BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: LÂ M THỊ MỸ HỒ NG
2. Giớ i tính: Nữ
3. Tuổ i: 40 tuổ i
4. Dâ n tộ c: Kinh
5. Nghề nghiệp: Cô ng nhâ n
6. Địa chỉ: Xã Phú Quớ i, Huyện Long Hồ , Tỉnh Vĩnh Long.
7. Ngà y và o viện: 16 giờ ngà y 4 thá ng 3 nă m 2022
B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau hố chậ u (P)
2. Bệnh sử: Cá ch nhậ p viện 1 ngà y, BN đang nghỉ ngơi thì cả m thấ y đau
â m ỉ, liên tụ c vù ng thượ ng vị, đau khu trú , khô ng lan, đau tă ng khi cử
độ ng, giả m khi nghỉ ngơi. Khi đau BN khô ng nô n ó i, khô ng lạ nh run,
khô ng số t, tiểu tiện, đạ i tiện bình thườ ng. Bệnh nhâ n mua thuố c
(khô ng rõ loạ i) ở tiệm thuố c tâ y về uố ng nhưng khô ng giả m, bệnh
nhâ n khô ng xử trí gì thêm. Cá ch nhậ p viện 2 giờ , bệnh nhâ n đau dữ
dộ i vù ng hố chậ u phả i, đau liên tụ c, tă ng dầ n, khô ng tư thế giả m đau.
Bệnh nhâ n đượ c ngườ i nhà đưa đến nhậ p viện tạ i Bệnh viện đa khoa
Vĩnh Long. 
3. Tiền sử:
Bản thân:
- Nộ i khoa: chưa ghi nhậ n bấ t thườ ng
- Ngoạ i khoa: chưa ghi nhậ n bệnh lí ngoạ i khoa.
- Sả n khoa: PARA: 1001, chưa mã n kinh
- Dị ứ ng: chưa ghi nhậ n dị ứ ng thuố c
- Dinh dưỡ ng: ă n ngà y 3 bữ a kèm thịt, cá , rau củ quả
Gia đình: chưa ghi nhậ n bệnh lý liên quan.
1. Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t.
- Da niêm hồ ng, mạ ch quay rõ , chi ấ m.
- Tuyến giá p khô ng to, hạ ch ngoạ i vi sờ khô ng chạ m.
- Than đau dữ dộ i vù ng hố chậ u (P), đau liên tụ c ngà y cà ng tă ng.
- Phả n ứ ng thà nh bụ ng vù ng hố chậ u (P), ấ n đau điểm Mac Burney.
- Phả n ứ ng dộ i (+).
- Buồ n nô n, khô ng nô n ó i.
- Bụ ng chướ ng.
- Có phả n ứ ng thà nh bụ ng.
- Sinh hiệu: Mạ ch: 108 lầ n/phú t                     Nhịp thở : 20 lầ n/phú t
                          Huyết á p: 110/60 mmHg             Nhiệt độ : 37 
CN: 52kg CC: 1.62m BMI: 20
4.1. Chẩn đoán lâm sàng :
Viêm ruộ t thừ a cấ p theo dõ i biến chứ ng viêm phú c mạ c.
4.2. Cậ n lâ m sà ng và kết quả : 
Công thức máu (4/3/2022)

Chỉ số Kết quả

Bạ ch cầ u 4 560 tế bà o/mm3
%Neu 91.62%
%Lym 4.00%
%Mono 4.16%
%Eosi 0.20%
%Baso 0.02%
Hồ ng 3 400 000 tế
cầ u bào/mm3
Hb 10.7 g/dl
Hct 31.3% (giả m)
MCV 92.2 fL
MCH 31.4 pg
MCHC 34.1 g/dl
RDW 10.3%
Tiểu cầ u 155 000 tế bà o/mm3
MPV 8.3
🢡Cô ng thứ c má u có bạ ch cầ u tă ng chủ yếu neutrophil.
Đông cầm máu (4/3/2022):
- PT%: 60
- INR 1.56
- APTT: 31.2 giâ y
- Fib-C: 528 mg/dl
Đường máu mao mạch: 121 mg/dl
Siêu âm:
 Dịch ổ bụ ng: lượ ng vừ a ở rã nh Morison và hạ vị, dịch kém đồ ng nhấ t.
Gan, mậ t, tụ y, lá ch, thậ n: bình thườ ng.
4.3. Chẩn đoán xác định (trước mổ): Viêm ruộ t thừ a biến chứ ng viêm
phú c mạ c toà n thể.
4.4. Chỉ định mổ: bệnh nhâ n đượ c chỉ định mổ cấ p cứ u và o lú c 19h ngà y
4/3/2022
Phương phá p mổ : Mổ cắ t ruộ t thừ a đơn thuầ n
4.5.Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhâ n nằ m ngử a, mê nộ i khí quả n
Mổ đườ ng giữ a dướ i rố n, d=15cm
Và o bụ ng thấ y nhiều dịch đụ c, ruộ t thừ a viêm hoạ i tử ở thâ n, xung quanh có
nhiều giả mạ c. 
Tiến hà nh bó c tá ch, cắ t ruộ t thừ a, cộ t chỉ cầ m má u.
Khâ u gố c ruộ t thừ a
Lau rử a ổ bụ ng đến khi nướ c trong.
Dẫ n lưu dướ i gan và Douglas.
Khâ u đó ng bụ ng 2 lớ p
Khâ u da thưa.
4.8. Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruộ t thừ a biến chứ ng viêm phú c mạ c toà n
bộ .
4.9. Diễn tiến hậu phẫu: 
Trung Vết mổ Chân chỉ Sonde Dẫn lưu Dẫn lưu
Ngày tiện tiểu dưới gan douglas

1 5/3 - khô Khô ng đỏ Chưa ra Ra ít dịch

dịch hồ ng

2 6/3 - khô Khô ng đỏ Ra ít dịch Ra ít dịch

hồ ng hồ ng

3 7/3 + khô Khô ng đỏ Đã rú t Ra ít dịch Ra ít dịch

 hồ ng hồ ng

4 8/3 + khô Khô ng đỏ

5. Khám lâm sàng: 19h ngà y 8 thá ng 3 nă m 2022, hậ u phẫ u ngà y 4 sau
phẫ u thuậ t cắ t ruộ t thừ a đơn thuầ n.
5.1 . Khám toàn trạng: 
- Bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t
- Da niêm hồ ng
- Tuyến giá p khô ng to, hạ ch ngoạ i vi sờ khô ng chạ m
- Cò n đau vết mổ
- Dấ u hiệu sinh tồ n: Huyết á p: 120/80 mmHg
Nhịp thở : 20 lầ n/ phú t
Mạ ch: 74 lầ n/phú t
Nhiệt độ : 37 độ C
5.2 . Khám cơ quan:
- Khám bụng:
Bụ ng câ n đố i di độ ng theo nhịp thở , khô ng tuầ n hoà n bà ng hệ, khô ng sẹo
mổ cũ .
Vết mổ đườ ng giữ a bụ ng dướ i rố n, dà i khoả ng 15cm, vết mổ khô , khô ng rỉ
dịch, khô ng sưng đỏ , khô ng phù nề, cò n đau ít. Vù ng da quanh mố i chỉ
khô ng đỏ , khô ng phù nề
Nhu độ ng ruộ t 8 lầ n/ phú t
Bụ ng mềm
Gõ trong
ố ng dẫ n lưu dướ i gan và ố ng dẫ n lưu tú i cù ng douglas
- Khám hô hấp:
Lồ ng ngự c câ n đố i di độ ng đều theo nhịp thở
Phổ i trong, rì rà o phế nang êm dịu, rung thanh đều hai bên.
- Khám tim mạch:
Lồ ng ngự c câ n đố i, di độ ng đều theo nhịp thở , khô ng ổ đậ p bấ t thườ ng
Tim đều, T1, T2 đều rõ , khô ng â m thổ i bấ t thườ ng, mỏ m tim ở liên sườ n 5
đườ ng trung đò n trá i.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhậ n bấ t thườ ng
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhâ n nữ 40t và o viện vì đau hố chậ u (P) đượ c chẩ n đoá n trướ c
mổ viêm ruộ t thừ a biến chứ ng viêm phú c mạ c toà n thể và đượ c chỉ
định mổ cấ p cứ u sau nhậ p viện 3h vớ i phương phá p mổ cắ t ruộ t thừ a
đơn thuầ n. Chẩ n đoá n sau mổ viêm ruộ t thừ a biến chứ ng viêm phú c
mạ c toà n thể. Hô m nay hậ u phẫ u ngà y thứ 4 củ a bệnh ghi nhậ n:
- Bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t, da niêm hồ ng.
- Sinh hiệu ổ n
- Ấ n đau nhẹ vù ng vết mổ .
 - Trung tiện đượ c.
- Vết mổ khô , khô ng rỉ dịch, khô ng đỏ , khô ng phù nề.
- Nhu độ ng ruộ t 8l/p.
🢡Kết luận: Hậ u phẫ u ngà y thứ 4, mổ viêm ruộ t thừ a biến chứ ng
viêm phú c mạ c toà n thể, phương phá p mổ cắ t ruộ t thừ a đơn thuầ n,
hiện tạ i ổ n.
1. Hướ ng xử trí tiếp theo:
- Dinh dưỡ ng:
Cho bệnh nhâ n ă n chủ yếu thứ c ă n mềm, ă n đủ chấ t, ă n nhiều hoa
quả .
Hạ n chế cho bệnh nhâ n sử dụ ng chấ t kích thích.
- Chă m só c:
Thay bă ng sá t khuẩ n vết mổ hằ ng ngà y.
Cho bệnh nhâ n tậ p đi lạ i, vậ n độ ng từ từ .
Thườ ng xuyên tắ m rử a, giữ gìn vệ sinh.
- Điều trị thuố c:
Fanlodo 0,5g (1,5c TM LX giọ t/ phú t )
Metronidazol 0,5g ( 1c x 2 TM LX g/p)
Cefoperazon 1g (2 lọ x 2 TM)
Atimezon 40mg ( 1 lọ TMC)
1. Tiên lượng và phòng ngừa:
- Tiên lượ ng gầ n: tố t, bệnh nhâ n hồ i phụ c nhanh sau mổ , chưa ghi nhậ n
cá c biến chứ ng như dính ruộ t, nhiễm trù ng hậ u phẫ u, thoá t vị vết mổ .
- Tiên lượ ng xa: theo dõ i, đá nh giá biến chứ ng có thể xả y ra như chả y
má u, tụ dịch đườ ng tiêu hó a, nhiễm trù ng vết mổ / ổ bụ ng, liệt ruộ t
sau mổ .
Dự phòng
- Dự phòng biến chứng sớm: + nhiễm trùng vết mổ do mổ
mở và viêm ruột thừa đã vỡ, bệnh nhân sốt trước mổ
+ áp xe tồn lưu: trước mổ 2h siêu âm có dịch trong ổ bụng,
- Dự phòng biến chứng muộn: BN viêm ruột thừa có biến
chứng VPM toàn thể được mổ mở và chiều dài vết mổ dài,
bệnh nhân không vận động sớm nên có khả năng tắc ruột
sau này
– Tá i khá m sau 5 ngà y hoặ c sớ m hơn khi có bấ t thườ ng như:
+ Vết mổ sưng nề, chả y dịch, số t.
+ Chướ ng bụ ng, đau bụ ng.