MẪU BỆNH ÁN NHI YHCT

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: VŨ ĐỨC LONG

2. Tuổi: 05

3.Giới tính: Nam

4. Dân tộc: Kinh

2. Nghề nghiệp: trẻ em

3. Địa chỉ : Lưu Hoàng- Ứng Hoà- Hà nội

5. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Bích Ngọc SĐT : 0969036933

6. Địa chỉ khi cần báo tin: Lưu Hoàng- Ứng Hoà- Hà nội

7. Ngày giờ vào viện: 9 giờ 30 phút ngày 16/10/2023

8. Ngày làm bệnh án : 20/10/1023

B. CHUYÊN MÔN

I. LÍ DO VÀO VIỆN: đi lại không vững

II. PHẦN YHHĐ

1. BỆNH SỬ

Vào tháng 5/2023 trẻ bị đau mỏi vùng cổ cử động khó khăn đau tăng khi
ngoái đầu tới bệnh viện nhi tw khám được chẩn đoán căng cơ đã điều trị
châm cứu nhưng không đỡ. 6/2023 người nhà chuyển bệnh nhân tới viện
châm cứu trung ương khám được chẩn đoán căng cơ điều trị cấy chỉ tình
trạng đau vẫn không thuyên gỉam. tới 7/2023 bệnh nhân quay lại viện Nhi tw
khám có chụp MRI kết quả chẩn đoán nang tuỷ cổ. bệnh nhân đuợc mổ
24/7/2023. Sau mổ bệnh nhân xuất hiện tình trạng liệt nửa người phải. cơ lực
chi trên bên phải 2/5 chi dưới (p) 2/5, chi trên (t) 4/5, chi dưới (t) 4/5. Sau khi
điều trị bằng yhct nhiều đợt đã có tiến triển tốt, hiện đã đi lại được nhưng
chưa vững, tay phải cầm nắm kém, trẻ ăn ngủ tốt, đại tiểu tiện bình thường,
không nôn không sốt, trẻ khó tập trung, tăng hoạt động.
2. TIỀN SỬ:

2.1 Tiền sử sản khoa bản thân: Con thứ 1, đẻ thường, đủ tháng …tuần, ,cân nặng
3,2kg, sau sinh khóc ngay

2.2 TS sản khoa bà mẹ:

PARA: 2002

Quá trình mang thai : mẹ ăn uống đủ dinh dưỡng, tiêm phòng đầy đủ, không
stress, lo lắng

2.3 Tiền sử nuôi duỡng: bú mẹ hoàn toàn trong 06 tháng đầu/ cai sữa tháng thứ 16

Hiện tại ăn

2.4 Tiền sử phát triển thể chất, tinh thần, vận động: trẻ phát triển bình thường theo
đúng lứa tuổi

Hóng chuyện lúc mấy tháng, tập nói lúc mấy tháng, mấy tháng biết nói từ đơn, từ
đôi, nhận biết lạ quen, nhận biết đồ vật, nhận biết về màu sắc…

Thời điểm trẻ biết lẫy

Thời điểm trẻ biết bò

Thời điểm trẻ biết đi 10 tháng

Thời điểm trẻ biết nói 12 tháng

Thời điểm trẻ mọc răng

2.5 Tiền sử bệnh tật, dị ứng: - Chấn thương sọ não tháng 7/2022, điều trị nội khoa
-chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn
 2.6 Tiền sử tiêm chủng:

Đã được tiêm chủng đầy đủ và đúng thời gian quy định các mũi:

· Vacxin phòng VGB

· Vacxin 5 trong 1 (bạch hầu, ho gà, uốn ván, VGB, HiB)

· Vacxin phòng Lao

· Vacxin phòng Sởi

Vacxin phòng Viêm não nhật bản

2.7: tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

3. KHÁM HIỆN TẠI

3.1 Triệu chứng toàn thân:

- Tỉnh tiếp xúc được

- Thể trạng , chiều cao, cân nặng . BMI

- Da, niêm mạc hồn- Thóp đóng kín , không phù,không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sưng đau

- DHST: Mạch 120l/p Huyết áp

Nhiệt độ 36,5 Nhịp thở

3.2 Khám bộ phận

( bộ phận liên quan đến bệnh đang mắc đưa lên đầu tiên, đảm bảo từng bộ phận
khám đủ “nhìn, sờ, gõ, nghe, lưu ý khám nhi chú trọng “nhìn”. Ví dụ duới đây là
bệnh nhi vào viện với lí do “chưa đi lại đuợc”)

3.2.1 Thần kinh

Xác định liệt cứng/ liệt mềm/ độ liệt/ liệt trung uơng/liệt ngoại vi

- Bậc cơ: +Tay (p) gốc ⅘ ngọn 3/5, tay (t)5/5

 +chân (p)gốc ⅘ ngọn 3/5, chân (t) 5/5

- Trương lực cơ: tay, chân (p) tăng

Tay, chân (T) bình thường

- Phản xạ gân xương

- Phản xạ da, niêm mạc: không rối loạn

- Phản xạ bệnh lý bó tháp (-)

- Các hội chứng não(-), màng não(_)

- không liệt thần kinh sọ

- không rối loạn cơ tròn

- không thất ngôn

- không rối loạn cả giác nông, sâu

3.2.2 Cơ xuơng khớp

- không teo cơ

- Cứng khớp/ tăng giảm biên độ hoạt động của khớp cô chân phải

3.2.3 Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

Rung thanh đều 2 bên

Rì rào phế nang rõ 2 bên

Chưa phát hiện tiếng rale

3.2.4 Tuần Hoàn

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái

Nhịp đều, t1,t2 rõ

Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

3.2.5 Tiêu hoá

Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

Bụng mềm không chướng

Gan lách không sờ thấy

3.2.6 Thận tiết niệu

Hố thận 2 bên không căng gồ, không sưng đỏ, không sẹo mổ cũ

Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau

Chạm thận(-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang(-)

3.2.7 Các cơ quan bộ phận khác

Chưa phát hiện bất thường

4. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nhi nam, 05 tuổi, vào viện lí do đi lại không vững sau mổ nang tủy cổ .
Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu chứng sau:

Hội chứng liệt cứng ½ người phải TW

5. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Liệt cứng ½ người (P) di chứng sau mổ nang tủy cổ

6. CẬN LÂM SÀNG

- Các CLS thường quy

Ctm, shm zn có tổn thg não

Mri dùng sâ, ct dùng tia x

- Các CLS phục vụ chẩn đoán

- Kết quả CLS đã có

7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

9. ĐIỀU TRỊ

- Huớng điều trị:

Tăng dẫn truyền thần kinh

Phục hồi chức năng ngôn ngữ, vận động trí tuệ

Tăng sức đề kháng

Teo cơ tập luyện, thuốc vitamin b

Sụp mi tra mắt

- Điều trị cụ thể

Citicolin 500 mg x ½ ống tiêm bắp 01 lần/ngày

Daultac 400 mg x 02 ống uống 01 ống/lần/ngày

Obobebe x 02 ống uống 01 ống/ lần/ ngày sáng, chiều

10. TIÊN LƯỢNG

- Tiên luợng gần: khá

- Tiên luợng xa: khá : điều trị lâu dài

11. CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BỆNH

-Duy trì và phối hợp theo điều trị của bác sĩ

- Ăn tăng cường dinh dưỡng để tăng đề kháng cơ thể

- Kiên trì tập luyện và điều trị cho trẻ

III. PHẦN YHCT

1. TỨ CHẨN

1.1. Vọng chẩn

 - Vọng thần: còn thần

- Sắc mặt: Hồng tươi nhuận

- Hình thái, vận động: cân đối, khó cử động, đi lại khó

gầy/ béo/cân đối/ cử động linh hoạt/khó cử động / không đi đựơc/ tăng vận động

- Trạch: da, lông, tóc bình thường

- Ngũ quan

+ Mắt : màu sắc niêm mạc, sắc lòng mắt, nước mắt

+ Mũi: không có nước mũi

+ Miệng: Môi nhuận

Răng: số luợng, sắc răng, sún, sâu, răng giả…

Lưỡi: chất lưỡi

Rêu lưỡi

Cử động

Hầu, họng: không sưng đỏ, không chảy mủ

+ Tai: không chảy nước tai

+ Lông mày(±)

- Vọng chất thải, chất tiết:nước tiểu vàng

Phân

- Vọng chỉ văn (trẻ dưới 36 tháng): trẻ trên 3 tuổi

1.2. Văn chẩn:

- Nghe: nói được, nói ngọng

Không ho, không nôn, không nấc

- Ngửi: chất thải không có mùi bệnh lý, không có mùi cơ thể

1.3. Vấn chẩn

- Mồ hôi

- Hàn nhiệt

- Đầu mình

- Ngực bụng

- Tứ chi

- Ăn uống

- Ngủ: ngon giấc

- Đại tiểu tiện không tiểu buốt tiểu rắt, không đau, đại tiện tự chủ,

- Cựu bệnh: chấn thương sọ não t7/2022

- Vấn quá trình thai sản, nuôi dưỡng, phát triển của trẻ nhỏ: đẻ thường, đủ tháng,
sau sinh khóc ngay, cân nặng sau sinh 3200g, bú mẹ 6 tháng đầu, cai sữa tháng thứ
16, quá trình phát triển vận động trẻ bình thường, tiêm chủng đầy đủ

1.4. Thiết chẩn

- Xúc chẩn: da, cơ nhục

- Phúc chẩn:bụng mềm không chướng, sờ nắn bụng không thấy khối tích tụ

- Mạch chẩn (trên 3 tuổi)

2. TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhi nam 04 tuổi vào viện với lý do điều trị theo hẹn . qua tứ chẩn phát
hiện các chứng hậu chứng trạng sau:

Nuy chứng

3. CHẨN ĐOÁN BÁT CUƠNG

- - Bệnh danh : chứng

- Chẩn đoán bát cương: hư thực/hàn nhiệt/biểu lý

- Chẩn đoán tạng phụ/ kinh lạc: can thận, tỳ

- Chẩn đoán nguyên nhân:bất nội ngoại nhân, nội thg

Ko dùng thập toàn đại bổ vì tục đoạn bổ dương

Kondungf bát chân do hóa hỏa

Lục vị quy thược+ dg can huyết ( bạch thược, ngô thù du)

4. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

5. ĐIỀU TRỊ

- Pháp điều trị

- Điều trị cụ thể

+ Phương thuốc

+ Phương huyệt

6. DỰ HẬU

7. CHĂM SÓC – PHÒNG BỆNH