BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: Nguyễn Thị Bé T. 29 tuổi Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: xã Phước Thạnh, huyện Củ Chi, Tp.HCM
Ngày giờ nhập viện: 9h25, 15/04/2021.
Khoa Sản bệnh, phòng B304, G12
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đi khám thai phát hiện huyết áp cao
III. BỆNH SỬ
1. Kinh cuối: Quên
2. Quá trình mang thai (khám định kỳ tại BV Củ Chi)
 Tam cá nguyệt 1
- Sản phụ nghén ít, có chán ăn, mệt mỏi, nôn ói ít.
- Siêu âm 1 (6/12/2020): 1 thai sống 9 tuần, lòng tử cung có túi thai, chiều dài đầu mông
#25mm  Dự sanh theo siêu âm 1: 9/7/2021
- Double test: Nguy cơ thấp.
- HIV (-), VRDL (-), BW (-), RPR (-), HBsAg (-).
 Tam cá nguyệt 2
- Thai tăng trưởng bình thường, sức khỏe ổn định, không ghi nhận bất thường.
- Bụng to dần theo tuổi thai
- Thai máy vào tuần 15.
- Mẹ tăng 6kg, kiêng cử ăn uống, hạn chế đồ ngọt, chia nhiều bữa ăn trong ngày.
- Siêu âm 2 (13/3/2021): 1 thai sống 23 tuần, cân nặng thai 1,3kg, chưa ghi nhận bất thường
- Test tầm soát ĐTĐ thai kì OGTT (-).
- Tiêm ngừa 1 mũi VAT vào tuần thứ 18
- Tripple test: không có thực hiện
 Tam cá nguyệt 3
- Sản phụ không buồn nôn , không nhức đầu, không chóng mặt,hoa mắt , ăn uống được , tiêu
tiểu bình thường.
- NV khoa cấp cứu lúc 9h25 sáng ngày 15/4/2021, với tình trạng phù nhẹ 2 chân, HA
163/117mmHg, phản xạ gân xương 1+
- Thai máy tốt.
3. Lý do nhập viện
Cách nhập viện 1 tháng, BN đi khám tại BV xã Củ Chi phát hiện huyết áp 160/xx, SP không đau
đầu, không chóng mặt, không phù, không hoa mắt, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, SP
không điều trị.
Cách NV 2 tiếng, BN đi khám tại BV Đa khoa Củ Chi khám có THA 180/120mmHg , không
đau đầu, không chóng mặt, không nhìn mờ, không đau bụng hạ sườn hay thượng vị , PXGX (+) , phù
(+), bụng mềm, gò âm, tim thai 140 lần/phút, cử động thai (+), CTC đóng, âm đạo không huyết
BN được cho làm xét nghiệm: TPTTBM bình thường, albumin máu 35g/L, Mg máu
0.62mmol/L. Acid uric 360,2 umol/L, TPTNT: 1g/L, SA: 1 thai sống đang phát triển trong tử cung
khoảng 29 tuần. Được chẩn đoán: con lần 3, thai #28 tuần, TSG có dấu hiệu nặng. Được điều trị tại
BV Củ Chi: Agidopa 250mg 1v(u), MgSO4 15% 3 ống tấn công + 8 ống pha trong 1 chai Glucose
5% 500ml TTM 15g/p, Nicardipin 10mg 1 ống pha NaCl 0,9% 50ml BTĐ 5ml/h => chuyển viện BV
Hùng Vương
4. Tình trạng lúc nhập viện
SP tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: M: 104 l/p HA: 163/117 mmHg t0C: 370C NT 20l/p
Da niêm hồng, phù (+). Cân nặng: 94kg. Chiều cao: 170cm
Tim đều, phổi trong, bụng mềm
BCTC = 21cm, Tim thai 130l/p , gò (-)
CTC đóng, ối còn
Chẩn đoán lúc nhập viện: Con lần 3, thai 27 tuần 6 ngày, tiền sản giật có dấu hiệu nặng
5. Diễn tiến
5.1. Sơ lược về điều trị
Hạ áp: Nicardipin 10mg/ml
Ngừa co giật: Magnesium Sulfat 15%
Agidopa (Methyldopa) 250mg 1v x2 uống + Nifedipin 20mg 1v uống (20/4)
5.2. Sơ lược về diễn tiến bệnh
5.2.1. Khoa cấp cứu
11h 15/4/2021: M 100l/p, HA 140/90 , NT 20 l/p, PXGX (+) , không nhức đầu, nhìn mờ, chóng mặt,
phù (+), gò (-), thai máy (+), tim thai 140l/p. Tim đều, phổi trong, bụng mềm , không ra huyết âm
đạo.
20h 15/4/2021: M 98l/p , HA 140/90, NT 20 l/p => chuyển sản bệnh theo dõi
5.2.2. Khoa Sản bệnh
16/4: M 98l/p, HA 150/90 , NT 20 l/p , SP tỉnh , ổn , PXGX (+), phù (+)
17-18/4: M 98l/p, HA 160/90 , NT 20 l/p, SP tỉnh , tiếp xúc tốt , PXGX (+), phù (+)
19-20/4: M 94l/p, HA 140/90 , NT 20 l/p, SP tỉnh , tiếp xúc tốt , PXGX (+), không phù, bụng mềm,
không đau, mắt nhìn rõ, tiêu tiểu bình thường, thai máy tốt.
IV. TIỀN CĂN
1. Gia đình: chưa ghi nhận người thân bị TSG
6. Bản thân
6.1. Tiền sử nội khoa: không bị ĐTĐ, Bệnh thận, Lupus
6.2. Tiền sử ngoại khoa: Chưa ghi nhận
6.3. Tiền sử sản khoa
PARA 1111
Con lần 1, thai 38w, sanh thường, cân nặng 3250g, không dị tật bất thường (2011), khỏe mạnh.
Con lần 2, thai 28w, mổ lấy thai, thai cân nặng #900g, chẩn đoán Tiền sản giật nặng, THA thai kỳ,
thai suy, không tim thai, thai nhi mất sau sanh.
Sẩy thai 2017 lúc thai 6 tuần
6.4. Tiền sử phụ khoa
Tiền căn kinh nguyệt: kinh đầu năm 13 tuổi: kinh đều, chu kì kinh 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày,
thường sử dụng 3-4 BVS, máu đỏ sậm, đau bụng ít trước mỗi lần hành kinh
Lấy chồng năm 20 tuổi
Biện pháp tránh thai: không có
Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn viêm vùng chậu, viêm phần phụ, viêm âm đạo.
V. LÂM SÀNG (khám lúc 10h 21/04/2021).
1. Tổng quát:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Sinh hiệu: Mạch: 94 lần/phút Huyết áp: 140/90 mmHg
T0: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
Chiều cao: 170 cm
Cân nặng: 94 kg .
Cân nặng trước mang thai: 88 kg BMI= 30.4
Dáng đi bình thường.
Phù: không phù
Tứ chi: Da ẩm hồng, không xuất huyết, lông phân bố đều, CRT<2s, không móng sọc, móng trắng,
không xuất huyết dưới móng, không tím tái.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Tuyến giáp không to.
Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi.
Phổi: phổi trong, không rale.
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm.
Thận: cầu bàng quang (-).
Cơ xương khớp: không di dạng chấn thương. Vận động khớp tứ chi không giới hạn, trương lực cơ tứ
chi 5/5. Phản xạ gân xương (+)
Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.
7. Chuyên khoa.
 Vú: 2 vú cân đối, không có dấu hiệu nứt đầu vú, không u cục bất thường, quầng vú thẫm màu.
 Bụng:
Không vết mổ cũ.
Tử cung hình trứng.
Vòng bụng 120cm, BCTC 23cm
Khám Leopold: Thai nhi trục dọc, ngôi đầu, lưng phải, chưa lọt.
Tim thai: 142 lần/phút.
Cơn gò: không.
 Âm hộ - Tầng sinh môn: chắc, không sang thương, u sùi, môi lớn môi bé bình thường.
 Khám âm đạo bằng tay:
Thành âm đạo trơn láng.
CTC đóng, mật độ trung bình, hướng trung gian.
Khung chậu bình thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 29 tuổi, con lần 3, thai 28 tuần 5 ngày, NV vì khám thai phát hiện huyết áp cao:
- PARA 1111
- Béo phì (BMI 30.4 lúc chưa có thai)
- Siêu âm 1 (6/12/2020): Thai 9 tuần, dự sanh 09/07/2021
- TCCN: Không hồi hộp, không đau ngực, không khó thở, không co giật, không đau bụng, không
xuất huyết âm đạo, không sốt, tiểu vàng trong, không tiểu ít, không yếu liệt, không nhìn mờ
- TCTT:
HA lúc nhập viện: 163/117 mmHg, phù (+)
HA lúc khám: 140/90 mmHg, không phù
Tử cung hình trứng, vòng bụng 120cm, BCTC 23cm
Khám Leopold: thai nhi trục dọc, ngôi đầu, lưng phải, chưa lọt.
Tim thai 142 lần/phút. Cơn gò (-).
Khám âm đạo bằng tay: CTC đóng, mật độ trung bình, hướng trung gian, thai ngôi đầu, khung
chậu bình thường.
- Tiền căn: TSG nặng 2016, sẩy thai 2017, không ghi nhận tăng huyết áp trước khi có thai.
 VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Con lần 3, thai 28 tuần 5 ngày (SÂ1), ngôi đầu, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng.
VIII. BIỆN LUẬN
Con lần 3: lần 1 sinh đủ tháng, khỏe mạnh, lần 2 sinh thiếu tháng mất sau sanh và sau đó 1 lần sẩy
thai
Tuổi thai: Kinh cuối: quên
Siêu âm 1: dự sanh 09/07/2021.
 Thai 28 tuần 5 ngày (vào 21/04/2021)
 Ngôi đầu: Khám Leopold xác định ngôi đầu.
 Chưa chuyển dạ: SP không đau bụng, không ra nhớt hay ra huyết âm đạo, không thấy cơn gò tử
cung, khám âm đạo thấy CTC đóng.
 THA thai kỳ do SP được chẩn đoán THA lúc thai 28w, BN không có tiền căn THA trước đó hay
trước mang thai
 Tiển sản giật:
- SP đã có tiền căn TSG năm 2016 thai nhi mất sau sanh, 1 lần sẩy thai 2017, BN béo phì (BMI
30.4) có yếu tố nguy cơ TSG
- SP có HA lúc NV Hùng Vương là 163/117 mmHg kèm phù lâm sàng, không ghi nhận tổn thương
các cơ quan. HA lúc khám là 140/90mmHg, CLS tuyến trước: đạm niệu 1g/l  nghĩ nhiều TSG, Đề
nghị thêm Đạm niệu 24h, TPTNT, CTM, men gan, bilirubin TT/TP, đông máu, urea, creatinine, acid
uric để chẩn đoán
- Được chẩn đoán TSG ở tuần thứ 28, ở BV ĐK Củ chi với HA 180/120 mmHg, HA lúc nhập viện
163/117  TSG có dấu hiệu nặng
- Lâm sàng bệnh nhân không đau thượng vị hay HSP, không vàng da, không buồn nôn, không nhìn
mờ  nghĩ không có HC HELLP, đề nghị thêm LDH, định lượng haptoglobin
- Thai hiện ổn: tim thai 146 lần/phút, thai máy (+)  Cần đánh giá tăng trưởng bào thai qua siêu âm
sinh trắc, siêu âm Doppler Velo, NST

IX. CẬN LÂM SÀNG

Đề nghị: TPTNT, CTM, Creatinin, Albumin máu, AST, ALT, Protein niệu 24h, CTG, Bilan đông
máu(PT, aPTT, INR), Ion đồ, Bilirubin TT/TP, NTS, Siêu âm thai.

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu
Công thức máu ngày 15/4/2021 và 19/4/2021
 15/4 19/4
WBC 12.2 14.9 5-10 K/uL
NEU% 71.9 70.1 55-75%
LYM% 18.3 17 20-40 %
MONO% 7.41 10.5 0-12%
EOS% 1.92 1.42 2-6 %
BASO% 0.387 0.157 0.0-2.0 %
RBC 4.27 4.58 3.5-4.5 M/uL
HGB 12.8 13.6 125-145 g/dL
HCT 36.5 41.4 33-42 %
MCV 85.6 90.2 80-97 fL
MCH 30 29.7 28-31.2 pg
MCHC 350 329 318-354 g/L
PLT 186 193 150-400 K/uL

Nhóm máu hệ ABO : B, Rh+

15/4 19/4
PT 10.1 11.9 9-13 giây
PT% 121 100 >70%
INR 0.89 1.00
aPTT 22.4 26.7 <43 giây
Fibrinogen 4.43 5.44 Có thai : 3.0 -5.7 g/l

8. Sinh hóa máu

15/4 19/4
Định lượng Glucose 87.95 <200 mg/dL
máu bất kỳ
Urea 1.55 2.41 Có thai : 1.6-5.6 mmol/L
Creatinine 41.99 39.77 Có thai : 37-81 umol/L
Acid Uric 327.8 308.14 Có thai : 200-514 umol/L
1
AST 25.96 15.73 <=43 U/L
ALT 11.86 28.41 <=41U/L
Bilirubin toàn phần 6.34 6.51 <19 umol
Triglycerides 4.97 <1.7mmol/L
Cholesterol 6.84 <5.2mmol/L
Protein toàn phần 63.97 65.43 Có thai : 54-75 g/L
Albumin 36.06 36.27 24-40 g/L
Globulin 27.91 15-30 g/L

9. Tổng phân tích nước tiểu (19/4)

Glucose bt, HC (-)
Protein niệu (-)
Các chỉ số còn lại bình thường
Protein niệu 24h (17/04): 412 mg/24h

10. Siêu âm doppler màu (16/4)

10.1. Số thai : 1
Tim thai : (+)
Ngôi thai : Đầu
Cử động thai : (+)
10.2. Chỉ số sinh học
Đường kinh lưỡng đỉnh: 73 mm
Chu vi vòng đầu : 277mm
Chiều dài xương đùi: 54mm
Chu vi vòng bụng: 258mm
10.3. Nhau-ối-dây rốn
Vị trí nhau: mặt sau
Độ vôi hóa bánh nhau: II
Đo xoang ối lớn nhất: 62mm
Dây rốn: khó quan sát thấy vị trí dây rốn cắm vào banh nhau
Các bất tường thai nhi: không quan sát được hết bất thường
Quan sát thấy bóng dạ dày ở vị trí binh thường
Tư thế thai nhi ở vị trí không thuận lợi để quan sát tim
Các bất thường khác của mẹ: không thấy u
Siêu âm Doppler Velo
Động mạch rốn: RI = 0.7
Động mạch não giữa: RI = 0.9
Kết luận siêu âm Doppler Velo: Động mạch rốn và động mạch não giữa trong giới hạn binh thường
Kết luận: Một thai sống trong tử cung ở percentile thứ 89 của tuổi thai 28 tuần (theo DS:
09/07/2021) + Dư ối
 XI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân HA lúc nhập viện 163/117mmHg >140/90 mmHg và có protein niệu 24h 412mg >300mg
 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TSG (ACOG 2013)
Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường
Chức năng thận: Creatinin, A.uric, Urea trong giới hạn bình thường
Công thức máu: Không giảm tiểu cầu
chưa ghi nhân hội chứng HELLP
Siêu âm thai trong giới hạn bình thường  chưa ghi nhận IUGR

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 3, thai 28 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng, hiện ổn.

XIII. XỬ TRÍ
- Hạ áp bằng Nicardipine duy trì mức HA # 140/90  160/105 mmHg. Liều khởi đầu 2.5mg/h (tăng
mỗi lần 1.25mg/h)
- Ngừa co giật bằng MgSO4. Liều 6g TTM trong 15-20p và duy trì 2g/h trong 2h và xét nghiệm
Mg++ máu để theo dõi triệu chứng ngộ độc Mg++ (+ khám phản xạ gân xương)
- SP bị tiền sản giật có dấu hiệu nặng và thai 28 tuần 5 ngày  hỗ trợ trưởng thành phổi
(Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ) để kéo dài thai kỳ 24-48h
- Theo dõi và đánh giá mẹ:
Nghĩ ngơi, chế độ giàu đạm, rau cải
Theo dõi huyết áp hàng ngày và kiểm soát HA mức phù hợp
Theo dõi tri giác, nước tiểu, phù, các triệu chứng khác như đau thượng vị, ra huyết âm đạo…
Theo dõi cân nặng mỗi ngày
CLS/ngày, hoặc khi mẹ có triệu chứng mới, bao gồm: CTM, CN gan, creatinine, TPTNT
- Theo dõi và đánh giá con:
Đếm cử động thai hàng ngày
Siêu âm mỗi tuần đánh giá lượng nước ối, NST và Doppler ĐM rốn
Siêu âm sinh trắc và chỉ số ối AFI mỗi 2 tuần
- Tiếp tục dưỡng thai và chấm dứt thai kì khi thai được 34 tuần

XIV. TIÊN LƯỢNG

- Nguy cơ cho mẹ: Co giật, đột quỵ, phù phổi, ARDS, suy gan, suy thận cấp, tổn thương võng mạc,
RLĐM, BHSS, tử vong.
- Nguy cơ cho thai: Sanh non tháng, suy hô hấp, sẩy thai.