KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

LỚP : YK16B
SINH VIÊN: NGUYỄN ĐÌNH DẠ THẢO

BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA : NHI TIÊU HÓA-DINH DƯỠNG
Xếp loại Nhận xét

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN BẢO THY
2. Giới tính : Nữ
3. Tuổi : 13 tháng
4. Dân tộc : Kinh
5. Địa chỉ : An Tây – Quảng Ngãi
6. Ngày giờ nhập viện : 06 giờ 55 ngày 09/09/2019
7. Ngày làm bệnh án : 16 giờ 00 ngày 11/09/2019
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện : Đi cầu ra máu
2. Quá trình bệnh lý :
Bệnh khởi phát cách đây 3 ngày, bệnh nhân được đi khám và nhập bệnh viện Quảng Ngãi
để điểu trị và theo dõi với triệu chứng sốt (39 độ C), không nôn, mệt mỏi, bỏ bú, biếng ăn,
Ngày tiếp theo bệnh nhân vẫn không hạ sốt, không nôn. Đến ngày thứ 3 bệnh nhân hết sốt,
không nôn, đi cầu phân lỏng có nhầy mũi máu > 10 lần / ngày, số lượng ít và giảm dần qua
các lần đi cầu, ăn uống kém, quấy khóc nhiều. Vì lo lắng nên người nhà đưa bệnh nhân đến
khám và nhập bệnh viên Sản – Nhi Đà Nẵng trong tình trạng không sốt, không nôn, đi cầu
phân lỏng nhầy máu 5-6 lần trong ngày, biếng ăn, quấy khoác nhiều.
 Ghi nhận lúc nhập viện:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 120 lần/phút + Nhịp thở: 30 lần / phút
+Nhiệt độ : 37 độ C
 - Cân nặng: 9,0 kg
- Da niêm mạc hồng
- Tim đều, mạch rõ
- Phổi không rale, rì rào phế nang rõ
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ chạm
- Đi cầu phân lỏng có nhầy mũi máu (5 lần/ ngày )
 Diễn biến tại bệnh phòng (9/9  11/9):
9/9 10/9 11/9
Không sốt Không sốt Không sốt
Không nôn Không nôn Không nôn
Bụng mềm Bụng mềm Bụng mềm
Đi cầu phân lỏng nhầy Đi cầu phân sệt không máu Đi cầu phân sệt không máu
máu 5 lần/ ngày 1 lần 1 lần
Hậu môn không nứt kẽ Ăn uống bình thường Ăn uống bình thường

III. TIỀN SỬ:

A. Bản thân:
1. Sản khoa:
- Trẻ là con thứ ba, đủ tháng.
- Sinh bình thường.
- Cân nặng lúc sinh: 3,20 kg
- Đẻ ra khóc ngay.
2. Bệnh tât:
- Không dị tật bẩm sinh.
- Chưa ghi nhận bệnh lý
3. Dị ứng: Chưa
4. Phát triển Thể chất - Tinh thần: Bình thường
5. Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: đã được tiêm đủ
B. Gia đình và xung quanh: Chưa phát hiện bất thường
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 110 lần/phút + Nhịp thở: 32 lần / phút
+Nhiệt độ : 37 độ C
- Cân nặng : 8,5 kg
- Lòng bàn tay nhợt
- Lông, tóc, móng bình thường.
- Không phù, không tuần hoàn bang hệ.
- Không xuất huyết dưới da.
- Mắt không trũng, nếp véo da bụng mất nhanh.
2. Cơ quan:
a. Tiêu hóa:
- Trẻ ăn được, không nôn, không khát nước.
- Đi cầu phân sệt 1 lần
- Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không sờ thấy u cục, búi lồng.
- Gan, lách không sờ chạm.
- Phàn ứng thành bụng (-).
- Nếp véo da mất nhanh.
- Nhu động ruột bình thường.
- Hậu môn không có vết nứt, lỗ dò hay trĩ.
b. Tim mạch:
- Tim đều
- T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường.
- Mạch rõ.
c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, thở 32 lần/ phút.
- Rì rào phế nang rõ, phổi chưa nghe rale.
d. Tiết niệu:
- Tiều bình thường.
- Không có cầu bang quang.
- Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
e. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, không quấy khóc, không kích thích vật vã.
- Thóp trước không phồng
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
f. Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:
WBC 4.6 109 / L
NEU% 11.0 % 

9
NEU 0.51 10 / L
LYM% 74.1 % 
LYM 3.41 109 / L
MONO% 14.3 % 
9
MONO 0.66 10 / L
RBC 4.58 1012 / L
HGB 85.40 g/L 
HCT 28 % 
MCV 61 fL 
MCH 18.6 Pg 
MCHC 305.0 g/L
RDWcv 19.2 % 
2. CRP: < 10 mg/L
3. Soi phân:
Bạch cầu (-)
Hồng cầu (-)
Ký sinh trùng đường ruột không tìm thấy.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 13 tháng tuổi vào viện vì đi cầu phân lỏng có nhầy mũi máu 5 lần/
ngày, không sốt, không nôn. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được
các hội chứng và dấu chứng có giá trị sau:
 Hội chứng lỵ:
- Trẻ ỉa phân lỏng có nhấy máu (>10 lần/ ngày)
- Lượng phân càng lúc càng ít dần.
 Các dấu chứng thiếu máu:
- Lòng bàn tay nhợt.
- Trẻ mệt mỏi, chán ăn.
- HGB 85.40 g/L 
- HCT 28 % 
- MCV 61 fL 
- MCH 18.6 Pg 
 Dấu chứng có giá trị khác:
- Sốt 39 độ C
- Dấu mất nước:
+ Trẻ tỉnh, linh hoạt
+ Uống được
+ Mắt không trũng
+ Nếp véo da mất nhanh
- CRP < 10 mg/L
- Ký sinh trùng đường ruột không tìm thấy.
- Hậu môn không có vết nứt kẽ, lỗ dò hay trĩ.
 Chẩn đoán sơ bộ :
- Bệnh chính: TD Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước.
- Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ.
- Biến chứng: Chưa
 Chẩn đoán phân biệt :
- Lỵ do amip
- Rối loạn đông máu
- Lồng ruột.
- Viêm nứt ống hậu môn
- Dị ứng đạm sữa bò.
2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
Em nghĩ đến lỵ vì: Hội chứng lỵ trên bệnh nhân này đã rõ. Và bệnh nhân tỉnh, linh hoạt,
uống được, mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh nên dựa vào phân loại IMCI em
đánh giá bệnh nhân này không bị mất nước.
b. Nguyên nhân:
Lâm sàng thấy trẻ không có vẻ mặt nhiễm trùng, CLS có bạch cầu nằm trong giới hạn
bình thường, CRP không tăng, bệnh khởi phát với sốt (39 độ C) và đi cầu phân lỏng nhầy
mũi máu < 10 lần/ ngày, nên em hướng đến nguyên nhân do shigella. Ngoài ra theo dịch
tễ bệnh nhân 13 tháng tuổi (<5 tuổi) cũng phù hợp với nguy cơ cao mắc lỵ trực trùng
 (60% bệnh nhân đi cầu ra máu nhầy ở độ tuổi này). Tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em đề
nghị xét nghiệm cấy phân phân lập vi khuẩn đồng thời để phân biệt đi cầu phân máu với
các vi sinh vật khác như E.coli, Compylibacter,…
c. Phân biệt và Thể bệnh:
- Lỵ do amip:
Ở đây em không nghĩ nhiều đến lỵ amip vì do nhiễm lỵ amip diễn tiến bệnh từ từ không
rầm rộ, không sốt hoặc sốt nhẹ, đi cầu chỉ 5-10 lần/ ngày. Cận lâm sàng có soi phân tươi
không tìm thấy amip thể ăn hồng cầu đồng thời amip là nguyên nhân gây tiêu chảy phân
máu ở trẻ em rất ít gặp (khoảng 3%).
- Rối loạn đông máu:
Vì bệnh nhi mới 13 tháng tuổi nên em không nghĩ đến xuất huyết do giảm tỷ Prothrombin
( thường gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi), trên lâm sàng không có dấu xuất huyết da niêm và
tiền sử không có bệnh lý về rối loạn đông máu.
- Lồng ruột:
Lồng ruột thường xảy ra với cơn đau bụng khởi phát đột ngột kèm theo nôn mửa, bụng
chướng, sờ thấy khối gồ lên, búi lồng, đi cầu ra máu. Tuy nhiên trên bệnh nhi này không có
các triệu chứng trên (trừ đi cầu ra máu). Nhưng em không thể loại trừ hoàn toàn lồng ruột
trên bệnh nhân này nên em đề nghị siêu âm ổ bụng để làm rõ chẩn đoán.
- Viêm nứt kẽ ống hậu môn:
Ở bệnh nhân này thăm khám hậu môn trực tràng không có vết nứt kẽ, lỗ dò và không đi cầu
phân rắn nên em không nghĩ đến bệnh lý này trên bệnh nhân.
- Dị ứng đạm sữa bò:
Thường gặp ở bệnh nhân dưới 1 tuổi, đi cầu có phân loãng kèm chấm máu hoặc dây máu.
Vì đây là một phản ứng dị ứng nên khi xảy ra trẻ có thể có biểu hiện triệu chứng toàn thân
như nổi ban phù kèm theo tại các cơ quan khác như rối loạn tiêu hóa ( tiêu chảy, nôn ói), hệ
hô hấp(ho, khó thở). Tuy nhiên trên bệnh cảnh bệnh nhi này em không nghĩ tới bệnh lý này.
- Em nghĩ đây là thể lỵ. Vì: khởi phát bệnh nhân có sốt cao, sau đó đi cầu phân có nhầy mũi
máu và mới điều trị 2 ngày bệnh nhân đáp ứng tốt, số lần tiêu chảy giảm, hết đi cầu ra máu.
- Em không nghĩ nhiều đến thể tiêu chảy vì tiêu chảy ở đây không rầm rộ và tình trạng đi
cầu ra máu rất rõ ràng.
d. Bệnh kèm:
Bệnh nhân thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ vì trên bệnh nhân này khám thấy có dấu
lòng bàn tay nhợt, kèm mệt mỏi, ăn kém, cận lâm sàng có
HGB 85.40 g/L 
HCT 28 % 
MCV 61 fL 
MCH 18.6 Pg 
Em nghĩ nhiều đến thiếu máu do thiếu sắt mà nguyên nhân chính là từ chế độ dinh
dưỡng để làm rõ nguyên nhân em đề nghị làm Fe, Ferritin.
d. Biến chứng:
Em chưa nghĩ trên bệnh nhân này có thể xảy ra các biến chứng như: vãng khuẩn huyết. hội
chứng huyết tán tăng ure máu, thần kinh, viêm phổi, sa trực tràng,…
3. Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính : TD Lỵ trực trùng thể lỵ không mất nước.
- Bệnh kèm : Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ.
- Biến chứng : Chưa.
VII. ĐIỀU TRỊ:
- Nguyên tắc điều trị
+ Kháng sinh
+ Bù dịch
+ Nuôi dưỡng và chế độ ăn
+ Theo dõi: ( Đáp ứng của trẻ sau 2 ngày)
Sốt
Số lần đi cầu
Máu trong phân
Toàn trạng
VII. TIÊN LƯỢNG BỆNH:
- Gần: Tốt.
Trẻ thể trạng trung bình, trẻ trên 12 tháng tuổi, không hạ thân nhiệt, không mất
nước, không có biến chứng, đáp ứng tốt với điều trị hiện tại ăn bình thường , đi
cầu bình thường.
- Xa: Dè dặt
Do trẻ đang tuổi ăn dặm, trẻ biết đi chập chững và tăng vận động cá nhân nên
nguy cơ tái phát cao.