BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Sỏi niệu quản

Trần Ngọc Anh - Tổ 1 Y4 YKPH

I. Hành chính
1. Họ và tên: TRẦN QUANG VŨ
2. Tuổi: 33 Giới : Nam​
3. Dân tộc : Kinh​
4. Nghề nghiệp : Nông dân​
5. Địa chỉ : Đức Thắng 3, Đông Quang, Đông Sơn, Thanh Hóa ​
6. Liên hệ : vợ Nguyễn Thị Ngọt – SĐT : 0977624455​
7. Ngày vào viện : 9h42 14/09/2023​
8. Ngày làm bệnh án: 21/09/2023

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Đau dữ dội vùng hạ sườn phải​
2. Bệnh sử
2.1 Trước mổ
Theo lời kể của bệnh nhân, cách vào viện 2 tháng, BN đau dữ dội
vùng hạ sườn phải, đau theo từng cơn, mỗi cơn đau 15 phút, đau lan ra sau
lưng phải. BN có tiểu buốt, tiểu ra máu, không sốt. BN được chẩn đoán sỏi
niệu quản 1/3 trên tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa, BN được điều trị nội khoa
nhưng không đỡ. Cách vào viện 2 ngày, BN đau âm ỉ vùng hạ sườn phải,
VAS 5/10, đau lan ra sau lưng bên phải, đau tăng khi vận động mạnh, không
có tư thế giảm đau. BN không sốt, không tiểu buốt, không tiểu máu, bệnh
nhân không uống thuốc giảm đau và xử lý gì trước khi đến viện => BN tái
khám tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa trong tình trạng:
Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- HA: 120/80, mạch: 80 lần/p, nhiệt độ: 37, nhịp thở:19 ck/p
- BMI 19,59, thể trạng trung bình
 - Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
Thận- tiết niệu:
- Ấn đau hố thận P
- Điểm đau niệu quản trên P (+)
- Chạm thận (-)
- Rung thận (-)
- Nước tiểu trong
Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/p, không có tiếng thổi bệnh lý
Hô hấp:
- RRPN đều, rõ 2 bên
- Không mảng sườn di động, không co kéo cơ hô hấp phụ
Thần kinh:
- Không có dấu hiệu TK khu trú
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
*Cận lâm sàng trước mổ
X-quang bụng không chuẩn bị thẳng: Hình ảnh sỏi niệu quản
phải đoạn 1/3 trên
Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường quy: Hình ảnh giãn nhẹ đài bể thận
và niệu quản phải do sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên
Công thức máu

Hoá sinh máu

Xét nghiệm nước tiểu

2.2 Trong mổ
Chẩn đoán trước mổ: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải
Chỉ định mổ: Mổ phiên
Ngày, giờ mổ: 7h ngày 19/09/2023
Phương pháp gây vô cảm: Gây mê nội khí quản
Phương pháp phẫu thuật: Mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản phải
Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải
2.3 Sau mổ
Sau mổ 4h (12h20 ngày 19/09/2023): BN tỉnh, mệt, tự thở được, vết mổ đau
nhiều
Mạch 98ck/p, HA 120/75 mmHg
Hiện tại sau mổ ngày thứ 2, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, chưa tự tiểu tiện được,
trung tiện bình thường, bệnh nhân đã được ăn cháo.
3. Tiền sử :
Nội khoa, ngoại khoa : chưa phát hiện bất thường
Dị ứng: chưa phát hiện
Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh:
4.1 Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 70ck/p HA: 130/70mmHg
Nhiệt độ: 36.8*C
Da niêm mạc hồng, lông tóc móng bình thường
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2 Khám bộ phận:
Thận, tiết niệu:
Vết mổ 1,5 cm vùng hông lưng phải; chân chỉ khô, mép không sưng, không
thấm dịch và mủ qua gạc
Sonde dẫn lưu hố thận chảy 3ml/24h dịch hồng
Sonde tiểu: nước tiểu màu vàng trong 1,5l/24h
Không có điểm đau hông lưng, niệu quản
Chạm thận, bập bềnh thận (-)
Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án: BN nam 33 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau dữ
dội hạ sườn phải, BN được chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, đã
được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản. Hiện tại sau mổ
ngày thứ 2, qua thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng :​
Vết mổ​1,5cm vùng hông lưng phải, chân chỉ khô, mép không sưng, không
thấm dịch và mủ qua gạc
Sonde dẫn lưu hố thận phải chảy 3ml/24h dịch hồng
Sonde tiểu: nước tiểu màu vàng trong 1,5l/24h
Không có điểm đau hông lưng, không có điểm đau niệu quản​
Không có HCNT​
Không có HCTM
6. Chẩn đoán: Sau mổ ngày thứ 2, mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu
quản​1/3 trên bên phải. Hiện tại BN ổn định
7. Hướng điều trị
Thay băng vết mổ hằng ngày
Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu, dẫn lưu hố thận phải
Người bệnh nghỉ ngơi, không nên di chuyển hay vận động mạnh
8. Tiên lượng
Tiên lượng gần: tốt
- Hiện tại sau mổ bệnh nhân ổn định
- Không có biến chứng
- Có thể ăn uống bình thường.

(Do thể trạng bệnh nhân khỏe mạnh, ổn định, vết mổ tốt, không có
dấu hiệu, triệu chứng của các biến chứng)

Tiên lượng xa: tốt

Bệnh nhân bị trẻ tuổi, hồi phục tốt

Nguy cơ có thể gặp sau mổ:

- Nhiễm trùng vết mổ

9. Đề xuất cận lâm sàng

Lâm sàng bệnh nhân ổn định, chưa phát hiện, biến chứng sau mổ. Đề nghị
theo dõi lâm sàng, chưa có chỉ định làm thêm xét nghiệm.
10. Tư vấn/ dự phòng
Uống nhiều nước 2-3l/ ngày
Hạn chế thức ăn giàu canxi oxalat: khoai Tây, đậu nành,…
Chế độ ăn giảm muối
Theo dõi màu sắc và nước tiểu hàng ngày, tái khám định kỳ