BỆNH ÁN NỘI KHOA

I . PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhâ n : Vũ Thị vâ n

2. Tuổ i : 71

3. Giớ i : Nữ

4. ĐT: 0987654xxx

5. Địa chỉ : 51 ngõ Hoà ng An – Trung Phụ ng – Đố ng Đa – Hà Nộ i

6. Họ tên ngườ i nhà cầ n bá o tin : Trầ n Minh Huy – con trai – SĐT 0986459xxx

7. Thờ i gian và o viện : 17h ngà y 11/11/2022

8. Ngà y là m bệnh á n : 18/11/2022

II . LÝ DO VÀO VIỆN

Đau bụ ng, mệt mỏ i.

III . BỆNH SỬ

Cá ch và o viện 01 tuầ n, bệnh nhâ n xuấ t hiện đau bụ ng vù ng thượ ng vị, quanh rố n lan ra
xung quanh, đau â m ỉ cả ngà y, đau nhiều hơn và o 5-6 giờ sá ng. Bệnh nhâ n có ợ hơi, ợ
chua, miệng đắ ng, ă n kém, khô ng sú t câ n. Kèm đau đầ u, chó ng mặ t, buồ n nô n nhưng
khô ng nô n, ngườ i mệt mỏ i, thườ ng xuyên chó ng mặ t. Tiêu tiện bình thườ ng. Đạ i tiện
phâ n sệt 2-3 lầ n/ ngà y. Tạ i nhà chưa điều trị gì. 03 ngà y nay bệnh nhâ n đau tă ng, mệt
nhiều => nhậ p viện Đa Khoa Đố ng Đa.

Bệnh nhâ n nhậ p viện trong trạ ng thá i tỉnh tá o, tiếp xú c tố t. Ấ n đau tứ c vù ng thượ ng vị
và quanh rố n, ợ hơi, ợ chua nhiều, kèm đau đầ u, chó ng mặ t.

Hiện tạ i sau 7 ngà y điều trị, bệnh nhâ n ợ hơi ợ chua giả m, cò n đau vù ng thượ ng vị khi
đó i, đau giả m sau ă n. Đạ i tiện phâ n lỏ ng ~1-2 lầ n/ ngà y. Đắ ng miệng, chá n ă n kèm
thườ ng xuyên chó ng mặ t.

IV. TIỀN SỬ

1, Bản thân : Viêm loét dạ dà y cá ch đâ y khoả ng 5 nă m, uố ng thuố c theo đơn khoả ng 2

thá ng, ngưng thuố c khi hết bệnh, khô ng đi khá m lạ i.

2, Gia đình : Khỏ e mạ nh

V. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

Bệnh nhâ n tỉnh , tiếp xú c tố t , khô ng số t

Da niêm mạ c hồ ng, khô ng phù , khô ng XHDD

Tuyến giá p khô ng to, hạ ch ngoạ i vi khô ng sờ thấ y

CSHT :
+ Mạ ch : 72 lầ n/phú t

+ Nhiệt độ : 36.5

+ Huyết á p : 130/80 mmHg

+ Nhịp thở : 18 lầ n/phú t

+ Câ n nặ ng : 44 kg

+ Chiều cao : 161 cm

+ BMI : 16.97

+ SpO2: 96%

2. Khám bộ phận

2.1 Tiêu hóa

Bụ ng mềm , khô ng chướ ng

Ấ n đau tứ c vù ng thượ ng vị, quanh rố n.

Gan lá ch khô ng sờ thấ y

PƯTB ( - ) , CƯPM ( - )

2.2 Tuần hoàn

Mỏ m tim đậ p KLS số V đườ ng giữ a đò n trá i

Nhịp tim đều , T1 T2 rõ . Tầ n số 72 lầ n/ phú t.

Khô ng có tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô Hấp

Lồ ng ngự c 2 bên câ n đố i

Rung thanh 2 bên đều , rì rà o phế nang rõ , phổ i khô ng rale

2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục

Ấ n điểm niệu quả n khô ng đau

Chạ m thậ n ( - ), Bậ p bềnh thậ n ( - )

2.6 Thần Kinh

Hộ i chứ ng mà ng nã o (-)

Khô ng có dấ u hiệu thầ n kinh khu trú

2.7 Các cơ quan khác : Chưa phá t hiện bấ t thườ ng bệnh lý

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhâ n nữ 71 tuổ i và o viện vớ i lý do đau bụ ng vù ng thượ ng vị. Bệnh diễn biến 02
tuầ n nay. Qua thă m khá m và hỏ i bệnh thấ y cá c hộ i chứ ng và triệu chứ ng sau :
HC viêm loét dạ dà y: đau tứ c vù ng thượ ng vị, ợ hơi, ợ chua

HC tiền đình: đau đầ u, chó ng mặ t, mệt mỏ i

Rố i loạ n tiêu hó a: chá n ă n, buồ n nô n, đi ngoà i phâ n sệt/ lỏ ng.

Dấ u hiệu mấ t nướ c (-)

Chẩ n đoá n sơ bộ : Viêm loét dạ dà y – Trà o ngượ c dạ dà y thự c quả n – Tiền dình.

VII . CẬN LÂM SÀNG

1 . Tổ ng phâ n tích tế bà o má u ngoạ i vi

HC: 4.68 T/L

HST: 136 g/L

HCT: 0.431 L/L => Tăng ( 0.37 – 0.42 L/L )

BC: 4.8 G/L

N: 74.7% => Tăng ( 40 – 74 % )

TC: 265 G/L

2 . Sinh hóa máu

Ure: 6.44 mmol/L

Glucose: 10.4 mmol/L => Tăng ( 3.9 – 6.4 mmol/L )

Creatinine : 80 nmol/L

AST: 234 U/L => Tăng ( <37 U/L )

ALT: 397.2 U/L => Tăng ( < 40 U/L )

3. Chẩn đoán hình ảnh:

- Xquang tim phổ i: khô ng có bấ t thườ ng

- Xquang bụ ng: khô ng có bấ t thườ ng

- Siêu â m tim: hở van ĐMC nhẹ

- Siêu â m ổ bụ ng: Hình ảnh nang gan phải

- Nộ i soi thự c quả n, dạ dà y: Viêm trợt lồi hang vị, viêm trào ngược thực quản độ A

- Nộ i soi đạ i trự c trà ng toà n bộ ố ng mềm: Trĩ nội độ II

VIII. CHẨN ĐOÁN:

Bệnh chính: Viêm dạ dà y trà o ngượ c

Bệnh kèm theo: Hộ i chứ ng tiền đình, trĩ nộ i độ II, men gan tă ng

IX . ĐIỀU TRỊ

+ NaCl 0,9%/500ml x1 chai

Pha vớ i 02 ố ng Bulking 5g (TT), truyền TM xxx g/phú t

+ Esomeprazol ( Solezol ) 40mg x1 lọ

Tiêm TMC sá ng

+ Nướ c cấ t pha tiêm ố ng nhự a 5ml x2 ố ng

Pha tiêm

+ Drotaverin clohydrat ( No-Spa forte) 80mg x2 viên

Uố ng sá ng – chiều

+ Acetyl leucin ( Stadleucin ) 500mg x2 viên

Uố ng sá ng – tố i.

+ Silymarin VCP x2 viên

Uố ng 01 viên/lầ n x 2 lầ n, 9h – 10h

+ Venokern 500mg ( Diosmin + hesperidin ) x2 viên

Uố ng 01 viên/ lầ n x 2 lầ n, 9h – 16h

+ Magnesi hydroxyd + nhô m hydroxyd ( Dotioco ) 200mg; 400mg x3 gó i

Uố ng 01 gó i/ lầ n x 3 lầ n, sau ă n sá ng – trưa – tố i.

+ Sorbitol 5g x1 gó i

Uố ng 10h

X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Tiếp tụ c điều trị theo phá c đồ trên

XI. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượ ng vừ a