BỆNH ÁN

I. Hành chính
1. Tên: Trịnh H
2. Tuổi: 70
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Âu Dương Lân, Phường 3, Quận 8, Tp Hồ Chí Minh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Tay thuận: Phải
7. Ngày nhập viện: 28/8/2023
8. Ngày làm bệnh án: 20/09/2023
9. Phòng : 4B
II. Lý do nhập viện: yếu ½ người (T)
III. Bệnh sử: Khai thác bệnh từ BN
- Cách nhập viện 1 tháng , sáng 20/8 bệnh nhân đang trông cháu thì đột ngột sau
khi ngủ dậy bệnh nhân đột ngột thấy têyếu nửa người (P), kèm cứng cổ gáy, nuốt
khó, nuốt sặc, không nói đớ. 7h sáng 7/2 tình trạng yếu nửa người (P) của bệnh
nhân nặng hơn, nói đớ nên được người nhà đưa đến cấp cứu tại BV 115 chụp CT
Scan não và được chẩn đoán nhồi máu não do tắc M1 MCA. BN điều trị tại đây
từ 20/8-28/8.
- Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân xuất viện BV 115 với tình trạng yếu nửa người
(T) ngồi không vững, khó đứng dậy từ giường, chủ yếu vệ sinh tại giường, cầm
nắm đồ vật không được, nuốt khó, nuốt sặc, nói đớ , khó vào giấc ngủ, mệt mỏi,
ăn uống kém=> bệnh nhân chuyển viện, nhập viện tại BV Phục hồi chức năng.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được:
+ Mạch: 66 lần/ phút Huyết áp: 170/80mmHg
+ Nhiệt độ : 36.7 độ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Cơ lực tay (P) 2/5, chân (P) 3/5, tay và chân (T) 4/5
+ PXGX (T) (+++)
Tình trạng hiện tại của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị, bệnh nhân chưa đứng lên
và đi lại được, có thể cầm những đồ vật nhẹ, giảm mệt mỏi, ăn uống được, ngủ
được.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu chóng mặt, không sốt, không
buồn nôn, không nôn, không sợ ánh sáng, không co giật, không tê bì, không mất
cảm giác, không rối loạn tri giác, không đầy bụng, không ợ hơi, ợ chua tiêu tiểu
tự chủ, tiểu không gắt buốt, đại tiện ngày 1 lần, phân vàng đóng khuôn.
IV. Tiền căn
1. Bản thân
1.1 Nội khoa
- ĐTĐ, 10 năm, điều trị
- THA, 20 năm, điều trị thường xuyên bằng nifedipin.
- Rối loạn lipid máu, 10 năm, điều trị
1.2 Ngoại khoa
- Mổ Thận (P) năm, bắn Thận (T) năm
- Không có tiền căn chấn thương đầu
1.3 Thói quen – dị ứng
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
- Hút thuốc lá 48 năm, 2 ngày 1 gói, 2020 – nay: bỏ hút thuốc lá
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. Lược qua các cơ quan:
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực
- Hô hấp: không ho, không khó thở
- Tiêu hóa: không đau bụng, không chướng bụng, không buồn nôn, không nôn,
không ợ hơi, không ợ chua.
- Tiết niệu, sinh dục: tiêu tiểu tự chủ
- Thần kinh, cơ xương khớp: BN yếu ½ người (T), méo miệng sang P, nói đớ
cải thiện, không đau đầu.
VI. Khám lâm sàng: 8h ngày 18/9/2023
1. Tổng trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch: lần/phút
- Nhịp thở: l/ph
- HA: mmHg
- Nhiệt độ: o
- Chiều cao:
- Cân nặng: 68kg
BMI= 21.7 Bình thường theo IDI & WPRO
- Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không xuất huyết da niêm
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Đầu mặt cổ:
- Tuyến giáp: không to
- Không có âm thổi ở mắt
- TMC (-), ĐMC đập đều 2 bên, không âm thổi
3. Vùng ngực:
- Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở
 - Không biến dạng, không chấn thương, không u
- Di động theo nhịp thở
- Tim: mỏm tim ở gian sườn V đường trung đòn trái, tim đều, T1,T2 rõ
- Phổi: âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không rale.
4. Vùng bụng:
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo
- Bụng: mềm, không điểm đau khu trú
- Gan: không sờ chạm
- Lách: không sờ chạm
- Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
5. Cơ xương khớp:
* Cột sống cổ:
- Không sưng nóng đỏ, không biến dạng, không lệch trục
- Không giới hạn biên độ cột sống cổ
*Khớp vai:
- Không sưng nóng đỏ, không biến dạng, không lệch trục
- Ấn đau vùng bả vai bên T
- Co cứng cơ vùng bả vai T
- Không giới hạn biên độ vận động
Khám Thần kinh
1. Chức năng thần kinh cao cấp
- BN tỉnh
- Thực hiện y lệnh chậm, rối loạn vận ngôn
- Tập trung chú ý và thực hiện được một số yêu cầu vận động tay chân đơn giản
- Glasgow: E4V5M6 " 15đ
- BN không mất trí nhớ gần, trí nhớ xa
2. Tư thế dáng bộ
- BN nằm trên giường bệnh, cử động tay chân kém linh hoạt
3. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ
- Dây I: Bệnh nhân còn ngửi được mùi tốt, đều 2 bên.
- Dây II, III: Thị lực, thị trường trong giới hạn bình thường.
- Dây III, IV, VI:
+ Đồng tử: kích thước 3mm tròn đều 2 bên, phản xạ ánh sáng (+)
+ Quan sát mắt: Không sụp mi mắt, không lồi.
+ Vận nhãn: Không giới hạn vận nhãn
+ Không rung giật nhãn cầu.
- Dây V: Cơ cắn 2 bên đều, không có phản xạ cằm, cảm giác sờ đau đều nhau ở
các vùng, bệnh nhân nháy mắt cả 2 bên.
- Dây VII:
+ Nhân trung lệch P
+ Nếp nhăn trán, mũi má còn
+ Méo miệng sang (P)
+ Không khám được vị giác.
- Dây VIII: Thính giác tốt, đều 2 bên, không thất điều.
- Dây IX, X: Bệnh nhân ăn uống được, không khó nuốt, không nuốt sặc, không
khan giọng, phản xạ nôn và cảm giác thành sau họng không khám được.
- Dây XI: Không yếu liệt cơ thang, cơ ức đòn chũm.
- Dây XII: Lưỡi rung giật, cử động không linh hoạt.
4. Hệ vận động
- BN nằm giường, ngồi xe lăn
- Trương lực cơ (T) giảm
Độ ve vẫy giảm, Độ co duỗi giảm, Độ chắc nhão giảm
- Trương lực cơ (P) bình thường
- Sức cơ: Tay T gốc 4/5, ngọn 3/5, chân T gốc 5/5, ngọn 4/5
- Sức cơ tay, chân (P) 5/5
5. Hệ cảm giác
- Không mất cảm giác nông 2 bên
- Không mất cảm giác sâu 2 bên
- Cảm giác vỏ não: tay chân cảm nhận được đồ vật
6. Phản xạ
- Phản xạ tháp: Babinski (T) (+), (P) (-)
- Phản xạ gân cơ nhị đầu, tam đầu, cánh tay quay: tay T (+), tay P(++)
- Phản xạ gân cơ bánh chè, gân gót: chân T(++), chân P (++)
7. Dấu màng não
- Cổ mềm
- Kernig (-), Brudzinski (+)
8. Các thành phần khác: hệ thần kinh thực vật chưa ghi nhận bất thường
VII. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì yếu ½ người (T) qua thăm khám và ghi nhận
TCCN:
- Yếu 1/2 người (T), không mất cảm giác
- Miệng méo lệch sang (P), không nuốt sặc, không nghẹn, rối loạn vận ngôn
- Đau mỏi bả vai T không lan
- Không sốt, không co giật, không nôn ói, đau đầu, chóng mặt xoay tròn, tiêu tiểu
tự chủ
TCTT:
- GCS 15 điểm
- Sức cơ: Tay P gốc 4/5, ngọn 3/5, chân T gốc 5/5, ngọn 4/5
- Phản xạ gân cơ tay T (+), chân P (+)
- Trương lực cơ (T) giảm
- Babinski (T) (+)
- Nhân trung lệch (P)
- Miệng méo sang (P)
- Cứng cơ vùng bả vai T
- Tiền căn: THA, ĐTĐ, RLLP máu,
- Thói quen: Hút thuốc lá 2 ngày/gói 48 năm
VIII. Đặt vấn đề
- Hội chứng yếu liệt ½ người T kiểu trung ương, mềm, không hoàn toàn,
không đồng đều
- Liệt VII trung ương (T)
- Rối loạn vận ngôn
- Đau vai (T)
- Tiền căn: THA, ĐTĐ, RLLP máu
- Thói quen: Hút thuốc lá 2 ngày/gói
IX. Chẩn đóan sơ bộ
Đột quỵ nhồi máu não vành tia (P) giai đoạn hồi phục do XVDM/THA độ 1
có nguy cơ tim mạch cao/ĐTĐ 2/ RLLP máu.
Biện luận
1. Hội chứng yếu ½ người T kiểu trung ương, mềm, không hoàn toàn, không
đồng đều, không có rối loạn cảm giác.
- BN có triệu chứng: Yếu ½ người T, đi lại khó khăn
- Liệt mềm, kiểu trung ương: Trương lực cơ giảm, phản xạ gân cơ giảm,
Babinski T (+)
- Không hoàn toàn, không đồng đều: Sức cơ: Tay P gốc 4/5, ngọn 3/5, chân P
gốc 5/5, ngọn 4/5
- Liệt VII TW (T): méo miệng sang P, nhân trung lệch P, nói đớ, còn nếp mũi
má, nếp nhăn trán
2. BN có hội chứng yếu kiểu trung ương ½ người (T),không có rối loạn cảm giác
kèm yếu nửa bên không đồng đều có thể nghĩ đến vị trí tổn thương Bán cầu não
P
3. BN có tình trạng đột ngột, cấp tính có thể nghĩ đến các nguyên nhân: Chấn
thương/ Mạch máu
Tuy nhiên BN chưa ghi nhận tiền căn chấn thương gần đây à nên nghĩ nhiều
là nguyên nhân mạch máu: nhồi máu não / xuất huyết não
Nghĩ nhiều Nhồi máu não: thời gian tiến triển bệnh nặng dần, BN không nôn,
không có rối loạn ý thức, không có dấu màng não.
4. Các nguyên nhân có thể nghĩ đến BN này
Bệnh xơ vữa động mạch: BN có tiền căn THA, ĐTĐ điều trị không thường
xuyên trong thời gian dài hình thành các mảng xơ vữa làm thu hẹp lỗ mở của
động mạch => giảm lưu lượng máu đến não => gây ra tình trạng thiếu mãu não.
Ít nghĩ đến nguyên nhân do tim vì chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch và
chưa phát hiện bất thường tim mạch qua thăm khám => cần làm ECG, siêu âm
tim để loại trừ.
X. Đề nghị cận lâm sàng
1. Cận lâm sàng thường qui: CTM, bilan lipid (TC, TG, LDL, HDL), AST, ALT,
Bilirubin, BUN, Cre, ECG, Xquang ngực thằng, đường huyết đói, TPTNT
2. Cận lâm sàng chẩn đoán: cộng hưởng từ sọ não, CT scan sọ não không cản
quang
Kết quả cận lâm sàng
 Xét nghiệm
1. CTM
- WBC: 8.6 K/uL (4.4-10.9)
- HGB: 117g/L (120-180)
- PLT: 364 K/uL (140-440)
2. Sinh hóa máu
- Ure: 71.90 mg/dL
- Creatinine: 1.62 mg/dL
- eGFR (CKD-EPI): 42 mL/phút
- GPT/ALAT: 85 U/L (<120U/L)
- GOT/ASAT: 72 U/L (<50 U/L)
- Phản ứng CRP: 97 mg/L
- PCT: 0.44 ng/ml
- CPK: 48.84 U/L
Chẩn đoán hình ảnh
1. X-quang: Xơ mỏng 1/3 giữa phổi trái. Bóng tim to.
2. Điện cơ: Dựa trên bằng chứng điện sinh lý, khảo sát này gợi ý: - Hội chứng ống
cổ tay bên (P) mức độ nhẹ (theo Robert A. Werner AANEM Monograph
MUSCLE & NERVE June 2011), - Bệnh rễ thần kinh thắt lưng L5 hai bên giai
đoạn mạn tính.- Không ghi nhận bằng chứng của bệnh cơ hay bệnh đa dây thần
kinh.
3. MRI
- Các ổ nhồi máu não giai đoạn bán cấp tại trung tâm bán bầu dục phải, vành
tia hai bên, rải rác vỏ não - chất trắng dưới võ thùy trán - đính - chẩm phải và
bán cầu tiểu não phải.
- Các ổ + mảng bất thường tín hiệu chất trắng dưới vỏ thùy trán, đính, chất
trắng cạnh não thất bên hai bên, nghĩ do bệnh lý mạch máu nhỏ. - Các ổ tổn
thương cũ ở chất trắng cạnh não thất bên hai bên, đồi thị phải, đầu nhân đuôi và
chi sau bao trong bên trái, cầu não.
- Giảm tín hiệu rải rác động mạch cảnh trong hai bên từ đoạn C4 - C7 trên TOF
3D, nghĩ do hẹp.
- Giảm tín hiệu đoạn đầu động mạch cảnh trong phải trên TOF 3D, nghĩ do
hẹp.
- Tụ dịch khí bào chũm phải.
XI. Chẩn đoán xác định:
Đột quỵ nhồi máu não tại bán cầu não P và tiểu não giai đoạn phục hồi sớm
chưa biến chứng, đau vùng cổ gáy /THA nguyên phát phân độ II/ bệnh 3
nhánh động mạch vành can thiệp đặt 1 stent.
 XII. Khám YHCT
1. Vọng chẩn:
- Thần: còn thần, tỉnh, ánh mắt linh hoạt.
- Sắc trạch: nhợt nhạt, khô
- Thể trạng cân đối
- Dáng đi chậm chạp, khập khiễng
- Tóc bạc ít, khô, dễ rụng
- Mắt: không đỏ, không chảy nước mắt, không ghèn, không chảy dịch bất thường
- Mũi: trùng màu với màu da xung quanh, nhuận, không chảy nước mũi.
- Tai: trùng màu với màu da xung quanh, nhuận, không chảy dịch bất thường.
- Môi hồng, không khô, không nứt
- Nướu răng hồng, không sưng, không lở loét.
- Móng tay nhạt, khô, mất bóng, có sọc
- Ngực bụng cân đối, không sẹo
- Các khớp không sưng, đỏ, không biến dạng khớp.
- Vùng ½ người P: không teo cơ.
- Vùng cổ vai gáy không sưng nóng, không biến dạng , không lệch trục
- Lưỡi:
o Chất lưỡi:hồng, bệu, có dấu ấn răng, nhuận, cử động linh hoạt, có điểm ứ
huyết.
o Rêu lưỡi:vàng dày khắp lưỡi, nhiều hơn ở gốc lưỡi, nhiều đường nứt.
2. Văn chẩn:
- Tiếng nói nhỏ yếu, hụt hơi
- Hơi thở không hôi
3. Vấn chẩn
- Xem thêm phần bênh sử và tiền căn YHHĐ
- BN không gai người, không ớn lạnh, không nóng trong người, không chịu được
lạnh
- Không tự hãn, đạo hãn.
- Nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn, không nóng
rát hậu môn: 1 lần/ngày
- Ít ăn đồ béo ngọt, thói quen ăn mặn, uống <1 lít nước/ ngày.
- Trằn trọc khó vào giấc đang điều trị mất ngủ đáp ứng tốt
4. Thiết chẩn:
- Da khô
- Da lòng bàn tay, chân (P) ấm hơn da lòng bàn tay, chân (T)
- Ấn đau thiện án vùng cổ vai gáy
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không điểm đau, không u cục
- Kinh lạc chẩn: không khám
- Cơ nhục không teo nhão
- Mạch chẩn: mạch trầm, nhược
5. Chẩn đoán YHCT:
- Chứng: Bán thân bất toại, kiên tý
- Bát cương: Biểu thực/ Lý hư
- Vị trí: kinh lạc ½ người P.
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân
- Hội chứng bệnh: Khí trệ huyết ứ vùng cổ vai gáy, Khí hư huyết ứ kinh lạc ½
người P
6. Biện luận YHCT:
- Khí hư kinh lạc ½ người P: BN yếu ½ người P, vận động khó khăn. Da khô,
nhợt nhạt tay chân P
- BN nằm lâu làm khí vùng cổ vai gáy không lưu thông tốt gây đau
XIII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Phục hồi chức năng vận động sau đột quị
- Phòng ngừa biến chứng sau đột quị: Bán trật khớp vai, teo cơ, cứng khớp,
huyết khối tĩnh mạch sâu, té ngã
- Phòng ngừa tái phát sau đột quị
- Giảm đau vùng cổ gáy
- Kiểm soát huyết áp về mục tiêu: HATT 120-130 mmHg, HATr 70-80 mmHg
2. Pháp trị: Bổ khí, hành khí, hoạt huyết, thông kinh lạc
3. Điều trị không dùng thuốc:
- Các hoạt động trị liệu: tập luyện thăng bằng ngồi đứng, đứng lên ngồi xuống,
luyện tập dáng đi , tập các bài tập làm mạnh sức cơ. Tối thiểu 1 giờ /1 lần/
ngày x 5 lần
- Đảm bảo đầy đủ các nhóm chất: Ăn nhiều rau xanh quả tươi, ngũ cốc nguyên
hạt, cá, thịt, trái cây... Hạn chế thực phẩm béo, ngọt, giàu chất béo bão hoà.
( giàu, mỡ động vật, da động vật, thực phẩm chế biển sẵn... ). Giảm ăn mặn:
dưới 6g muối/ngày (khoảng 1 muỗi cà phê muối)
- Không uống rượu bia.
- Điện châm: xung hỗn hợp, tần số 20Hz, 20 phút, 1 lần/ngày, 10 ngày/1 liệu
trình, xung
• Kiên ngung (+) Tý Nhu (-) T
• Khúc Trì (+) thủ tam lý (-) T
• Thiên lịch (+) hợp cốc(-) T
• Phục thố(+) lương khâu(-) T
• Túc tam lý(+) phong long (-) T
• Giải khê (+) nội đình(-) T
- Xoa bóp bấm huyệt: xoa bóp vùng tay chân (T), vùng mặt (T), vùng cổ gáy 20
phút/ 1 lần/ ngày.
- Dưỡng sinh: thư giãn, thở 4 thời có kê mông, xoa đầu mặt, xoa chi trên chi
dưới, mỗi động tác 3-5 lần/ ngày
4. Điều trị dùng thuốc:
Y học hiện đại:
- Valsartan 80mg 1v x 2l (S-C)
- Methyldopa 250mg 1v x 3l (S-T-C)
- Bisoprolol 5mg 1/2v x 2l (S-C)
- Nifedipine 20mg 1v x 4l (5h, 12h, 18h, 23h)
- Indapamide 1.5mg 1v x 2l 5h (5h, C)
- Aspirin 81mg 1v (S)
- Ticagrelor 90mg 1v x 2l (S-C)
- Atorvastatin 10mg + Ezetimibe 10mg 1v 20h
- Pantoprazole 20mg 1v x 2l (trước ăn sáng 30p, 20h)
- Sertraline 50mg 1/2v 20h
- Olanzapine 5mg 1/2v 20h
Y học cổ truyền: Bổ dương hoàn ngũ thang gia thêm tang ký sinh, đỗ trọng,
thục địa, long nhãn
Hoàng Kì 40g: Đại bổ nguyên khí
Đương Qui Vĩ 6g: Hoạt huyết thông lạc
Xích Thược 4g: Hoạt huyết hóa ứ
Xuyên Khung 3g: Hành khí hoạt huyết
Đào nhân 6g: Hoạt huyết
Hồng hoa 3g: Hoạt huyết sinh huyết
Địa long 3g: Thanh nhiệt trấn kinh, thông kinh hoạc lạc

Tang ký sinh 12g : Bổ can thận, mạnh gân cốt

Đỗ trọng 12g: Bổ gân cốt
Thục địa 10g: Bổ huyết
Long nhãn 10g: Bổ huyết
XIV. Tiên lượng:
 XV. Dự phòng
- Tuân thủ điều trị bằng vật lý trị liệu, liệu pháp vận động và kết hợp châm cứu
để dự phòng tình trạng co cứng
- Phòng chống té ngã (tập các bài tập tư thế thăng bằng), đảm bảo môi trường an
toàn
- Đảm bảo đầy đủ các nhóm chất: Ăn nhiều rau xanh quả tươi, ngũ cốc nguyên
hạt, cá, thịt, trái cây... Hạn chế thực phẩm béo, ngọt, giàu chất béo bão hoà.
( giàu, mỡ động vật, da động vật, thực phẩm chế biển sẵn... ). Giảm ăn mặn:
dưới 6g muối/ngày (khoảng 1 muỗi cà phê muối)

- Kiểm soát stress, tức giận, lo lắng bằng các biện pháp ngồi thiền, thư giãn, âm
nhạc, hương trị liệu,...
- Tránh làm việc gắng sức, chế độ sinh hoạt và làm việc khoa học kết hợp vận
động và nghỉ ngơi, tránh lối sống tĩnh tại.