mg/dL nên tìm nguyên nhân khác.
• Nhiễm toan khác có tăng khoảng trống anion: nhiễm axít
lactic, ngộ độc methanol, salicylate, Ethylene Glycol,
bệnh thận mạn
 Mục tiêu điều trị
Cơn tăng ĐH cấp tính trên bệnh ĐTĐ
Cải thiện Thể tích tuần hòan
Tưới máu mô

Bình thường Glucose HT (Actrapid/Humulin R)

ALTT huyết tươmg

Làm mất thể ceton Từ nước tiểu Urine

Từ huyết tương
Sửa chữa
RL nước điện giải

Tìm và điều trị

Các yếu tố thúc đẩy

Tránh
Gây tai biến do điều trị
Qui trình xử trí tổng quát DKA
Đánh giá
ban đầu

Bệnh sử nội
Khám thực
khoa tòan
thể
diện Nếu Na
>155
Đồng thời bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch: mEq/L:
bắt đầu 1.0L of 0.9% NaCl mỗi giờ (15-20 mL/kg/g)
dùng NaCL
BN PHẢI NHỊN ĂN
0,45%

Dịch truyền Insulin Potassium Bicarbonate

tĩnh mạch
Định nghĩa HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

• Hạ đường huyết= ĐH < 70mg/dL

• Thường có triệu chứng khi ĐH< 50 mg/dL

Chẩn đoán hạ đường huyết
• Đổ mồ hôi nhiêu, đói, dị cảm (triệu chứng
đối giao cảm)
• Tim đập nhanh, hồi hộp, run, yếu cơ
• Hiếm gặp: buồn ói, ói mửa
• Thay đổi tri giác hoặc hành vi
• Nhức đầu, nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn
• Kinh giật
• Hôn mê
 Nguyên nhân hạ ĐH

Hạ ĐH Sau ăn: chỉ choáng váng, không mê

(2-4 giờ sau khi ăn)

Hạ ĐH Lúc đói:(sau 5-6 giờ ăn bữa cuối)

 Hạ đường huyết sau ăn

• Hạ đường huyết do phản ứng với thức ăn

- cắt bao tử, hấp thu carbohydrat nhanh
- Glucose ↑ nhanh kích thích Insulin gây choáng váng, đổ
mồ hôi sau vài giờ
- phân biệt với hội chứng dumping xảy ra 30 phút do tiết
peptide dạ dày ruột
Hạ đường huyết sau ăn
Hạ đường huyết phản ứng trên bệnh nhân ĐTĐ 2:
- Giai đoạn sớm: rối loạn đỉnh tiết sớm của insuline
- Đường huyết sau ăn 2 giờ tăng cao nhưng sẽ giảm sau 3-5 giờ
- Mập, có tiền sử gia đình ĐTĐ
- Ăn nhiều hydrat carbon

100 mg/dL
Insulin pha nhanh InsuliInsulin pha chậm

50 mg/dL

Đường huyết

0 120 180
Phút sau ăn
 Hạ đường huyết khi đói

Tam chứng Whipple:

- Triệu chứng HĐH xuất hiện khi đói
- ĐH đói nhiều lần <45-50 mg/dl
- tr/c hết khi uống hoặc chích đường

Có thể nặng, hôn mê, vào ban đêm, sau vận động
Thường do nguyên nhân thực thể
 Hạ đường huyết khi đói

Do thuốc:
- Insulin và sulfonylurea: do quá liều, bỏ bữa, vận động
quá sức.
- Salicylat, Quinin, Propanolol, ethanol, disopyramid
(rythmodan), pentamidin...
YTTL: quá nhỏ hoặc lớn tuổi, thiếu ăn, nhịn đói lâu ngày,
suy gan, suy thận.
 Hạ đường huyết khi đói

Hạ đường huyết do rượu

• 12-24 giờ sau uống rất nhiều, không ăn

• Hôn mê, mùi rượu
• ĐH <50 mg/dL, rượu máu tăng>25mg/dL
• Có thể thiếu B1, chấn thương sọ não
 Hạ đường huyết khi đói
Bướu tế bào Bêta tụy
• Hiếm 1/250.000 , nữ nhiều hơn nam, tuổi 50
• Đa số 1 u lành
• 10% là u ác
• Có thể trong đa u nội tiết
• Hạ ĐH lúc đói
• < 20% BN tạng mập, 20% BN lầm là bệnh tâm thần