Mục tiêu: thăm khám, chẩn đoán, tiên lượng đẻ, theo dõi chuyển dạ?

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ bệnh án tốt

1. Hành chánh
 Họ và tên: KIM THỊ HẰNG
 Tuổi: 18
 Dân tộc: Kinh.
 Nghề nghiệp: buôn bán tại nhà.
 Địa chỉ: xã Long Thời, huyện Tiểu Cần, tỉnh Trà Vinh.
 Ngày giờ nhập viện: 21 giờ 30 phút, ngày 23/2/2022
2. Lý do nhập viện: thai 39 tuần 6 ngày + đau trằn bụng dưới
3. Tiền sử.
3.1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý, dị tật, bệnh nội khoa, ngoại khoa, truyền
nhiễm, ung thư phụ khoa.
3.2. Bản thân:
 Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
 Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu.
 Phụ khoa:
o Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, hành kinh
4 ngày, đau bụng 2 ngày đầu khi hành kinh, lượng máu vừa phải.
o Không dùng phương pháp tránh thai.
o Phẫu thuật phụ khoa: chưa ghi nhận.
 Sản khoa.
o Lấy chồng năm 17 tuổi.
o PARA: 0000.
o Kinh chót không nhớ.
o Dự sanh: 24/02/2022 (dựa vào siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ)
4. Bệnh sử.
 Sản phụ mang thai lần thứ nhất, hiện tại thai 39 tuần 5 ngày, dự sanh ngày
24 tháng 3 năm 2022 (siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ), trong quá trình mang
thai sản phụ không có khám thai định kỳ đều đặn ( chỉ khám 3 lần và không
nhớ rõ thời gian), sản phụ không xét nghiệm tầm soát thai ở 3 tháng đầu
thai kỳ, có bổ sung sắt và canxi, tiêm ngừa uốn ván 2 mũi (sản phụ không
nhớ rõ vào thời gian nào). Quá trình mang thai sản phụ tăng 10kg và không
tầm soát các bệnh lý của mẹ trước và trong lúc mang thai.
  Cách nhập viện 5 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới, đau theo cơn, mỗi cơn
cách nhau 10 phút và kéo dài 15s không có xử trí gì thêm và được đưa vào
nhập viện.
 Tình trạng lúc nhập viện:
o Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
o Da niêm hồng hào
o Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 75 l/p Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20l/p Huyết áp: 110/70 mmHg
o Bụng hình trứng trục dọc
o Bề cao tử cung 24 cm, vòng bụng 84 cm. ULTLT: 2700g.
o Đau trằn bụng dưới theo cơn mỗi 10 phút, kéo dài #15 giây.
o Ngôi đầu,ngôi cao, thế phải.
o Tim thai 140 lần/phút, đều
o Âm đạo có ít dịch trắng trong không lẫn máu.
o Cổ tử cung 1 cm, xoá 30% , trung gian, mật độ chắc.
o Đầu chưa lọt.
Từ lúc nhập viện đến khi khám sản phụ có ối vỡ 2h, nước ối màu trắng đục,
lượng ít và CTC mở #4cm. trong quá trình nằm viện, sản phụ ăn uống được, tiêu
tiểu bình thường.

Chẩn đoán lúc nhập viện: con so, thai 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu, ngôi thai
cao lỏng, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời.
5. Khám lâm sàng: vào lúc 14 giờ 30 phút, ngày 25/02/2022.
5.1. Khám toàn trạng.
 Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm hồng hào.
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
 Thể trạng: cao 1,55m. cân nặng trước mang thai 42kg, hiện tại 52kg.
 Sinh hiệu: Mạch 85 lần/phút.
Huyết áp 120/80 mmHg.
Nhiệt độ 37 độ C.
Nhịp thở 20 lần/phút.
5.2. Khám tim mạch.
 Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không có sẹo mổ cũ.
  Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.
 Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút. T1, T2 đều rõ.
 Mạch ngoại vi bắt rõ.
5.3. Khám phổi.
 Lồng ngực di động theo nhịp thở.
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Không rale bệnh lý.
5.4. Khám vú.
 Sậm màu, chưa lên sữa, không u cục
5.5. Khám bụng và chuyên khoa.
 Khám bụng
 Bụng không sẹo mổ cũ. hình trứng trục dọc.
 Bề cao tử cung 24cm, vòng bụng 84 cm . ULTLT: 2700g
 Leopold:
o Leopold 1: mông ở đáy tử cung.
o Leopold 2: lưng bên phải , chi bên trái
o Leopold 3: đầu ở hạ vị.
o Leopold 4: hai bàn tay hướng vào trong.
Kết luận: ngôi đầu, thế phải, chưa lọt.
 Cơn co tử cung: 3 cơn/10 phút, 40s - 3m.
 Tim thai: tần số 155 lần/phút, đều
 Khám âm đạo.
o Âm đạo không có u cục bất thường, có dịch trong lẫn ít máu lượng ít
o Cổ tử cung mở 5cm, xóa 80% ngã trung gian, mật độ mềm.
o Ối vỡ h thứ 2
o Ngôi đầu, độ lọt -3 theo Delle
 Khung chậu
o Eo trên: không sờ được mỏm nhô, không sờ quá ½ đường vô danh.
o Eo giữa: 2 gai hông tù, thành bên không hội tụ.
o Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 12 cm.
Kết luận: khung chậu bình thường trên lâm sàng.
 Tầng sinh môn chắc.
 Rút gant dính ít máu
6. Tóm tắt bệnh án.
Sản phụ 18 tuổi, PARA: 0000, nhập viện lúc lúc 21giờ 30 phút, ngày 23/02/2022
với lý do thai 39 tuần 6 ngày kèm ra nước âm đạo và đau trằn bụng dưới, qua hỏi
bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
  Thai phụ: cao 1.55m, cân nặng trước mang thai 42kg, tăng 10kg trong thai kỳ.
 Thai: Ngôi đầu, thế phải, chưa lọt. Tim thai tần số 155 lần/phút, đều rõ.
 Cơn co tử cung: 3 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn kéo dài 40 giây, thời gian
nghỉ giữa mỗi cơn là 3 phút.
 Cổ tử cung mở 5cm. xóa 80% ngã trung gian, mật độ mềm
 Ối vỡ giờ thứ 2
 Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
7. Chẩn đoán.
Con so, thai 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động. Ối vỡ sớm
giờ thứ 2.
8. Đề nghị cận lâm sàng.
 Siêu âm thai qua thành bụng
 CTG
 Công thức máu
 Nhóm máu ABO/Rh
 PT, APTTs
 FT3, FT4, TSH, HBsAg, Anti-HIV
 Glucose máu, creatinin máu, ure máu.
 Điện giải đồ
Kết quả cận lâm sàng ngày 23/2/2022
 Siêu âm thai qua thành bụng:
 1 thai, ngôi đầu, tim thai 160 lần/phút
 BPD: 90mm, FL=71mm
 Nhau bám mặt sau, độ trưởng thành III
 Ối lượng trung bình, kém thuần trạng, AFI=9cm
 ULCNT: 2850-2950g
 Doppler:
+ Động mạch não giữa: RI= 0,67 PI=1,11
+ Động mạch rốn: RI=0,53 S/D=2,15
 Dị tật hạn chế khảo sát do thai to.
Kết luận: 01 thai #39 tuần 6 ngày, ngôi đầu.
 CTG:
 Tim thai tần số 155 lần/phút, đều rõ. 1 cơn co tử cung kéo dài 20s trong 10p.
Dao động nội tại 30. Nhịp tăng (+). Nhịp giảm (-).
 CTM: 23h 23/2/2022
 HC: 3.95 .1012/l (3.7-5.4) BC: 12.78 .109/l (4-10)
  Hb: 112g/l (125-145) Neutro: 8.73 .109/l (1.5-7)
 Hct: 35.3% (35-47) Eso: 0.59 .109/l (0-0.4)
 MCV: 89.4 fl (83-93) Mono: 0.93 .109/l (0-0.7)
 MCH: 28,4 pg (27-32) TC: 221.109/l (150-400)
Kết luận: Hb giảm, bạch cầu tăng
 Nhóm máu: O Rh-
 PT, APTTs trong giới hạn bình thường.
 FT3: 2.55pg/ml (2.6-5.01), FT4: 0.93 ng/ml (0.98-1.63) , TSH:
6,43mcIU/ml (0.51-4.3)
Kết luận: sản phụ có tình trạng nhược giáp nguyên phát nghĩ do thiếu iot do cần iot
cho sự phát triển tuyến giáp của thai.
 HBsAg, Anti-HIV âm tính
 Glucose: 6,73mmol/l (4.11-5.85), creatinin: 54mcmol/l, ure: 3.4mmol/l
Đường huyết đo có thể là lúc bệnh nhân vừa ăn xong nên cần xem xét lại.
 Na+, K+, Cl- trong mức bình thường, Ca2+: 1.13mmol/l giảm nhẹ. Do cần
calci cho thai.
9. Tiên lượng.
 Yếu tố thuận lợi
o Mẹ sức khoẻ tốt
o Trọng lượng thai không quá to (2850-2950g), nhịp tim thai 155
lần/phút, đều rõ.
o Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

 Các yếu tố bất lợi khi sanh ngả âm đạo:

o Thai cao lỏng
o Mẹ còn trẻ, chưa được chăm sóc và quản lý thai nghén đúng cách.
o Hướng xử trí tiếp theo
o Theo dõi giai đoạn chuyển dạ, cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ
tử cung. Lập biểu đồ chuyển dạ.
o Chuẩn bị máu truyền cho mẹ.
Nhận xét????