BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên: Nguyễn Thù y Hương, Tuổ i: 23 tuổ i, Giớ i: nữ
2. Nghề nghiệp: Cô ng an
3. Dâ n tộ c: Thá i
4. Địa chỉ: Quỳ Hợ p, Nghệ An
5. Ngà y giờ và o viện: 18h, 17/9/2023
6. Ngà y giờ là m bệnh á n: 22h, 18/9/2023

II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do và o viện: Thai 37 tuầ n, đau đầ u, chó ng mặ t
2. Bệnh sử :
Thai phụ mang thai lầ n đầ u, PARA: 0000, kinh nguyệt khô ng đều, kinh cuố i cù ng khô ng
nhớ . Theo siêu â m nay thai đượ c 37 tuầ n 0 ngà y, dự kiến sinh theo kết quả siêu â m quý I
là ngà y 8/10/2023. Trong 3 thá ng đầ u thai kỳ, thai phụ thườ ng buồ n nô n, nô n và đau
đầ u. Từ thá ng thứ 3 trở đi, sả n phụ có xuấ t hiện phù tay châ n và mặ t, phù mềm, ấ n lõ m
và khô ng giả m. Cá ch 2 ngà y, sả n phụ đi khá m thai tạ i phò ng khá m tư, và đượ c chẩ n đoá n
tă ng huyết á p/theo dõ i tiền sả n giậ t vớ i huyết á p đo đượ c tạ i phò ng khá m là
150/100mmHg. Lo lắ ng nên bệnh nhâ n nhậ p viện
 Ghi nhậ n lú c và o viện:
- Ngườ i bệnh tỉnh, tiếp xú c tố t, khô ng số t
- Đau đầ u, chó ng mặ t
- Thể trạ ng trung bình, da niêm mạ c hồ ng, phù tay châ n và mặ t, phù mềm ấ n lõ m,
khô ng xuấ t huyết, tuyến giá p khô ng to
- Khá m: Mạ ch: 86 lầ n/phú t, Huyết á p: 140/100mmHg, Nhịp thở : 20 lầ n/phú t,
Nhiệt độ : 37C, Câ n nặ ng: 58kg, Chiều cao: 160cm, BMI: 22.66
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổ i rì rà o phế nang đều rõ 2 bên
- Bụ ng mềm
- CCTC/vò ng bụ ng: 33/95cm, Tim thai: 140 lầ n/phú t
- Cơn co tử cung thưa
- Cổ tử cung lọ t ngó n tay, ố i cò n, ngô i đầ u
3. Tiền sử :
- Tiền sử bả n thâ n: chưa phá t hiện bệnh lý liên quan
dị ứ ng hả i sả n (mề đay)
- Tiền sử gia đình: chưa phá t hiện bệnh lý liên quan

III. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân:
- Bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c tố t
- Đau đầ u, chó ng mặ t nhiều
- Da, niêm mạ c hồ ng
- Phù cẳ ng châ n và tay, trắ ng mềm, ấ n lõ m
- Huyết á p: 150/110 mmHg
2. Bộ phận

a. Khá m sả n:
- Khám ngoài: Tử cung hình trứng, tư thế trung gian. Bề cao tử cung/vòng bụng 33/95cm.
Tim thai 140 lần/phút. Cơn co tử cung 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 20 giây. Sờ thấy 1
cực đầu trên xương mu, cực mông phía mũi ức, thế trái, đầu cao
- Khám trong: Cổ tử cung mềm, mở 3cm. Ối phồng, ngôi đầu cao, thế trái, kiểu thế chưa
xác định. Không sờ thấy mỏm nhô
- Khám vú: Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục. Núm vú không bị tụt vào
trong. Quầng vú sẫm màu

b. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Phổ i rì rà o phế nang đều rõ 2 bên
- Không nghe âm bệnh lý

d. Tiêu hóa:
- Không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được
- Đại tiện bình thường

e. Thận, tiết niệu:

- Tiểu thường
- Không buốt rắt

f. Thần kinh:
- Không có dấu thần kinh khu trú

g. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Đề xuất xét nghiệm
- Tổ ng phâ n tích tế bà o má u ngoạ i vi (lưu ý tiểu cầ u)
- Định lượ ng Protein niệu 24 giờ
- Định lượ ng GOT, GPT
- Định lượ ng Creatinin má u
- APTT, PT, fibrinogen
- Glucose má u
- Tổ ng phâ n tích nướ c tiểu
- Điện giả i đồ
 - Siêu â m thai

2. Kết quả xét nghiệm đã có

(17/9/2023)
2.1 Tổ ng phâ n tích nướ c tiểu
- Protein niệu: 30mg/dL
- pH: 7 (↑)
2.2 Định lượ ng D-Dimer: 1821 ng/ml (↑)
2.3 Định lượ ng Fibrinogen: 4.35 g/L (↑)
2.4 Thờ i gian Prothrombin
INR: 0.83
2.5 Thờ i gian Thrombin: TT: 13.2s
2.6 Thờ i gian Thromboplastin: APTT: 26s
2.7 Tổ ng phâ n tích tế bà o má u ngoạ i vi
- HGB: 118 g/L
- WBC: 10.32 G/L
- PLT: 199 G/L
2.8 Anti – HIV: â m tính
HbsAg: â m tính
2.9 Định nhó m má u: O Rh(+)
2.10 Điện giả i đồ
- Định lượ ng Albumin: 33.7 g/L
- Định lượ ng Creatinin: 68.7 µmol/L
- Định lượ ng Protein toà n phầ n: 66.4 g/L
- GOT: 21.8 U/L
- GPT: 15.5 U/L
2.11 Siêu â m thai
- Số lượ ng: 1
- Ngô i: đầ u
- Lưỡ ng đỉnh (BPD): 85mm
- Chu vi đầ u: (HC): 285mm
- Chu vi bụ ng (AC): 280mm
- Xương đù i: (FL): 68mm
- Vị trí rau bá m: mặ t sau
- Ố i: Trung bình
- Trong lượ ng thai: 2204g
- PI đm nã o giữ a: 1,25
- PI độ ng mạ ch rố n: 0,86

(18/9/2023)
2.12 Siêu â m thai
- 1 thai số ng trong buồ ng tử cung khoả ng 37 tuầ n 1 ngà y. Dự sinh: 08/10/2023. Rau,
ố i bình thườ ng. Thai chậ m tă ng trưở ng trong tử cung

V. TÓM TẮT
Bệnh nhâ n nữ 23 tuổ i, PARA 0000, và o viện vì lý do thai 37 tuầ n, đau đầ u, chó ng
mặ t. Qua hỏ i tiền sử , bệnh sử và thă m khá m lâ m sà ng, ghi nhậ n:
 - Tiền sử : chưa ghi nhậ n bấ t thườ ng (khô ng mắ c tă ng huyết á p vô că n, đá i thá o
đườ ng…), có dị ứ ng hả i sả n (mề đay)
- Sả n phụ tỉnh, tiếp xú c tố t, huyết á p 150/110mmHg
- Đau đầ u, chó ng mặ t nhiều
- Triệu chứ ng phù : phù ở cẳ ng 2 châ n và 2 tay, phù mềm, ấ n lõ m, khô ng đau
- Bề cao tử cung/vòng bụng 33/95cm -> ULTLT: 3200gram; Cơn co tử cung 3
cơn/10 phút
- Tim thai 140 lần/phút
- Ngôi đầu cao, thế trái, kiểu thế chưa xác định. Không sờ thấy mỏm nhô.
- Cổ tử cung mềm, mở 3cm, ối phồng

Cận lâm sàng:

- Siêu âm: Thai 37 tuần 1 ngày. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

VI. CHẨN ĐOÁN

Con so, thai 37 tuầ n 1 ngà y, ngô i đầ u, chậ m tă ng trưở ng trong tử cung/TD Tiền sả n
giậ t

VII. XỬ TRÍ
- Đượ c xử trí:
+ Ngừ a co giậ t: 6 ố ng Magnesium sulfate dạ ng ngậ m nướ c 750mg/5ml pha
vớ i 20ml nướ c cấ t truyền bơm tiêm điện 150ml/h
+ Truyền dịch: Ringerlactat 500ml
+ Chấ m dứ t thai kỳ bằ ng phương phá p đẻ chỉ huy