LWBK634-c09[01-12].

qxd 7/6/10 3:22 PM Page 1 Aptara Inc

R I LO N Ý TH C
Các đ nh nghĩa (lưu ý, mô t tr ng thái t t hơn là dùng các thu t ng )
• Lú l n(confusion(encephalopathy)): không có kh năng duy trì suy nghĩ m ch l c
• Mê s ng(Delirium): tình tr ng lú l n tăng r i gi m cùng v i các d u hi u c a TK giao c m
• Ng gà(Drowsiness): m/đ nh n th c, nhưng v n đáp ng nhanh v i l i nói và k/thích có h i
• U ám(Stupor):gi m đáp ng v i k/thích có h i, nhưng v n còn m t s v n đ ng có ch đích
• Hôn mê(Coma): tr ng thái không đáp ng gi ng ng , không có đáp ng đúng v i kích thích

Nguyên nhân
B nh th n kinh nguyên phát B nh h th ng
(thư ng có d u th n kinh khu trú) (đ c bi t ngư i già)
Đ t qu Tim m ch:suy tim sung huy t n ng, b nh não THA
Co gi t (sau cơn, l.t c,k v.đ ng(nonconvulsive)) Ph i: PaO2, CO2
Nhi m trùng: viêm não màng não, áp xe Tiêu hóa: suy gan, táo bón, b nh Wilson
T máu ngoài/dư i màng c ng Th n: tăng ure máu, h natri máu và
Ch n đ ng não tăng natri máu
Giãn não th t(hydrocephalus) N i ti t: glc, DKA, HHNS, Ca,
Đau n a đ u ph c t p suy giáp ho c cư ng giáp
Huy t kh i tĩnh m ch cơn b nh Addison c p
Ch ng m t trí nh hoàn toàn thoáng qua B nh NT: viêm ph i, NT đư ng ti u, NT huy t
Viêm m ch TKTW Gi m và tăng thân nhi t
Ban xu t huy n gi m ti u c u huy t kh i Thu c (đ c bi t các opiate & thu c an th n)
Rư u & ch t đ c
Đánh giá ban đ u
• Ti n s (thư ng l y t ngư i nhà): các b nh lí trư c ho c g n đây, g m các b nh lí n n
như sa sút trí tu (dementia) ho c tâm th n; ch n thương đ u; s/d ng các dư c ph m,
thu c ho c rư u
• Khám th c th chung : tìm d u hi u run v y(asterixis), d u hi u ch n thương, b nh gan,
hi n tư ng thuyên t c, s d ng thu c, d u c ng c (có th có trong viêm màng não và
xu t huy t dư i nh n, tuy nhiên không đư c làm n u có nghi ng ch n thương/ gãy c t
s ng c )
• Khám th n kinh (n u có th , hoãn dùng các thu c an th n/giãn cơ)
Quan sát đáp ng v i kích thích, phù gai th , các v n đ ng t phát
K/thư c & p/x đ ng t : đ u đinh ghim opiates; k/thư c bình thư ng & k đ/ ng k/thích
t n thương não gi a; giãn & k đ/ ng k/thích b nh não thi u oxy n ng, thoát v
P/ x m t đ u (“d u hi u m t búp bê” m t di chuy n ngư c v i c đ ng c a đ u) hay m t
Ý TH C 9-1

ti n đình (“test nư c l nh,” nhãn c u di chuy n ch m v phía tai đư c r a l nh và sau đó

gi t nhanh v phía ngư c l i) v n còn thân não chưa b t n thương
Các DTK s khác: v trí m t lúc nghĩ, đáp ng khi nhìn th y m i đe d a, ph n x giác m c,
nhăn m t khi cù lét mũi, ho/ e (v i ng NKQ n u c n)
Tìm d/hi u và tr/ch ng áp n i s : đau đ u, nôn, THA, ts tim, phù gai th , giãn đ/t 1 bên
Đáp ng c a chi v i các k/thích có h i, chú ý m c đích và cách đáp ng
m t não = tay du i; m t v = tay g p; chân du i trong c 2 trư ng h p
Các ph n x gân sâu,Babinski
Thang đi m hôn mê Glasgow
S m m t Đáp ng ngôn ng t t nh t Đáp ng v n đ ng t t nh t Đi m
Theo yêu c u 6
Có đ nh hư ng Khu trú đúng v trí đau 5
T nhiên Nh m l n Rút ra kh i v trí đau 4
Khi g i Dùng các t k thích h p Tư th m t v 3
Khi kích thích Âm vô nghĩa Tư th m t não 2
Không m Không đáp ng Không đáp ng 1
C ng đi m 3 c t đ có k t qu
X trí ban đ u
• Ki m soát đư ng th , theo dõi d u hi u s ng, đ t đư ng truy n TM
• B t đ ng c t s ng c n u nghi ng ch n thương
• Dùng thiamine(100mgTM)trc khi dùng dextrose đ ngăn ch n đ t c p c a b nh não Wernicke
• Dextrose (50g tiêm TM)
• Naloxone 0.01 mg/kg n u nghi ng nhi m opiat; flumazenil 0.2 mg TM n u nghi ng nhi m
benzodiazepine
• N u nghi ng tăng áp n i s và thoát v : nâng đ u cao; li u pháp th m th u b ng mannitol;
tăng cư ng thông khí; dexamethasone; cân nh c ph u thu t gi i ép c p c u
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 2 Aptara Inc

C n lâm sàng
• CT đ u; X quang lo i tr gãy CS c ; X-q ng c lo i tr viêm ph i ( ngư i già)
• Phòng thí nghi m: ĐGĐ, BUN, Cr, khí máu, Cn gan, CTM, Tg prothrombin, Tg PTT, NH3, sàng
l c ch t đ c,TSH, phân tích nư c ti u
• Ch c d ch não t y lo i tr viêm màng não
• EEG lo i tr đ ng kinh không co gi t

THƯƠNG T N NÃO DO THI U OXY

T l hi n m c
• Các b nh nhân thi u oxy não ít nh t 5 phút có nguy cơ thương t n não
• 1.5 tri u tr/h p ng ng tim m i năm M .; 30% s ng, nhưng ch 10–20% h i ph c bình
thư ng

Đánh giá ban đ u

• Khám TK: c n t p trung bn hôn mê các DTK s , đ/ ng v n đ ng v i k/thích đau
• CĐHA: thư ng không nhi u thông tin trong ngày đ u, nhưng nên th c hi n trư c khi b t
đ u h thân nhi t bn té ngã ho c có d u hi u đ p vào đ u

Khám b nh nhân hôn mê

TK s Đáp ng đ ng t , v n đ ng nhãn c u, ph n x giác m c
V n đ ng V n đ ng chi t phát, cách v n đ ng
C m giác Đáp ng v i kích thích đau
Các ph n x Ph n x gân sâu, Babinski

Li u pháp gây h thân nhi t (NEJM 2002;346:549, 559)

• CĐ: hôn mê trong vòng 6h đ u sau ng ng tim (không tính ng ng hô h p đơn đ c). Tuy ch
m i nghiên c u đ y đ rung th t/nh p nhanh th t, nhưng v n ch p nh n th c hi n bn vô
tâm thu ho c ho t đ ng đi n vô m ch.
• CCĐ: ch y máu đang ho t đ ng, bao g m não; NT huy t đã ch/đoán; ph u thu t ho c
ch n thương g n đây(tương đ i); tim m ch k n đ nh; tình tr ng th n kinh c i thi n rõ
r t(các v n đ ng có ch đích, s phát âm)
• Ph/pháp: m c tiêu đưa nhi t đ 32–34oC x 24 h (tính t lúc b t đ u làm l nh)truy n mu i
l nh; đ t các túi đá l nh lên đ u, c và thân; dùng chăn l nh, có th s d ng áo làm
l nh(cooling vest) ho c catheter n i m ch n u có s n
• Bi n ch ng
Các RL nh p (nh p ch m ph bi n nh t): n u có RL nh p n ng ho c huy t đ ng không n
đ nh, d ng làm l nh và làm m bn l i( làm m tích c c trong 1 vài trư ng h p; các trư ng
h p khác làm m 0.5oC/h)
Ý TH C 9-2

B nh lí đông máu: bn s đư c cho các thu c tiêu s i huy t, c ch GP IIb/IIIa,v.v..và ti p

t c đư c làm l nh. üPT và PTT
Nhi m trùng: ügiám sát b ng c y máu trong quá trình làm l nh
Tăng đư ng huy t
H kali máu khi làm l nh, tăng kali khi làm m l i; gi Kali m c 4–5 mEq/L
Đánh giá liên t c
• Khám TK: chú ý bn hôn mê, các DTK s , đi m Glasgow. Bn c n hoãn thu c an th n
m t th i gian thích h p đ đánh giá (ph thu c vào li u lư ng, th i gian kê đơn, các
quá trình chuy n hóa t ng bn).
• Xét nghi m: CTM, PT/PTT, ĐGĐ h ng ngày. Enzym enolase huy t thanh đ c hi u th n kinh
(NSE) trong các ngày 1–3
• CĐHA: CT không thu c 24h sau ng ng tim; n u k th y gì, làm MRI vào ngày 3–5
• EEG: nên làm cho t t c bn co gi t hay rung gi t cơ(myoclonus)(đ lo i tr đ ng kinh liên
t c);nên cân nh c t t c bn không đáp ng(đ lo i tr cơn đ ng kinh không co gi t)
• Đi n th g i c m giác b n th (SSEP): n u đáp ng v m t c 2 bên thì tiên lư ng nghèo
nàn; không nên th c hi n trư c 48h sau ng ng tim (và 72h n u có làm l nh)

Tiên lư ng (Neuro 2006;67:203; NEJM 2009;361:605)

• T i th i đi m 72h bn không có px giác m c và đ ng t và k có đáp ng v n đ ng v i kích
thích đau thì tiên lư ng nghèo; t i th i đi m 48h cũng nên tiên lư ng nghèo n u SSEP
không có(absent)
• Các trư ng h p khác thì c n xem xét nhi u y u t , cân nh c ki m tra th n kinh, tu i, b nh
lí kèm theo và các thông tin khác (NSE huy t thanh, hình nh, EEG, SSEP)
• N u còn nghi ng , c n ki m tra l i nhi u l n(đ c bi t là bn tr và bn đang đc s d ng
li u pháp gây h thân nhi t)
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 3 Aptara Inc

CO GI T
Đ nh nghĩa (NEJM 2003;349:1257)
• Co gi t(seizure) là s phóng đi n quá m c, đ t ng t, b t thư ng c a các neuron TKTW; g p
kho ng 5–10% dân s ; lâm sàng có th r t d d i cũng có th r t nh nhàng
• Đ ng kinh(epilepsy) là s co gi t tái di n do m t nguyên nhân n n; g p 0.5–1.0% dân s
• Co gi t toàn th (não b nh hư ng m t cách lan t a)
Co c ng-co gi t(tonic-clonic) (cơn l n): GĐ co c ng (10–20s) v i s co c ng các cơ (gây
ti ng rên thì th ra(expiratoiry moan), tím, đ ng d ch ti t, c n lư i) GĐ co gi t
(30s) v i s co và giãn luân phiên các cơ
Cơn v ng ý th c(absence)(cơn nh ): m t ý th c thoáng qua mà k có m t trương l c tư th
Rung gi t cơ(myoclonic)(ch ng co th t tr sơ sinh(infantile spasms) & đ ng kinh gi t cơ
thi u niên(juvenile myoclonic epilepsy)):s co cơ ng n, đ t ng t
• Co gi t 1 ph n hay c c b ( /hư ng 1vùng riêng bi t, nghĩa là t n thương c/trúc c c b )
Đơn gi n: k có r i lo n ý th c; có th t n thương v n đ ng, c m giác ho c TK t đ ng
Ph c t p: r i lo n ý th c ± hành đ ng vô th c(automatisms)
M t ph n v i toàn th hóa th phát: đ u tiên thì c c b sau đó tr nên lan t a

Ch n đoán phân bi t
• Ng t x u
Đ c đi m Cơn đ ng kinh Ng t x u
Ti n tri u H.vi b t thư ng/h.đ ng vô th c Ra m hôi, bu n nôn, t m nhìn đư ng h m
TG co gi t Thay đ i Thư ng <10s
Tr/thái sau cơn v t Có Không
Khác C n lư i, ti u c u k t ch Da nh t nh t, m ư t(clamminess)

• Cơn co gi t không do đ ng kinh(NES, hay “do tâm lý”): có th xoay đ u t bên này sang bên
kia, c đ ng chi biên đ l n k cân đ i, co gi t lan t a mà k r i lo n ý th c, và có th nói ho c
khóc trong cơn.
• Khác: r i lo n chuy n hóa (vd, ch ng quên t m th i(blackout) do rư u, h đư ng huy t);
đau n a đ u; cơn thi u máu não thoáng qua; cơn ng k ch phát(narcolepsy); gi t cơ
không đ ng kinh; “tic”; run v y(asterixis)
Nguyên nhân
• (Alcohol)Cai rư u, s d ng ma túy, dư c ph m (vd, -lactams, bupropion, tramadol,
metro-nidazole, meperidine, Cyclosporin A, ch ng tr m c m, clozapine có th làm gi m
ngư ng co gi t)
• (Brain)U não ho c ch n thương đ u h
• (Cerebrovascular)B nh lí m ch máu não g m: t máu dư i màng c ng, b nh não THA
CO GI

• (Degenerative)B nh lí thoái hóa TKTW (vd:Alzheimer)

• (Electrolyte)RL đi n gi i(h natri máu)&RL ch.hóa (vd:tăg ure máu, suy gan, h đư g huy t)
Lâm sàng
T

• Ti n tri u (vài giây đ n vài phút): có nh ng linh c m trư c g m mùi/v b t thư ng, hành vi
9-3

b t thư ng, hành đ ng vô th c c a mi ng và chi.

• GĐ lên cơn (vài giây đ n vài phút): co c ng và/ho c co gi t đ u, m t, thân ho c chi.
• Sau cơn(vài phút đ n vài gi ):tình tr ng lú l n, m t đ nh hư ng và ng l m ph c h i d n d n.
Có th kèm theo li t TK khu trú (li t Todd).
• Cơn đ ng kinh liên t c: co c ng co gi t liên t c 30min, ho c co gi t l p l i đ n n i k có
GĐ sau cơn. Bi n ch ng g m ch t neuron, tiêu cơ vân và nhi m toan acid lactic.
• Đ ng kinh liên t c k co gi t: r i lo n ý th c (t lú l n đ n hôn mê) mà không có bi u
hi n c a v n đ ng. Ch n đoán d a vào EEG.
Đánh giá lâm sàng
• Co gi t: bn thư ng k nh l i đư c, ph i h i các d u hi u b t thư ng trư c co gi t (ti n tri u)
ki u & d ng c đ ng bao g m xoay đ u & l ch m t (thư ng l ch đ i di n v i phía phát
xung co gi t não); m t đáp ng v i kích thích
• B nh s : s t/đau m g n đây, ch n thương đ u, thi u ng , s d ng thu c
• Ti n s : nh g cơn co gi t trư c đây hay có ti n s gia đình b co gi t, viêm não/viêm màng não,
đ t qu hay ch n thương đ u trư c đây.
• S d ng thu c, rư u hay ma túy.
• Khám th c th t ng quát c n khám c da, tìm các r i lo n ngo i bì th n kinh (vd b nh u xơ
th n kinh, xơ c ng c (tuberous sclerosis)) liên quan đ n co gi t.
• Khám th n kinh c n tìm các b t thư ng khu trú t n thương c u trúc tương ng
C n lâm sàng
• Phòng thí nghi m: ĐGĐ toàn b , BUN, Cr, glc, CN gan, sàng l c đ c ch t, n ng đ thu c
• EEG: n u co gi t th/xuyên, có th b t đư c h/đ ng l p đi l p l i có nh p đi u trên EEG (lưu ý:
co gi t toàn th luôn có EEG b t thư ng; c c b thì có th không); đ/giá sóng d ng đ ng kinh
gi a các cơn(vd sóng d ng gai(spikes) hay sóng nh n(sharp)) , m c dù có th có kho ng
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 4 Aptara Inc

2% ng bình thư ng; ghi đi n não sau m t ng kh năng CĐ trên EEG; theo dõi video
EEG có th giúp CĐ co gi t k đ ng kinh
• MRI đ lo i tr các t n thương c u trúc; đ nh y b ng các lát c t m ng m t c t vành c a thùy
trán & thùy thái dương
• Ch c dò t y s ng (sau khi lo i tr các t n thương choán ch ): n u nghi ng viêm màng
não (vd s t, BC, c ng c (+)) hay viêm não và t t c bn HIV
Đi u tr (Lancet 2006;367:1087 & 2007;369:1000, 1016; NEJM 2008;359:166)
• Đtr ng.nhân n n g m nhi m trùng TKTW, nhi m đ c, hay HC cai, vv.
• Thu c ch ng đ ng kinh (AED) thư ng ch dùng cho bn có b t thư ng c u trúc ho c 1 cơn co
giât CRNN c ng v i (i) có bi u hi n đ ng kinh liên t c, (ii) có d u TK khu trú, (iii) có li t
Todd sau cơn gi t, ho c (iv) b t thư ng EEG
• V i nh ng bn co gi t k thư ng xuyên, can thi p s m b ng AED làm ch m tái phát co gi t, nhưng
l i k có hi u qu khi bn k co gi t th i gian dài (Lancet 2005;365:2007)
• L a ch n AED ph thu c vào typ co gi t, tác d ng ph , giá ti n và tương tác thu c
• Dùng thu c m t cách d n d n(introduce gradually), theo dõi c n th n
• Cân nh c d ng thu c n u đã h t co gi t(thư ng ít nh t 1 năm) và EEG bình thư ng
• Tùy theo lu t c a m i bang(M ) mà c n 1 kho ng t/gian trư c khi đư c cho phép lái xe
Các thu c ch ng co gi t và tác d ng ph
Thu c Li u trung bình TD ph ph bi n
h ng ngày H th ng Th n kinh
Phenytoin 300–400 mg Quá s n l i(nư u)
Chóng m t, th t đi u,
Carbamazepine 600–1800 mg Thi u máu b t s n, BC,
nhìn đôi, lú l n, ng gà
n i ban, đ c cho gan, Na
Valproic acid 750–2000 mg Đ c cho gan, NH3, cân,
Run, ng gà
r ng tóc
Phenobarbital 60–180 mg N i ban Ng gà
Ethosuximide 750–1250 mg N i ban, c ch t y Ng gà,
xương thay đ i hành vi
Gabapentin 900–2400 mg RL tiêu hóa, tăng cân Gi t nhãn c u,
ng gà
Lamotrigine 200–400 mg N i ban (H i ch ng Stevens- Run, thi u máu tan máu,
Johnson) ch ng m t ng
Leviteracitam 1500–3000 mg RL tiêu hóa(hi m) Ng gà, c m xúc k
n đ nh
Oxcarbazepine 1200–2400 mg H natri máu, n i ban Ng gà
Topiramate 100–400 mg S t cân, tăng ti t m hôi
Ch m ti p thu, m t m i
s i th n, tăng nhãn áp
Zonisamide 200–400 mg S t cân, tăng ti t m hôi, Suy nghĩ b t thư ng,
9-4

s i th n m tm i
T

(JAMA 2004;291:605, 615)

CO GI

Đ ng kinh liên t c (h i ch n n i th n kinh)

• Đ t bn nghiêng sang bên(n a n m s p) đ tránh b s c
• Đ t canuyn mi ng ho c n u kéo dài thì đ t n i khí qu n
• Đ t đư ng truy n tĩnh m ch và b t đ u b ng dd mu i đ ng trương
• X.nghi m ngay l p t c:glucose,Na, Ca, s.l c đ c ch t h.thanh và n.ti u, n.đ thu c ch ng co gi t
• Thiamine (100 mg TM) trư c khi truy n dextrose đ đ phòng đ t c p c a b nh não Wernicke
• Dextrose (50 g TTM)

Đi u tr đ ng kinh liên t c
(Chuy n qua bư c ti p theo n u co gi t v n ti p di n)
Bư c Thu c ch ng ĐK Li u lư ng Li u thư ng dùng ngư i l n
Lorazepam ho c 0.1 mg/kg v i 2 mg/min 2-4mg TTM liên ti p
Diazepam 0.2 mg/kg v i 5 mg/min 5-10mg TTM liên ti p
1
Lorazepam kh i phát tác d ng hơi ch m hơn(3 so v i 2min)nhưng l i hi u qu
(thành công65%) & t/gian tác d ng dài hơn (12–24h so v i 15–30min)
Phenytoin ho c 20 mg/kg v i 50mg/min 1.0–1.5g TTM trong 20p
2 Fosphenytoin 20 mg PE/kg v i 150mg/min 1.0–1.5g PE TTM trong 5-10p
+5-10mg/kg n u v n còn co gi t +500mg TTM n u v n còn co gi t
Các bư c sau b t bu c ph i đ t NKQ, theo dõi EEG và chuy n ICU
20mg/kg v i 50–75mg/p 1.0–1.5g TTM trong 30p
3 Phenobarbital
+ 5–10mg/kg n u v n co gi t +500 g TTM n u v n co gi t
4 Gây mê toàn thân b ng midazolam, pentobarbital ho c propofol
PE, phenytoin equivalents. (JAMA 1983;249:1452; NEJM 1998;338:970 & 339:792)
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 5 Aptara Inc

H I CH NG CAI RƯ U
Sinh lí b nh
• Rư u là ch t ƯC TKTW
• U g rư u lâu dài gi m nh y c m v i ch t c ch d.truy n TK là -aminobutyric acid(GABA)
• D ng rư u đ t ng t quá ho t TKTW
Lâm sàng
• Tr/ch ng cai nh (6–48h sau l n u ng cu i): lo âu, run, đau đ u
• Co gi t do cai rư u:thư g trog vòng 48h sau l n u g cu i;n u k đ.tr ,1 3 mê s ng do nghi n rư u
• Hư giác nghi n rư u: o giác đơn đ c(thư ng là th giác) 12–48h sau l n u ng cu i
• Mê s ng do nghi n rư u (DT): m t phương hư ng, kích đ ng, o giác, ts tim & HA, s t,
toát m hôi; b t đ u 48–96h sau l n u ng cu i, kéo dài 5–7d
• Cân nh c các CĐ : nh.trùng TKTW, ch y máu TKTW, quá li u thu c, suy gan c p, XHTH
Thang đi m đánh giá lâm sàng h i ch ng cai rư u (CIWA-Ar)
• Đánh giá đi m cho 10 tiêu chu n; c ng các c t đ tính ra đi m cho bn

CIWA-Ar Scale
Đi m Lo âu Kích đ ng Run Đau đ u M t ph.hư ng
0 Không Không Không Không Còn đ nh hư ng
1 K nhìn th y nhưg Không th tr l i
Hơi kích đ ng R t nh
c.giác đ u ng.tay liên ti p
2 Nh Nh m k quá 2 ngày
3 Trung bình Nh m hơn 2 ngày
4 Không ng ng Trung bình v i Không đ nh hình đư c
Đ n đo TB n ng
ngh tay bn b th ng ngư i hay nơi ch n
5 N ng
6 R t n ng
7
Ho ng lo n Qu y phá N ng C c kì n ng

Đi m Bu n nôn và/ Ra m hôi o giác o giác R i lo n xúc giác

ho c nôn k ch phát thính giác th giác
0 Không Không Không Không Không
1 Nh y c m a.sáng
m bàn tay R t nh D c m r t nh
(NCAS) r t nh

2 Nh NCAS nh . D c m nh
H C C a i 9-5

3 Trung bình NCAS trung bình D c m trung bình

Ng t quãng Gi t m hôi o giác
4 TB n ng o giác TB n ng
v i e khan trên trán TB n ng
5 N ng o giác n ng o giác n ng
6 R t n ng Very severe o giác r t n ng
7 Liên t c Ư t sũng o giác liên t c o giác liên t c o giác liên t c
SCORE: < 8 k có ho c HC cai t i thi u; 8–15 nh ; 16–20 trung bình, >20 n ng
(M i tiêu chu n có đi m s t 0-7 [tr “m t ph.hư ng” ch 0-4]; các tiêu chu n đ u có hư ng d n đ đánh giá
đi m)
Đi u tr (NEJM 2003;348:1786)
• Benzodiazepines (BDZ)
Thu c: diazepam (tác d ng dài qua các ch t chuy n hóa; nguy cơ tái phát HC cai), lorazepam
(n a đ i ng n), chlordiazepoxide, oxazepam(k có ch t ch.hóa ho t đ ng; t t cho bn xơ gan)
Đư ng dùng: b t đ u b ng TM, chuy n sang đư ng u ng
Li u:thư ng b t đ u diazepam 10–15mg TM m i 10-15min(ho c lorazepam 2–4 mg TM
m i 15-20min) cho đ n khi bn bình tĩnh l i, sau đó đánh giá thang đi m CIWA-Ar, đ/giá m i
1h cho đ n khi đ t đi m 8 x 8h, sau đó m i 2h x 8h, n u n đ nh thì m i 4h(JAMA 1994;272:519)
• N u trơ v i BDZ khi lên cơn(prn), cân nh c BDZ nh gi t(gtt), phenobarbital ho c propofol
(& đ t NKQ)
• K đư c cho haloperidol( ngư ng co gi t) hay ch n /đ g v n 2 trug ương(che l p tr.ch ng)
• Hãm bn l i cho đ n khi thu c có tác d ng
• B i ph th tích khi c n; thiamine trư c glucose đ d phòng b nh não Wernicke(th t đi u,
li t cơ v n nhãn, m t trí nh t m th i); b sung K, Mg, PO4
• D phòng: n u tr.ch ng r t ít ho c k có (đi m CIWA < 8) nhưng u ng rư u nhi u kéo dài
ho c có ti n s co gi t do cai rư u hay mê s ng do nghi n rư u chlordiazepoxide
25–100 mg (tùy m c đ tiêu th rư u) m i 6h x 24h, sau đó 25–50 mg m i 6h x 2d
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 6 Aptara Inc

Đ T QU
Đ T QU THI U MÁU NÃO ( 70%)
Nguyên nhân
• Thuyên t c(75%):t đ g m ch, tim, th.t c ngh ch thư g(paradoxical)(NEJM 2007;357:2262), CRNN
• Huy t kh i ( 25%):đ t qu l khuy t (t c ti u ĐM, trong THA và ĐTĐ) ho c m ch máu l n
• Khác: bóc tách ĐM, viêm m ch, co m ch, tăng đ quánh máu, nh i máu giáp ranh(watershed)

Bi u hi n lâm sàng
Thuyên t c: kh i phát nhanh, tr.ch ng n ng lúc kh i phát
Huy t kh i: tr.ch ng ti n tri n vài gi -vài ngày có nh ng lúc gián đo n
Đ ng m ch Tri u ch ng
C nh trog/M t Mù thoáng qua
Li t n a ngư i (chân >tay)
Não trư c Lú l n, m t ngh l c, ti u k t ch , xu t hi n các p.x nguyên th y
Li t n a ngư i (tay & m t > chân); m t c.giác 1 bên; bán manh đ ng danh
Th t ngôn n u t.thươg bán c u ưu th :phân vùng trên k nói đc; dư i k hi u đc
Não gi a
M t ph.h p đ g tác(apraxia) và quên n a thân bên li t(neglect) n u tt bán c u k ưu th
Ng gà & u ám xu t hi n mu n (do phù não)
H i ch ng đ i th v i RL c m giác bên đ i di n, th t ngôn
Não sau
Bán manh đ ng danh k nh hư ng đi m vàng(macular sparing)
H i ch ng Wallenberg = tê m t cùng bên và chi đ i bên, nhìn đôi, lo n v n ngôn,
ĐM đ t s ng HC Horner cùng bên
Đ ng t nh như đinh ghim, d u hi u bó dài(li t t chi và m t c m giác), các b t
ĐM n n
thư ng TK s , r i lo n ch c năng ti u não
ĐM ti u não Chóng m t, nôn/bu n nôn, nhìn đôi, gi t nhãn c u, th t đi u chi cùng bên
ĐM khuy t Li t v n đ ng n a ngư i đơn thu n, m t c m giác n a ngư i đơn thu n, li t th t đi u
n a ngư i ho c lo n v n ngôn + bàn tay v ng v
Cơn thi u máu não thoáng qua (TIAs) là các thi u h t(deficit) th n kinh do thi u máu não mà k có
d u hi u nh i máu trên CĐHA; tr.ch ng s ph c h i trong 24h(thư ng là 1h); là 1 d u hi u báo trư c
đ t qu .
CĐ#: co gi t, đau n a đ u, ng t x u, h đư ng huy t, lo âu

Khám th c th
• Toàn thân g m c nh p tim, ti g th i tim, đm c nh và đm dư i đòn, DH thuyên t c ngo i biên
9-6

• Khám th n kinh g m c thang đi m đ t qu c a vi n s c kh e qu c gia(NIHSS)

C n lâm sàng
• Phòng thí nhi m: ĐGĐ, Cr, glc, CTM, PT, PTT, CN gan, VS, sàng l c đ c ch t, c y máu (n u nghi
Đ t Qu

viêm n i tâm m c); khi n đ nh làm lipid, HbA1c,TSH, homocysteine, Lp(a), CN đông máu
(n u 65t ho c đ t qu CRNN ; l y máu trư c khi dùng ch ng đông)
• ECG
• CT kh n là xét nghi m hình nh thư ng làm đ u tiên vì nó nhanh và ph bi n, CT k thu c
đ lo i tr xu t huy t (đ nh y trong CĐ đ t qu thi u máu <20% trong 12h đ u) sau đó
làm CTA/CT tư i máu đ đánh giá lưu thông m ch máu não và vùng thi u máu có th ph c
h i (n u v n đang còn cân nh c can thi p trong ĐM/thông qua catheter(catheter based))
• MRI cho hình nh t t hơn nhưng có th k nh n ra đư c xu t huy t c p (m c dù theo d li u thì
có th ; JAMA 2004;292:1823) và có th âm tính gi trong đ t qu nh thân não trong 1-3h đ u;
nên hoãn l i n u bn chưa n đ nh ho c s trì hoãn li u pháp
• SÂ Doppler ĐM c nh, Doppler qua s (TCD)
• Theo dõi Holter đ tìm rung nhĩ k ch phát
• SÂ tim có bong bóng(bubble study) đ lo i tr còn l b u d c hay phình vách nhĩ (nguy cơ
đ t qu g p 4 l n bình thư ng; NEJM 2001;345:1740), huy t kh i tim, sùi van tim
Đi u tr TIA (NEJM 2002;347:1687)
• Đánh giá và đi u tr ngay l p t c khi CĐ đư c trên lâm sàng (Lancet 2007;370:1432)
• Cân nh c heparin TM warfarin n u: hư ng t i hay đã ch n đoán TIA ho c có các c u can
thi p cơ h c(bóc n i m c ĐM c nh, đ t stent) trong b nh lí huy t kh i xơ v a .
• Ch ng ngưng t p ti u c u b ng aspirin, clopidogrel hay aspirin + dipyridamole
• Tái thông đm c nh n u h p cùng bên >70% (see later)
Risk of progression of TIA to stroke (Lancet 2007;369:283)
• ABCD2: Tu i 60(Age) (+1); HA 140/90(BP) (+1);Lâm sàng(Clinical): y u 1 bên (+2), r i lo n
phát âm mà k y u (+1); Th i gian(Duration) 60 (+2) hay 10–59min(+1); ĐTĐ(Diabetes) (+1)
• Nguy cơ đ t qu ngày th 2: th p (0–3) = 1.0%; tr.bình (4–5) = 4.1%; cao(6–7) =8.1%
• TIAs có nguy cơ cao ti n tri n n ng hơn n u b nh líđm l n/khuy t(lacunar). (so v i nh i máu
t tim)
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/13/10 2:41 PM Page 7 Aptara Inc

Đi u tr đ t qu thi u máu não (NEJM 2008;359:1317; Lancet 2010;375:1695)

• Tiêu huy t kh i (TM): 0.9 mg/kg (max 90 mg), v i li u bolus 10% trong vòng 1min, ph n còn
l i trong vòng 1h, cân nh c n u b nh kh i phát trong vòng 4.5 h, tri u ch ng n ng, ∅ xu t
huy t, và ∅ các ch ng ch đ nh tiêu huy t kh i.
V i các bn đc cho thu c trong vòng 3h, tăng tuy t đ i 12% hi u qu ch c năng t t, tăng
tuy t đ i 5.8% XH n i s , có x.hư g gi m tuy t đ i 4% t l t vong(NEJM 1995;333:1381)
• Li u pháp tiêu huy t kh i trong đm(JAMA 1999;282:2003) hay các kĩ thu t d a vào catheter đang
h a h n(t l 66% tái thông) nhưng v n còn th c nghi m;
hi n t i ch dùng cho s ngh n(occlusion) các m ch máu l n (c nh trong, não gi a, n n)
• Ch g đôg b ng haparin k phân đo n k có l i ích rõ ràng mà còn nguy cơ XH
cân nh c truy n mà k có li u bolus n u bn k đư c dùng thu c tiêu h.kh i và tr.ch ng ti n
tri n,warfarin dài h n n u đ.qu do th.t c; k có v.trò trog đ t qu k do th.t c(NEJM2001;345:1444)
• Ch ng ngưng t p ti u c u
Aspirin t vong & tái phát đ.qu (Stroke 2000;31:1240) và t t hơn so v i warfarin dùng
đơn đ c (NEJM 2005;352:1305)
dipyridamole + aspirin t t hơn aspirin dùng đơn đ c (Lancet 2006;367:1665)
clopidogrel + aspirin k h.qu hơn aspirin dùng đơn đ c nhưg nguy cơ XH(Lancet 2004;364:331)
dipyridamole + aspirin clopidogrel đơn đ c trong phòng tái phát đ.qu nhưng
clopidogrel XH, ng.c u còn h n ch do s lư ng c a nhóm b nh m ch máu nh (đ.qu
khuy t) chi m ưu th (NEJM 2008;359:1238)
• K nên h HA quá nhah tr khi HA quá cao(t.thu>200)hay có DH NMCT hay suy tim s.huy t
n u đang cân nh c dùng tiêu huy t kh i, thì h xu ng <180/110 b ng nitrates hay labetalol
• D phòng HKTMS:enoxaparin hi u qu hơn heparin k phân đo n(Lancet 2002;360:7;369:1347)
• Phù não đ t đ nh 3-4d sau đ t qu áp n i s c n nâng đ u cao >30o; đ t NKQ & tăng
thông khí đ n PaCO2 ~ 30 (l i ích thoáng qua); li u pháp th m th u b ng mannitol TM
1gm/kg 0.25 g/kg m i 6h; ± nư c mu i ưu trương; gi i ép ph u thu t
• Statin tái phát đ.qu & b.c tim m ch n g(MACE)(Lancet 2002;360:7; NEJM 2006;355:549)
Tái thông đm c nh
• Bóc n i m c đm c nh(t l m c b nh & t l ch t 6%)đc CĐ:
h p 70% có tr.ch ng(50– 69% n u là nam, tu i 75, ho c tr.ch ng h p g n đây)
65% đ t qu (NEJM 1991;325:445; Lancet 2004;363:915)
h p 70% k tr.ch ng & < 75tu i ~50% đ.qu (Lancet 2004;363:1491)
• S ưu vi t s hay s tương đương(v hi u qu ) c a stent đm c nh v n còn đang tranh cãi
(NEJM 2004;351:1493; Lancet 2006;368:1239; NEJM 2006;355:1660 & 2008;358:1572; Lancet 2010;375:985)
Còn l b u d c (PFO) (NEJM 2005;353:2361)
• Kho ng 27% d.s ; có th liên quan đ n đ t qu , nhưg nguy cơ h ng năm 0.1% d.s kh e m nh
• Đ c đi m làm ng.cơ đ.qu : L 4 mm, shunt P T lúc ngh , di đ ng c a vách
• N u PFO&đ.qu /TIA:k có b g ch g nói warfarin h.qu hơn aspirin(Circ 2002;105:2625); c.nh c
Đ T QU

ch g đôg n u bn có ng.cơ cao hay có HKTMS/NM ph i;các th ngi m kín v n đag ti p t c

Đ T QU XU T HUY T NÃO ( 30%)

9-7

Nguyên nhân
• N i s ( 90%): THA (thân não/ti u não, h ch n n), d d ng mm não, b nh m ch máu d ng b t
(thùy), dùng ch ng đông/tiêu huy t kh i, huy t kh i TM, kh i u
• Dư i nh n (SAH, 10%; Lancet 2007;369:306): v phình m ch máu não, ch n thương
Lâm sàng
• Gi m ý th c, nôn ± đau đ u,có th có d u TH khu trú ti n tri n ph thu c v trí xu t huy t,
c ng c n u có SAH
C n lâm s ng
• CT or ? MRI (JAMA 2004;292:1823)
• Ch p m ch (CT ho c c đi n) đ xđ v trí xu t huy t (phình m ch, d d ng mm não)
• Ch c dó t y s ng tìm xanthochromia n u k có DH x.huy t trên CT và nghi ng SAH
Đi u tr
• Đi u tr b nh lí đông máu
• Ti u c u: gi > 100k; v n chưa rõ li u có c n thi t khi truy n cho bn đang dùng aspirin
• Y u t VII tái t h p ho t hóa v n đang kh o sát, nhưng có th s lan r ng c a xu t huy t
và t l ch t nhưng tác d ng ph là các bi n c thuyên t c-huy t kh i(NEJM 2005;352:777)
• Ki m soát t t HA tâm thu < 140, tr khi có nguy cơ gi m tư i máu não do h p đm c nh n ng.
• XH n i s : ph u thu t gi i ép n u xu t huy t l n v i lâm sàng ti n tri n n ng
• XH dư i nh n: nimodipine đ ng.cơ co m ch, phenytoin d phòg co gi t, th cu n kim lo i
n i m ch(Lancet 2005;366:783)hay ph.thu t đ.tr phình m ch/DDMMN đ ngăn ch n tái XH
• Huy t kh i TM não: ngh ch thư ng, c n ch ng đông b ng heparin TM
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 8 Aptara Inc

Y U & R I LO N CH C NĂNG TH N KINH CƠ

Đ c trưng Neuron v n đ ng Neuron v n đ ng B nh lí cơ
trên dư i
S phân b c a Thành vùng Xa, thành đo n G n, đ i x ng
vùng b y u (regional) (segmental)
Teo cơ Không N ng Nh
R.gi t bó cơ(fasciculation) Không Ph bi n Không
Trương l c cơ c T Bình thư ng ho c T
Ph n x (DTRs) 0/ /
Babinski Có Không có Không có

B nh th n kinh ngo i biên

Nguyên nhân
• B nh đơn DTK(mononeuropathy): m c k t, chèn ép, ch n thương, ĐTĐ, b nh Lyme
• B nh đơn DTK đa (s m t s i tr c c a các DTK riêng bi t k k nhau): viêm m ch, b nh u
h t(sarcoidosis), ĐTĐ, Lyme, Sjögren, b nh TK di truy n v i li t do áp l c(HNPP)
• B nh đa DTK (đa DTK đ i x ng, thư ng ph thu c chi u dài)
M t myelin
c p: b nh đa DTK m t myelin do viêm c p (AIDP) = Guillain-Barré
bán c p: thu c(paclitaxel), HC c n ung thư(paraneoplastic)
m n:ĐTĐ, b h đa DTK m t myelin viêm m n tính(CIDP), suy giáp, đ c ch t, paraprotein
máu, d.truy n
T n thương s i tr c
c p: b nh porphyria, viêm m ch, tăng ure máu
bán c p: thu c(cisplatin, paclitaxel, vincristine, INH, ddI), rư u, NT huy t, c n ung thư
m n:ĐTĐ, tăng ure máu, nhi m đ c chì, arsenic, Lyme, HIV, paraprotein máu, thi u B12
Lâm sàng
• Y u, rung gi t bó cơ, tê, lo n c m (nóng b ng/ng a ran)
• RLTK th c v t(h HA tư th đ ng, bí/són ti u/c u, li t dương)
• P.x gân sâu y u ho c m t(có th bình thư ng trong b nh TK s i nh -small fiber neuropathy)
C n lâm sàng
• B nh đa DTK xa g c đ i x ng: glc hay HbA1C, B12, đi n di protein h.thanh + đi n di mi n
d ch huy t thanh(SIEP)
• ĐGĐ, BUN/Cr, CTM,TSH, CN gan, ANA, VS, HIV, đ ng(Cu) h.thanh, hi u giá kh.th Lyme,
9-8

test di truy n, và sàng l c kim lo i n ng n u có nghi ng qua b nh s cũng như thăm khám
TH N KINH CƠ

• Đi n cơ đ & đo d n truy n TK(thư g k thay đ i trog 10-14d đ u hay trog b nh TK s i nh )

• Test TK th c v t/sinh thi t da(b nh đa DTK), sinh thi t DTK (b nh đơn DTK đa )
• MRI n u nghi ng b nh r TK hay b nh lí đám r i(plexopathy)
H I CH NG GUILLAIN-BARRÉ(GBS)
Đ nh nghĩa và d ch t
• B nh đa DTK m t myelin do viêm c p (AIDP)
• T l m c m i(incidence) 1–2 /100,000; ph bi n nh t là li t c p tính/bán c p
• Y u t làm d : nhi m virus (EBV, CMV, HSV, HIV), NT đư ng hô h p trên (Mycoplasma),
viêm d dày ru t(Campylobacter), Lyme, ph u thu t, tiêm ch ng trư c đó
Lâm sàng
• Li t tăng d n t vài gi đ n vài ngày
• Gi m sau đó m t ph n x
• Lo n c m giác và tê thư ng là tr.ch ng đ u tiên, đau lưng cũng ph bi n
• Các trư ng h p suy hô h p c n thông khí h tr chi m 30%;
r i lo n TKTV và lo n nh p chi m 50%
• Bi n th Fisher:li t cơ v n nhãn, th t đi u, m t p.x ; liên quan đ n kháng th kháng GQ1b
C n lâm sàng (k t qu có th bình thư ng trong vài ngày đ u)
• Ch c d ch não t y: phân ly albumin-t bào = protein mà k tăng SL t bào(<20 lympho)
• Đi n cơ đ & đo d n truy n TK: v.t c d n truy n TK và block d n truy n
• FVC & NIF: đánh giá nguy cơ suy hô h p (k th d a vào P aO2 hay SaO2)
Đi u tr
• Thay th huy t tương (Neuro 1985;35:1096) hay truy n immunoglobulin tĩnh m ch (NEJM
1992;326:1123) dùng c 2 li u pháp cũng k có l i hơn(Lancet 1997;349:225)
• Chăm sóc h tr b ng theo dõi ICU n u suy hô h p ti n tri n nhanh
• Theo dõi RL TKTV: HA k n đ nh(labile), lo n nh p tim (đo t xa-telemetry)
• H u h t h i ph c g n như bình thư ng; bi n th s i tr c( 5%) h i ph c k hoàn toàn; 3–5% t vong
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 9 Aptara Inc

B NH NHƯ C CƠ
Đ nh nghĩa và d ch t
• B nh lí t mi n do kháng th kháng tr c ti p receptor c a acetylcholin(AChR) kh p TK-cơ
• T l hi n m c: 1/7,500; m i l a tu i, m c m i cao nh t là 20s–30s (n ), 60s–70s (nam)
Lâm sàng
• Y u cơ bi n đ i v i tình tr ng d b m t(n ng khi s d ng cơ liên t c, gi m khi ngh ngơi)
• Các cơ đ u m t b nh hư ng s m cơ m t (sa mi m t, nhìn đôi) g p 50%; cơ thu c hành
t y(khó nhai, khó nói, khó nu t) g p 15%. V sau thư ng ti n tri n thành y u toàn thân
• Y u chi g n > xa; px gân sâu bình thư ng; không hay r t ít teo cơ
• Các đ t c p thư ng do các y u t làm n ng như NT hô h p, ph.thu t, mang thai hay h u s n,
thu c(vd aminoglycosides, procainamide, phenytoin); prednisone có th làm n ng c p tính
• Đ t c p như c cơ c n đư c h tr hô h p
• Đ t c p cholinergic = y u do đi u tr quá li u kháng cholinesterase; có th tăng ti t nư c b t,
đau qu n b ng, tiêu ch y; hi m x y ra v i li u bình thư ng
C n lâm sàng
• T i giư g:sa mi m t sau nhìn ch m lên trên(upgaze) l.t c >30s, c i thi n khi đ t túi l nh lên m t
• Test neostigmine: cơ l c t m th i; có th + & - gi ; c n dùng atropin trư c đó
• Đi n cơ đ : đáp ng v i các kích thích l p l i (HC Lambert-Eaton thì tăng đáp ng)
• Xn KT kháng Acetylcholin receptor : Se 80%, 50% n u ch có v n đ m t; Sp > 90%;
KT kháng protein MuSK đư c tìm th y trong h u h t các tr.h p âm tính v i anti-AChR Ab
• CT hay MRI ng c đ đánh giá tuy n c (65% quá s n, 10% u tuy n c)
Đi u tr
• Thu c kháng cholinesterase(vd: pyridostigmine)
• C t tuy n c n u có u; vi c c t tuy n c có th c i thi n 85% bn như c cơ k có u tuy n c
• ƯCMD: prednisone ± azathioprine, cyclophosphamide
• Cơn như c cơ c p: đi u tr y u t làm d
cân nh c d ng kháng cholinesterase n u nghi ng cơn cholinergic c p
dùng ƯCMD li u t n công glucocorticoids (c n theo dõi ti n tri n x u ban đ u-innitial
worsening) immunoglobulin đư ng tĩnh m ch, l c huy t tương(plasmapheresis)
ICU n u ti n tri n nhanh hay n ng (theo dõi FVC, NIF)

B NH LÍ CƠ
Nguyên nhân
• Di truy n: lo n dư ng cơ Duchenne, Becker, g c chi(limb-girdle), tăng trương l c(myotonic), TH
b nh cơ bi n dư ng(metabolic); b nh cơ ty l p th
• N i ti t: suy giáp, cư ng c n giáp, HC Cushing
N KINH CƠ

• Nhi m đ c: statins, fibrates, glucocorticoids (b nh cơ do m c b nh tr m tr ng), zidovudine,

rư u, cocaine, thu c kháng s t rét, colchicine, penicillamine
• Nhi m trùng: HIV, HTLV-1, b nh giun xo n, nhi m toxoplasmosis
• Viêm (xem ph n Rheumatology): viêm đa cơ,viêm da cơ, viêm cơ th vùi
Lâm sàng
9-9

• Y u cơ ti n tri n hay theo t ng giai đo n (k do m i)

• Thư ng y u đ i x ng, g n > xa (khó lên c u thang, khó đ ng d y khi ng i, vv)
• Đau cơ (thư ng k n i b t và k thư ng xuyên)
• Có th có: ho c là gi phì đ i(lo n dư ng) ho c là teo cơ nh
C n lâm sàng
• CK, aldolase, LDH, ĐGĐ, ALT/AST, PTH,TSH, T.đ l ng máu, HIV
• Các t kháng th (anti-Jo1, antisynthetase, anti-Mi-2, anti-SRP, ANA, RF)
• Đi n cơ đ /đo d n truy n th n kinh:đi n th đơn v v n đ ng có biên đ th p, đa pha và có
d ng k t t p(recruitment), hình nh đi n th do rung bó cơ(fibrillation potentials)
• Sinh thi t cơ, test phân t di truy n (n u có ch đ nh)
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 10 Aptara Inc

Đ AU Đ U
H i ch ng đau đ u nguyên phát
• Đau đ u do căg th g(tension):do co cơ c hay vùng đ u th p(lower);đ.tr b ng NSAIDs
• Đau n a đ u: xem sau
• Đau đ u c m(cluster):đau đ u vùng m t như dao đâm, ng n, k ch phát và theo ng đ t, có
th làm bn th c gi c ± ch y nư c m t, nư c mũi, xung huy t k t m c hay HC Horner 1 bên.
Đ.tr c p: oxy, triptans; d phòng lâu dài: ch n kênh canxi.
Các nguyên nhân đau đ u th phát
• M ch máu: đ t qu , xu t huy t trong não, XH dư i nh n, t máu dư i màng c ng,d d ng mm
não, phình m ch chưa v , THA đ ng m ch, huy t kh i tĩnh m ch
• Nhi m trùng: viêm màng não,viêm não, áp xe
• U não
• Gi u não (tăng áp l c n i s vô căn)
• B nh lí d ch não t y: s lư ng(giãn não th t) hay s lư ng(sau ch c dò d ch não t y)
• Đau dây th n kinh sinh ba
• Ngoài s : viêm xoang,HC r i lo n thái dương hàm(TMJ), viêm đ ng m ch thái dương
• L m d ng thu c(gi m đau)
Lâm sàng (JAMA 2006;296:1274)
• B nh s : tính ch t, m c đ , v trí, t.gian đau, t.gian kh i phát, y u t làm tăng/gi m
• Tri u ch ng liên quan (bi n d i th giác, nôn, bu n non, s ánh sáng)
• D u hi u th n kinh khu trú
• Ch n thương đ u hay c , tri u ch ng toàn thân(constitutional symptoms)
• L m d ng thu c, dư c ch t(rư u, ma túy)
• Khám th n kinh và toàn tr ng
• N u có các d u hi u sau c n ph i ti n hành CĐHA th n kinh:
tr.ch ng n ng nh t t trư c t i gi , n ng lên t ng ngày, th c gi c khi ng
nôn,n ng hơn khi g ng s c hay nghi m pháp Valsalva
tu i>50, s t, khám các DH TK b t thư g, ti n tri u, đau đ u th c m(cluster), tr.ch g 1 bên

ĐAU N A Đ U

D ch t
• nh hư ng 15% ph n và 6% đàn ông; thư ng kh i phát đ tu i kho ng 30
Lâm sàng (Lancet 2004;363:381; JAMA 2006;296:1274)
• Đau đ u 1 ho c hai bên, sau m t, đau gi t(throbbing) theo m ch đ p; kéo dài 4-72h
• Thư ng kèm theo nôn, bu n nôn, s ánh sáng
ĐAU Đ U 9-10

• “POUNDing”(đ p): theo m ch đ p(Pulsatile); 4–72gi (hOurs); 1 bên(Unilateral); Nôn và bu n

nôn(Nausea & vomiting); k dám v n đ ng(Disabling)
LR 3.5(t l dương tính kh dĩ) n u có 3 t.chu n, LR 24 n u có 4 tiêu chu n
• Đi n hình (18%) = ti n tri u th giác (nh ng đi m mù(scotomata) có b l m ch m và
có màu) x y ra trư c đau đ u
• Ph bi n (64%) = đau đ u k có ti n tri u
• Ph c t p = có các d u hi u th n kinh r p khuôn(stereotypical) đi kèm, có th kéo dài vài gi
• Y u t làm d : stress, đói, th c ph m (phô mát, schocolate) và ph gia (b t ng t-MSG), m t
m i, u ng rư u, có kinh, ho t đ ng th l c
Đi u tr (NEJM 2002;346:257)
• Lo i b y u t làm d
• D phòg:ch g tr.c m 3 vòg, ch n beta, ch n canxi, acid valproic, topiramate(JAMA 2004;291:965)
• Li u pháp c p(abortive therapy):
aspirin, acetaminophen, caffeine, NSAIDs li u cao
metoclopramide TM, prochlorperazine b p hay TM
đ ng v n 5-HT1(“triptans”);CCĐ n u đau n a đ u ph c t p, b nh m ch vành, ti n s đ t qu
k t h p triptan+NSAID s h.qu hơn so v i khi dùng m i thu c đơn đ c(JAMA 2007;297:1443)
ergotamine, dihydroergotamine; dùng c n tr ng bn b nh m ch vành
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 11 Aptara Inc

B N H V ÙN G L Ư NG V À T Y S NG
Ch n đoán phân bi t đau lưng
• Cơ xương: căng cơ-dây ch ng (80% dân s s tr i qua vài l n), thoái hóa kh p, VKDT, trư t
đ t s ng, x p đ t s ng, viêm c t s ng (viêm c t s ng dích kh p, viêm kh p ph n ng,
viêm kh p v y n n)
• T y s ng/r th n kinh: thoái hóa/ch n thương:
Thoát v đĩa đ m, thoái hóa c t s ng, gãy xươg
Ung thư: ph i, vú, tuy n ti n li t, đa u t y xương, h ch
Nhi m trùng (xem thêm chương nhi m trùng): viêm xương t y xương, áp xe ngoài màng
c ng, zoster, Lyme, CMV, HIV
• Đau quy chi u do b nh c a các t ng: (tính ch t đau r t quan tr ng đ phân bi t)
Tiêu hóa: loét d dày tá tràng, s i m t, viêm t y, ung thư t y
Ni u d c: viêm th n b th n, s i th n, ung thư bu ng tr ng hay t cung, viêm vòi t cung
M ch máu: boc tách ĐM ch , phình ĐMC rò(leaking)
Đánh giá ban đ u
• B nh s : v trí, hư ng lan, tri u ch ng th n kinh, nhi m trùng, b nh lí ác tính
• Khám toàn tr ng: nh y c m đau khu trú, GH v n đ ng, DH nhi m trùng hay ung thư, DH b nh lí
r TK (đau nhói/nh c lan ra chi):
D u hi u Spurling(bn ng a và xoay đ u v bên đau, n đ u bn xu ng thì xu t hi n đau r TK)
Lasegue test:(đau r khi nâng chân 30-70o ): chân đau: Se 95%, Sp 40%; chân k đau
(Lasegue đ i bên): Se 25%, Sp 90%
• Khám th n kinh: khám v n đ ng(g m c trương l c cơ th t), c m giác (g m c vùng t ng
sinh môn) toàn b ,và các ph n x g m c px h u môn(S4) và px bìu(L2)
• Các xét nghi m(tùy vào ng.nhân hư g đ n): CTM, t.đ l ng máu, Ca, PO4, Alp, d ch não t y
• CĐHA th n kinh: h.qu th p trog t/h p đau k lan, t l dươg gi cao(th.hóa CS phát hi n tình
c ) tùy vào ng.nhân hư ng đ n: x-quang, CT ho c CT t y, MRI, ch p xương
• Đi n cơ đ /đo d.truy n TK có th giúp ph.bi t b nh r /đám r i v i b nh TK ngo i biên

CHÈN ÉP T Y S NG
Lâm sàng
• C p:li t m m v i m t ph n x (“shock t y”)
• Bán c p-m n:li t c ng v i tăng ph n x
• R i lo n ch c năng c t sau chân (m t c m giác rung hay c m giác b n th -proprioception)
• M t c m giác dư i m c b thương t n
• Babinski rõ ràng c 2 bên ± clonus c chân
Đánh giá và đi u tr
C T S NG

• B t đ ng c t s ng (b ng đai, b ng) cho t t c bn ch n thương

• MRI ngay l p t c (t i và trên v trí t n thươg t y khám đc trên l.sàng, trư c và sau tiêm
gadolinimum) hay CT t y
• H i ch n n i và ngo i khoa th n kinh c p c u
• X tr ± ph u thu t đ gi i ép n u do b nh lí u di căn
9-11

• Steroid li u cao ph thu c nguyên nhân:

Kh i u: dexamethasone 10–100 mg TM x 1 sau đó 4–24mg m i 6h
Ch.thương:còn tranh cãi(có th l i ích nh nhưg làm nguy cơ nh.trùg và ch m làh v.thươg)
? methylprednisolone 30 mg/kg TM trong 15 min sau 45min: 5.4 mg/kg/h x 23 h

H i ch ng nón t y v i chùm đuôi ng a

Đ c đi m HC nón t y HC chùm đuôi ng a
T y(Neuron VĐ trên) +r (Neuron VĐ dư i) R (neuron VĐ dư i)
S khu trú
2 bên 1 bên
Đau Ít, đau lưng > đau r Nhi u, đau r > đau lưng
M t c m giác Đ i x ng quanh h u môn Vùng mông/chân k đ i x ng
R i lo n v n đ ng Y u nh đ i x ng Y u n ng k đ i x ng
c chân nhưng g i thì còn c chân, g i
Ph n x Có th có gi m px , Babinski K có Babinski
R i lo n ru t-bàng Bí ti u c u s m, són ti u c u, Tr.ch ng ít thư ng
quang-tình d c gi m trương l c h u môn & b t l c xuyên /x y ra mu n

CHÈN ÉP R TH N KINH
Lâm sàng
• Đau r th n kinh n ng lên khi ho t đ ng(đ c bi t là g p ngư i, r n, ho), gi m khi n m
• Đau TK t a = đau r TK lan t mông xu ng m t bên c a chân, thư ng đ n g i hay m t bên
b p chân ± tê và d c m lan xu ng m t bên bàn chân
LWBK634-c09[01-12].qxd 7/6/10 3:22 PM Page 12 Aptara Inc

Thoát v đĩa đ m: b nh r th n kinh c và th t lưng

Đĩa đ m R Đau/d c m M t c m giác M t v n đ ng M t ph n x
C , vai, Vai Cơ delta, cơ nh đ u,
C4–C5 C5 Px nh đ u
cánh tay cơ dư i gai
C , vai, m t bên cánh M t bên cánh tay, Px nh đ u
Cơ nh đ u
tay, cánh tay quay, c ng tay quay, ngón Px cánh tay
C5–C6 C6 Cơ cánh tay quay
ngón cái và tr cái và tr quay
Px ng a
C , m t bên cánh tay C ng tay quay, Cơ tam đ u Px tam đ u,
C6–C7 C7 ngón nh n và ngón tr Px ng a
ngón tr và gi a Cơ du i c tay tr

Cơ n i t i bàn tay,
C ng tay tr Ngón út và n a tr Px g p ngón
C7–T1 C8 Các cơ du i c tay
và bàn tay c a ngón nh n tay
Cơ g p các ngón sâu

M t trư c đùi và M t trư c trong c a

L3–L4 L4 đùi và c ng chân Cơ t đ u đùi Px bánh chè
trư c trong c ng chân
m t trong bàn chân
Cơ du i ngón cái dài
M t bên c a đùi và
± du i bàn chân
b p chân M t bên b p chân Không
L4–L5 L5 G p trong(invers) và
Mu bàn chân và ngón cái
g p ngoài(evers)
Ngón cái

M t sau đùi, M t sau bên b p

Cơ b ng chân
L5–S1 S1 m t sau bên b p chân chân và gan bàn chân ± g p ngoài bàn chân Px gân gót
M t bên bàn chân Ngón út

(Lưu ý: ph n thoát v c a đĩa đ m có xu hư ng chèn vào r TK thoát ra kh i t y s ng dư i v trí thoát v 1 đ t s ng.)

Đi l c cách h i do th n kinh và do m ch máu

Đ c đi m Đi l c cách h i do th n kinh Đi l c cách h i do m ch máu
H p ng s ng th t lưng B nh đ ng m ch ngo i biên
Nguyên nhân
(có chèn ép t y) (có thi u máu chi)
Đau r TK lưng/mông Đau c ng chân
9-12

Đau Đau nh t vùng đùi trư c Nh t là vùng b p chân

Lan xuông c ng chân Lan lên trên
NG

Y u t làm tăng Đ ng và đi l i Đi l i
Du i ngư i(heperextension)/n m s p Đ p xe
T S

Y u t làm gi m G p ngư i v trc, ng i xu ng Ngh ngơi(có th đ ng ho c ng i)

Tr.ch ng khác Tê/D c m Nh t, l nh chi
C

± y u khu trú, ph n x Gi m/m t m ch

Khám du i th t lưng (m ch mu chân/chày sau)
M ch bình thư ng Chi nh t nh t
MRI c t s ng th t lưng Doppler đ ng m ch
Xét nghi m CT t y(n u k có MRI) ABI<0.9
Đi n cơ đ /đo d.truy n TK Ch p m ch
V t lý tr li u(t p g p ngư i), Đi u ch nh y u t nguy cơ
Đi u tr NSAIDs, tiêm steroids(ESI), ph u t p ph c h i ch c năng, li u pháp ch ng
thu t(n u các li u pháp trên th t b i) ngưng t p TC, tái thông m ch
(Lưu ý: ch n đoán có th khó khăn do s ch ng l n v m t tri u ch ng và kh năng cùng m c các b nh trên cùng 1 bn.
NEJM 2007;356:1241 & 2008;358:818.)
Đi u tr chèn ép r th n kinh
• B o t n: tránh g p ngư i/nâng v t n ng; NSAIDs
• Tiêm steroid ngoài màng c ng (ESI):gi m đau t m th i đ i v i đau r dai d ng(refractory)
• Ph u thu t: HC chèn ép t y hay HC chùm đuôi ng a; r i lo n v n đ ng ti n tri n; r i lo n ch c
năng ru t/bàng quang; th t b i v i các li u pháp đ.tr b o t n (NEJM 2007;356:2245)