BỆNH ÁN

Nguyễn Đình Lộc, tổ 25, Y18E, 111180166

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: NGUYỄ N THỊ T. Nă m sinh: 1947 (76T) Giớ i tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Khô ng Địa chỉ: Bình Thuậ n
- Nhậ p viện: 15h00, 05/06/2021 Mã hồ sơ: 2230051480
- Phò ng Hồ i sứ c tích cự c, khoa Nộ i Thầ n kinh, Bệnh viện Chợ Rẫ y
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Hô n mê
III. BỆNH SỬ:
Chồ ng củ a bệnh nhâ n là ngườ i khai bệnh:
- Trướ c đợ t bệnh nà y, bệnh nhâ n hoà n toà n tự đi lạ i và sinh hoạ t bình thườ ng (mRS = 0).
- Tố i 04/06, lú c 21h, bệnh nhâ n vẫ n cò n đi ngủ bình thườ ng.
- 4h30 ngà y 05/06, chồ ng bệnh nhâ n gọ i bệnh nhâ n đi tậ p thể dụ c theo thó i quen hà ng ngà y
thì phá t hiện bệnh nhâ n đã mê, gọ i dậ y khô ng tỉnh, khô ng mở mắ t, khô ng nó i chuyện 
Nhậ p Cấ p cứ u tạ i Bệnh viện Lagi.
Lú c nà y, ghi nhậ n GCS = 8đ, E2V1M5, HA 160/80 mmHg.
- Tình trạ ng khô ng cả i thiện nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫ y.
- Bệnh nhâ n khô ng số t, khô ng chấ n thương, té ngã , khô ng phá t hiện có co giậ t.
Tình trạng lúc NV:
Bệnh mê, E1VTM5
Mạ ch 90 lầ n/phú t, Huyết á p 170/90 mmHg, nhiệt độ 370C, Nhịp thở 22 lầ n/phú t
Câ n nặ ng 50kg
Tim đều, phổ i thô , bụ ng mềm, khô ng cầ u bà ng quang
Đồ ng tử 2,5mm, đều 2 bên, phả n xạ á nh sá ng (+)
Cò n phả n xạ mắ t bú p bê ngang
Liệt tay P. Sứ c cơ tay châ n T 2/5.
Babinski đá p ứ ng duỗ i châ n P.
IV. TIỀN CĂN
a. Cá nhân
- Tă ng huyết á p, đá i thá o đườ ng type 2 15 nă m đang điều trị tạ i địa phương. Gia đình khô ng
mang toa thuố c theo. Chồ ng bệnh nhâ n khô ng nhớ đượ c tên thuố c đang dù ng.
- Chưa ghi nhậ n tiền că n độ t quỵ , bệnh lí van tim, bệnh lí huyết họ c.
- Chưa ghi nhậ n tiền că n phẫ u thuậ t, chấ n thương khá c
b. Gia đình
- Chưa ghi nhậ n tiền că n bệnh lý gia đình.
c. Xã hội
- Bệnh nhâ n khô ng hú t thuố c lá , khô ng uố ng rượ u bia.
- Chưa ghi nhậ n tiền că n dị ứ ng thứ c ă n, thuố c, phấ n hoa, lô ng chó , mèo.

V. KHÁM LÂM SÀNG (19h00 ngà y 06/06/2023)

1, Tổng trạng:
- Bệnh nhâ n mê, E1VTM4
- Sinh hiệu: M: 100 l/p, HA: 142/70 mmHg, NT: 20 l/p, T: 37oC
- Tổ ng trạ ng thừ a câ n
- Niêm hồ ng, khô ng và ng da, khô ng xuấ t huyết dướ i da, khô ng phù .
- Hạ ch ngoạ i biên khô ng sờ chạ m.
- Sonde tiểu: V xuấ t = 2975 ml (V NT = 1400 ml), V nhậ p = 2630 ml  bilan -345 ml.
- Bệnh nhâ n đang đặ t nộ i khí quả n, thở má y.
2, Đầu mặt cổ:
- Câ n đố i, khô ng sẹo cũ , khí quả n khô ng lệch
- Tĩnh mạ ch cổ nổ i (-)
- Tuyến mang tai khô ng to
- Tuyến giá p khô ng to
3, Ngực:
- Lồ ng ngự c câ n đố i, khô ng biến dạ ng, di độ ng theo nhịp thở , khô ng co kéo cơ hô hấ p phụ ,
khoả ng liên sườ n khô ng dã n rộ ng.
- Khô ng dấ u sao mạ ch.
- Rì rà o phế nang thô , phổ i khô ng nghe ran.
- Mỏ m tim ở KLS V, đườ ng trung đò n trá i, diện đậ p 1,5x1,5 cm2, nả y vừ a
- Dấ u nả y trướ c ngự c (-), dấ u Harzer (-), khô ng sờ thấ y rung miêu
- T1, T2 rõ đều, tầ n số 100 l/p, khô ng â m thổ i, khô ng T3, T4.
4, Bụng:
- Bụ ng mỡ , bè sang 2 bên, rố n lõ m, di độ ng đều theo nhịp thở
- Khô ng tuầ n hoà n bà ng hệ kiểu cử a – chủ , khô ng xuấ t huyết dướ i da, khô ng khố i phồ ng
- Sờ bụ ng mềm, khô ng thấ y dấ u hiệu đề khá ng thà nh bụ ng, khô ng có khố i bấ t thườ ng,
khô ng sờ chạ m tú i mậ t.
- Gan khô ng sờ chạ m, chiều cao gan 8 cm, bờ trên ở KLS V, ấ n kẽ sườ n (-), rung gan (-).
- Lá ch khô ng sờ chạ m.
- Chạ m thậ n (-), cầ u bà ng quang (-)
5, Cơ xương khớp:
- Khớ p khô ng sưng, khô ng biến dạ ng.
6, Thần kinh:
6.1. Thần kinh cao cấp:
- Bệnh nhâ n mê, kích thích đau khô ng mở mắ t, đang đặ t nộ i khí quả n thở má y, kích thích
đau bên P có cử độ ng nhẹ châ n T  E1VTM4 (GCS 5đ).
- Khô ng đá nh giá cá c chứ c nă ng thầ n kinh cao cấ p khá c.
6.2. Tư thế, dáng bộ:
- Bệnh nhâ n nằ m ngừ a, mRS = 5đ.
- Khô ng ghi nhậ n tư thế gồ ng mấ t vỏ , duỗ i mấ t nã o.
6.3. Khám 12 dây thần kinh sọ:
- Dâ y I: khô ng khá m.
- Dâ y II: đồ ng tử 1,5mm, đều 2 bên. Mấ t phả n xạ á nh sá ng / (+) rấ t nhẹ.
- Dâ y III, IV, VI – VIII: mấ t phả n xạ mắ t bú p bê ngang-dọ c.
- Dâ y V: phả n xạ cằ m â m tính.
- Dâ y VII: khô ng khá m phả n xạ giá c mạ c.
- Dâ y VIII: kích thích â m thanh 2 bên khô ng đá p ứ ng.
- Dâ y IX-X: bệnh nhâ n đang đặ t nộ i khí quả n, khô ng khá m phả n xạ nô n.
- Dâ y XI-XII: khô ng khá m.
6.4. Khám vận động:
- Khô ng teo cơ, khô ng run-giậ t bó cơ.
- Trương lự c cơ tứ chi bình thườ ng.
- Sứ c cơ khó đá nh giá .
- Kích thích đau thấ y bên T cử độ ng mạ nh hơn bên P.
6.5. Khám cảm giác:
- Bệnh nhâ n mê, khô ng đá nh giá .
6.6. Khám phản xạ:
- Phả n xạ gâ n cơ nhị đầ u, tam đầ u (++) 2 bên. Phả n xạ gâ n cơ gố i, gó t (++) 2 bên.
- Mấ t phả n xạ da bụ ng.
6.7. Khám thần kinh thực vật:
- Khô ng vả mồ hô i, khô ng tă ng thâ n nhiệt.
- Khô ng tím tá i, mó ng khô ng thiểu dưỡ ng.
- Huyết á p dao độ ng quanh 140/70 mmHg.
6.8. Khác:
- Cổ mềm, brudzinski â m tính.
- Khô ng khá m Lasègue.
- Đầ u khô ng ghi nhậ n chấ n thương, biến dạ ng hộ p sọ .
- Babinski đá p ứ ng duỗ i bên P.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhâ n nữ 76 tuổ i, nhậ p viện vì tình trạ ng hô n mê, bệnh diễn tiếp cấ p tính, ngà y thứ 2.
Qua hỏ i bệnh và thă m khá m ghi nhậ n:
- Triệu chứ ng cơ nă ng:
 Sau khi ngủ dậ y, thâ n nhâ n gọ i dậ y khô ng thứ c, khô ng mở mắ t, khô ng trả lờ i.
 Khô ng chấ n thương, té ngã , va đậ p.
  Khô ng số t.
- Triệu chứ ng thự c thể:
 Mê, E1VTM4.
 Mạ ch 100 lầ n/phú t, Huyết á p 170/90 mmHg.
 Đồ ng tử 1,5mm, đều 2 bên. Mấ t phả n xạ á nh sá ng 2 bên.
 Mấ t phả n xạ mắ t bú p bê ngang-dọ c.
 Kích thích đau bên T đá p ứ ng > bên P.
 Babinski đá p ứ ng duỗ i bên P.
Tiền că n:
 Tă ng huyết á p
 Đá i thá o đườ ng type 2

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

7.1. Tại thời điểm nhập viện:
1, Rố i loạ n ý thứ c (GCS 5đ, E1VTM4).
2, Tiền că n: Tă ng huyết á p, đá i thá o đườ ng.
7.2. Tại thời điểm thăm khám:
1, Rố i loạ n ý thứ c (GCS 5đ, E1VTM4).
2, Tiền că n: Tă ng huyết á p, đá i thá o đườ ng.

VIII. ĐỊNH KHU VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG:

Bệnh nhâ n có rố i loạ n ý thứ c nặ ng, GCS 5đ, E1VTM4. Khi thă m khá m thấ y:
 Đồ ng tử 2 bên kích thướ c trung gian, mấ t phả n xạ á nh sá ng  gợ i ý có tình trạ ng tổ n
thương tạ i trung nã o.
 Mấ t phả n xạ mắ t bú p bê ngang và dọ c cũ ng gợ i ý tình trạ ng tổ n thương tạ i trung nã o.
 Kích thích đau hai bên khô ng giố ng nhau, bên T nhiều hơn bên P gợ i ý có vẻ bên tổ n
thương nằ m ở bên T.
=> Nghĩ tổ n thương củ a bệnh nhâ n ở dướ i lều, vị trí trung nã o T.
IX. BIỆN LUẬN NGUYÊN NHÂN:
Đâ y là mộ t trườ ng hợ p diễn tiến cấ p tính, khô ng rõ khở i phá t.
- Nếu khở i phá t độ t ngộ t:
 Độ t quỵ : bệnh nhâ n có nhiều yếu tố nguy cơ mạ ch má u nã o (lớ n tuổ i, tă ng huyết á p,
đá i thá o đườ ng type 2 lâ u nă m) nên đâ y là mộ t nguyên nhâ n rấ t quan trọ ng, cầ n lưu
ý hà ng đầ u  đề nghị chụ p khẩ n CT-scan khô ng tiêm thuố c cả n quang.
 Chấ n thương, té ngã : khô ng ghi nhậ n. Trướ c khi ngủ bệnh nhâ n hoà n toà n khoẻ
mạ nh bình thườ ng  khô ng nghĩ.
 Cơn hạ đườ ng huyết: khô ng loạ i trừ do bệnh nhâ n có đá i thá o đườ ng type 2, khô ng
rõ có nhịn ă n gì trướ c đó hay khô ng, cơ địa ngườ i cao tuổ i thườ ng khô ng biểu hiện
rõ cá c triệu chứ ng cườ ng giao cả m  bấ m đườ ng huyết mao mạ ch.
 Cơn thoá ng thiếu tướ i má u nã o: vẫ n có khả nă ng do tạ i thờ i điểm nhậ p viện < 24 giờ ,
nhưng khi cơn nà y đã diễn tiến quá 60 phú t thì chỉ chẩ n đoá n khi hoà n toà n khô ng
có bằ ng chứ ng độ t quỵ .
 Cơn độ ng kinh: khô ng ghi nhậ n có co giậ t, co cứ ng, giậ t cơ trong quá trình bệnh củ a
bệnh nhâ n. Mặ c dù khô ng loạ i trừ có thể là mộ t cơn toà n thể mấ t trương lự c, hoặ c
ngườ i nhà đã bỏ qua cơn đầ u tiên nhưng trạ ng thá i sau cơn củ a bệnh nhâ n kéo dà i
21 giờ khô ng điển hình củ a cơn độ ng kinh  chưa nghĩ.
 Cơn Migraine: cũ ng tương tự , trạ ng thá i vắ ng ý thứ c củ a Migraine có thể trướ c đau
đầ u, nhưng chỉ thoá ng qua trong < 30 phú t  khô ng nghĩ.
- Nếu khở i phá t khô ng độ t ngộ t:
 Viêm nã o, viêm mà ng nã o: bệnh nhâ n khô ng số t, khô ng biểu hiển rố i loạ n tâ m thầ n-
hà nh vi, khá m khô ng ghi nhậ n dấ u mà ng nã o  khô ng nghĩ.
 Lâ m sà ng khô ng số t, khá m tim, phổ i, bụ ng chưa ghi nhậ n bấ t thườ ng  siêu â m tim,
X-quang ngự c thẳ ng, siêu â m bụ ng.
 Chuyển hoá -độ c chấ t: khô ng ghi nhậ n việc sử dụ ng thuố c khá c ngoà i thuố c huyết á p
và đá i thá o đườ ng type 2 thườ ng sử dụ ng, khô ng nô n ó i-tiêu chả y nhiều trướ c đó ,
mặ c dù vậ y, bệnh nhâ n có bệnh nền tă ng huyết á p, đá i thá o đườ ng type 2 lâ u nă m
nên mộ t vấ n đề khô ng loạ i trừ là hộ i chứ ng ure huyết cao trong bệnh cả nh suy thậ n
 khí má u độ ng mạ ch, cô ng thứ c má u, ion đồ má u, glucose má u , ceton má u, AST,
ALT, bilirubin total, direct, indirect, creatinine HT, BUN, eGFR (CKD-EPI).

IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- CLS chẩ n đoá n: CT-scan sọ nã o khô ng tiêm thuố c cả n quang, đườ ng huyết mao mạ ch, khí
má u độ ng mạ ch, cô ng thứ c má u, đô ng cầ m má u, ion đồ má u, glucose má u, ceton má u, AST,
ALT, bilirubin, creatinine HT, BUN, eGFR (CKD-EPI).
- CLS theo dõ i: khí má u độ ng mạ ch, ion đồ má u, AST, ALT, creatinine HT, eGFR (CKD-EPI).
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
10.1. CT-scan sọ não không tiêm thuốc cản quang:
- Xuấ t huyết đồ i thị, nhâ n bèo và cuố ng nã o bên T, phù nã o xung quanh.
- Xuấ t huyết trong nã o thấ t trên và dướ i lều. Dã n nã o thấ t.
- Đẩ y lệch đườ ng giữ a sang P.
V khố i xuấ t huyết = 20ml
=> ICH 2 – 3đ: GCS 6đ (+1), xuấ t huyết nã o thấ t (+1), xuấ t huyết dướ i lều (+- 1).
=> phù hợ p vớ i biện luậ n định khu ở trên và nguyên nhâ n xá c định lú c nà o là xuấ t huyết
nã o.
10.2. Sinh hoá máu:
Glucose 283 mg/dL Bilirubin total 0,45 mg/dL
Ceton má u  m tính Bilirubin direct 0,26 mg/dL
ALT 16 UI/L Bilirubin indirrect 0,19 mg/dL
AST 25 UI/L Creatinine 1,28 mg/dL
Na+ 139 mmol/L BUN 34
K+ 3,9 mmol/L eGFR (CKD-EPI) 40,57
Cl- 98 mmol/L

- Có tă ng đườ ng huyết, tuy nhiên mứ c tă ng nà y thườ ng khô ng đủ để gâ y hô n mê.

- Chưa có bấ t thườ ng về tổ n thương gan, tắ c mậ t.
- Chưa có rố i loạ n điện giả i.
- Có suy chứ c nă ng thậ n  độ ng họ c creatinine mỗ i 24 – 48h, theo dõ i bilan xuấ t-nhậ p, ion
đồ má u.
10.3. Siêu âm bụng:
- Gan nhiễm mỡ .
- Thậ n 2 bên: khô ng sỏ i, khô ng ứ nướ c, giớ i hạ n vỏ tuỷ rõ
 theo dõ i tổ n thương thậ n cấ p.
10.3. Tổng phân tích nước tiểu:
- Protein 4+, blood +, leu â m tính, nit â m tính
 khả nă ng có tổ n thương cầ u thậ n, trong bệnh cả nh theo dõ i tổ n thương thậ n cấ p.
10.4. Khí máu động mạch:
  pH 7,6
 PaCO2 21,6 mmHg
 PaO2 123,5 mmHg (FiO2 21%) ???
 HCO3 22,9
 Kiềm hô hấ p
10.5. Công thức máu – đông cầm máu:
 HGB 120 g/L  khô ng thiếu má u.
 WBC 17,41 G/L, %Neu 85,7%  theo dõ i tình trạ ng nhiễm trù ng, mặ c dù lâ m sà ng
khô ng số t.
 PLT 324 G/L  bình thườ ng.
 Đô ng cầ m má u trong giớ i hạ n bình thườ ng.
10.6. Siêu âm tim: chứ c nă ng tâ m thu thấ t trá i bình thườ ng.

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

1. Xuấ t huyết nã o đồ i thị T, nhâ n bèo T, trung nã o T, ngà y thứ 2, ICH 2 – 3đ, nguyên
nhâ n nghĩ do tă ng huyết á p – theo dõ i tụ t nã o.
2. Tổ n thương thậ n cấ p, khô ng thiểu niệu, nghĩ do tổ n thương tạ i cầ u thậ n, chưa loạ i
trừ có kèm bệnh thậ n mạ n.
3. Viêm phổ i bệnh viện.
4. Tiền că n: tă ng huyết á p, đá i thá o đườ ng type 2.

XII. KẾ HOẠCH:
12.1. Điều trị giai đoạn cấp:
- Nhậ p đơn vị hồ i sứ c tích cự c.
- Rố i loạ n ý thứ c nặ ng  đặ t nộ i khí quả n, thở má y.
- Điều trị că n nguyên củ a bệnh:
 Mụ c tiêu hạ á p: < 140/90 mmHg.
 Nicardipine TTM 5mg/giờ , tă ng liều 2,5mg/giờ mỗ i 5p cho tớ i khi đạ t huyết á p mụ c
tiêu, tố i đa 15mg/giờ .
 Khô ng có chỉ định phẫ u thuậ t cho tình huố ng nà y.
- Điều trị/phò ng ngừ a biến chứ ng củ a bệnh:
+) Biến chứ ng tă ng á p lự c nộ i sọ :
 Nằ m đầ u cao 30 độ .
  Hạ n chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầ u ???
 Đả m bả o thô ng thoá ng đườ ng thở và thở tố t
 Chố ng tă ng thâ n nhiệt: thuố c, vậ t lý, điều trị că n nguyên
 Chố ng tá o bó n, ho rặ n, gắ ng sứ c, xú c độ ng.
+) Biến chứ ng VTE:
 WELL 1,5đ, PADUA 4đ  nguy cơ cao.
 Vớ á p lự c
 Xem xét dù ng khá ng đô ng nếu nguy cơ gia tă ng.
+) Biến chứ ng hít sặ c: bệnh nhâ n mê  ă n qua sonde.
+) Chă m só c:
 Theo dõ i sá t lượ ng dịch xuấ t- nhậ p và tình trạ ng dinh dưỡ ng mỗ i ngà y  câ n bằ ng
dịch trá nh thiếu nướ c và suy dinh dưỡ ng.
 Kiểm tra và vệ sinh ră ng miệng mỗ i ngà y.
 Xoay trở thườ ng xuyên trá nh loét tì đè.
- Cá c vấ n đề khá c:
 Tổ n thương thậ n cấ p  hạ á p ??? bù dịch???
 Nhiễm trù ng  X-quang ???
 Chỉnh đườ ng huyết  Mixtard 0,2 UI/kg/ngà y
12.2. Điều trị giai đoạn hồi phục:
- Kiểm soá t huyết á p, đườ ng huyết, rố i loạ n mỡ má u, câ n nặ ng.
- Tá i khá m tạ i phò ng khá m nộ i thậ n, nộ i tiết và nộ i thầ n kinh.