BỆNH ÁN

I. Hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ HƯƠNG
2.Tuổi: 69 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nội trợ
5. Địa chỉ: Yên Hòa - Cầu Giấy- Hà Nội
6. Họ và tên địa chỉ cần báo tin: chồng: Hoàng Quốc Huy
Số ĐT: 0389756685
7. Ngày vào viện : 08/05/2023
8. Ngày làm bệnh án : 18/05/2023
Y HỌC HIỆN ĐẠI
II.Lý do vào viện: đau cột sống thắt lưng lan xuống chân trái
III. Bệnh sử:
Cách đây 4 năm bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hóa cột sống thắt lưng, đã điều trị
và các triệu chứng có giảm.

Đợt này thời tiết trở lạnh bệnh nhân đau thắt lưng tăng lên, đau tăng khi vận động giảm
khi nghỉ ngơi hạn chế động tác cúi người, đau cột sống thắt lưng lan xuống chân trái,kèm
tê bì vùng đùi sau, mặt sau cẳng chân lan xuống ngón chân út. Bệnh nhân mệt, ăn uống
được, ngủ được, ban ngày tiểu 3-4 lần, ban đêm tiểu 1-2 lần, đại tiện táo.

Buổi sáng cùng ngày nhập viện. bệnh nhân đau thắt lưng lan xuống chân tăng khi tập
thể dục, khi đi lại, hoạt động, không có chấn thương, chân trái không duỗi thẳng được,
giảm đau ít khi nghỉ ngơi. Ở nhà chưa xử trí gì, được đưa đến khám và điều trị tại bệnh
viện Châm cứu TW.

- Tình trạng lúc vào viện:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 + Da mặt hơi đỏ, niêm mạc hồng

+ Đau vùng thắt lưng, lan xuống mặt sau đùi đến ngoài cẳng chân , đến ngón chân út.

IV. Tiền sử:

- Bản thân:
+Phát hiện thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 4 năm đã điều trị
+ Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
+ Nội- ngoại khoa: Không có bệnh lý khác
- Gia đình: Chưa phát hiện người mắc bệnh tương tự
V. Khám bệnh:
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da mặt hơi đỏ, niêm mạc hồng, lông tóc móng không dễ gẫy
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không sốt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Mạch 80l/p nhiệt độ 36.8°C
huyết áp 110/70 mmHg nhịp thở 18 l/ph
Cân nặng 58kg chiều cao 150 cm
- Thể trạng béo (BMI 25,7 kg/m2)
2. , Khám bộ phận:
2.1 Cơ xương khớp:
- CSTL:
- Không gù vẹo cột sống, không biến dạng
- Các cơ cạnh sống co cứng không sưng, đỏ
- Ấn điểm đau cột sống (+) : L4-L5, L5-S1 bên trái
- Hạn chế khả năng vận động cột sống thắt lưng : cúi khó
- Nghiệm pháp tay đất : 5 cm
- Nghiệm pháp schober: 13/10
 - Không teo cơ
- Các khớp khác hoạt động trong giới hạn bình thường
- Chân trái:
- Đau, không sưng nóng đỏ, không teo cơ
- Cứng khớp buổi sáng vài phút hoặc sau thời gian nghỉ ngơi lâu
- Đau khớp gối, không sưng
- Bập bềnh khớp gối (-), Lạo xạo khớp gối (+)
- Tầm vận động:
Gấp: 10 độ Duỗi: 170 độ
2.2 Thần kinh:
- Dấu hiệu chuông bấm (+) : L5- S1 bên trái
- Điểm đau Vallex: (P):0
(T): 3/6
- Dấu hiệu Lasegue: (P): 90 độ
(T): 80 độ
- BN đứng được mũi chân 2 bên, không đứng được gót chân bên trái
- Tê bì vùng mông, mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân, đến ngón chân út
- Phản xạ gân gót 2 bên bình thường
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- HCMN (-)
2.3 Tuần hoàn
- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều , t1, t2 nghe rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
2.4 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- RRPN rõ
- Phổi không rale
2.5 Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở.
- Gan lách không to.
- Không có điểm đau khu trú.
2.6 Thận tiết niệu
- Hố thận 2 bên không đầy.
- Bập bềnh thận chạn thận (-), chạm thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.
2.7 Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bệnh lý.
VI. Tóm tắt bệnh án,
Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì lí do đau cột sống thắt lưng lan xuống chân trái .
Bệnh nhân phát hiện thoái hóa cột sống thắt lưng đã điều trị,có tiền sử tăng huyết áp
đang sử dụng thuốc
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-Hội chứng thắt lưng hông (+): Hội chứng cột sống, hội chứng chèn ép rễ thần kinh
- Hội chứng cột sống (+):

+ đau vùng cột sống thắt lưng, hạn chế vận động động tác cúi
+ Đau kiểu cơ học ( đau tăng khi đi lại)
+ Đường cong sinh lí trong giới hạn bình thường
+ Co cứng cơ cạnh sống, ấn điểm đau cột sống: L3, L4, L5 có đau
+ Nghiệm pháp tay đất: 10 cm
- HC rễ (+) :
+ đau vùng CSTL đau lan xuống chân trái , đau tăng khi đi lại , không có teo cơ
+ Cảm giác tê bì sau đùi,mặt sau ngoài cẳng chân và ngón chân út.
+ Không đứng được bằng gót chân bên trái
 + Dấu hiệu chuông bấm (+) : L5- S1 bên trái
+ Điểm đau Vallex (T) (+)
+ Dấu hiệu Lasegue: (T) 80 độ
- Người mệt , mặt đỏ,
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Thể trạng béo ( BMI 25,7 kg/m2)
VII Chẩn đoán sơ bộ:
TD đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống thắt lưng/Tăng huyết áp
VIII. Cận lâm sàng
a. Đề xuất CLS
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin,cholesterol, triglycerid, GOT,GPT
- Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
- Đo mật độ xương
b. CLS đã có
- Công thức máu:
+ RBC : 5 T/L
+ Hemoglobin : 121 g/L
+ Hematocrit : 37 %
+ WBC : 7 G/L
+ PLT : 310 G/L
+ MCV: 37 fL
- SHM:
+ Ure: 4mmol/L
+ Creatinin: 6 umol/L
+ Glucose: 5 mmol/L
+ ALT: 12,1 U/L
 + AST: 16 U/L
- Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng : Thoái hóa cột sống thắt lưng L4-5, L5-S1
IX. Chẩn đoán xác định:
Đau thần kinh tọa do thoái hóa cstl L4-5,L5-S1
X. Điều trị:
1.Hướng điều trị:
- Giảm đau, giãn cơ
- Tăng dẫn truyền thần kinh
- Tinh thần thoải mái, tránh stress
2, Điều trị cụ thể :
1.Meloxicam 7,5mg x 02 viên
Uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày, sau ăn
2.Omeprazol 20mg x 02 viên
Uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày, sau ăn
3.Vitamin 3B x 04 viên
Uống 02 viên/lần x 02 lần/ngày, sau ăn
XI. Tiên lượng
1, Tiên lượng gần : ổn định, giảm đau
2, Tiên lượng xa: dễ tái phát
XII. Phòng bệnh
- Tránh mang vác nặng, hoạt động quá sức
- Sinh hoạt phù hợp
- Thể dục
Y HỌC CỔ TRUYỀN
I, Tứ chẩn

1, Vọng chẩn

-Thần: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn thần

 -Sắc: sắc mặt hơi đỏ

-Hình thái: Thể trạng hơi béo

- Dáng đi bình thường
-Lưỡi: hình dáng bệu, chất lưỡi đỏ nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, không có điểm ứ huyết,
không có nếp hằn răng, cử động lưỡi linh hoạt

-Bộ phận bị bệnh: màu sắc da bình thường, không bầm tím, co cứng cơ cột sống lưng,
hạn chế động tác cúi

2 . Văn chẩn
- Thở bình thường, không đoản hơi đoản khí
- Tiếng nói rõ, dễ nghe
- Không ho, không nôn nấc
- Có tiếng lạo xạo khớp gối khi cử động
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Không có mùi bệnh lí
3. Vấn chẩn
Cách đây 4 năm bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hóa cột sống thắt lưng, đã điều trị
và các triệu chứng có giảm.

Đợt này thời tiết trở lạnh bệnh nhân đau thắt lưng tăng lên, đau tăng khi vận động giảm
khi nghỉ ngơi hạn chế động tác cúi người, đau cột sống thắt lưng lan xuống chân trái,kèm
tê bì vùng đùi sau, mặt sau cẳng chân lan xuống ngón chân út. Bệnh nhân mệt, ăn uống
được, ngủ được, ban ngày tiểu 3-4 lần, ban đêm tiểu 1-2 lần, đại tiện táo.

Buổi sáng cùng ngày nhập viện. bệnh nhân đau thắt lưng lan xuống chân tăng khi tập thể
dục, khi đi lại, hoạt động, không có chấn thương, chân trái không duỗi thẳng được, giảm
đau ít khi nghỉ ngơi.
- Hàn nhiệt: Không sợ gió, hơi sợ lạnh
- Mồ hôi: Không đạo hãn, tự hãn
- Đầu: không đau đầu, thỉnh thoảng hoa mắt chóng mặt không kéo dài
- Lưng: Đau vùng thắt lưng, đau tăng khi trời lạnh, hoạt động mạnh, vận động nặng hạn
chế, nghỉ ngơi đỡ, kèm nhức mỏi tê bì vùng đùi sau, cẳng chân lan xuống ngón út bên trái.
- Ngực: Không hồi hộp, tức ngực, không đánh trống ngực
- Bụng: mềm không chướng, không đau
- Ăn uống: ăn uống được
- Tiểu tiện ngày 4-5 lần, đêm 1-2 lần, nước tiểu trong dài, không tiểu buốt, tiểu dắt
- Đại tiện táo 3 ngày/ lần
- Ngủ được
- Thỉnh thoảng ù tai, răng yếu, chân tay ấm
- Cựu bệnh:
4. Thiệt chẩn
- Xúc chẩn: lòng bàn tay ấm, sắc mặt hơi đỏ
- Phúc chẩn: Bụng mềm
- Mạch chẩn: mạch huyền sác
II. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nữ 69 tuổi có tiền sử thoát vị đĩa đệm 4 năm, tăng huyết áp 3 năm, vào viện vì
đau thắt lưng hông lan xuống chân trái. Qua tứ chẩn thấy các chứng hậu và chứng trạng
sau đây:
- Phong hàn: Đau thắt lưng trời lạnh đau tăng, nhức mỏi, tê bì lan dọc mặt sau đùi, mặt
sau ngoài cẳng chân đến ngón chân út bên trái, nước tiểu trong dài, hơi sợ lạnh, thích uống
nước ấm, lưỡi hơi bệu, rêu trắng mỏng.
- Can thận âm hư: sắc mặt hơi đỏ, thỉnh thoảng nóng mặt, bốc hỏa, tay chân ấm, đau mỏi
thắt lưng, ù tai, răng yếu.
III. Biện chứng luận trị
Bệnh nhân nữ 69 tuổi, tuổi cao chính khí, công năng tạng phủ suy yếu, kèm theo có tiền
sử thoái hóa cột sống thắt lưng, tăng huyết áp. Chính tỏ thận can công năng giảm, thận
chủ lưng, gốc ,thận tinh bất túc nên nuôi dưỡng kém gây ra đau thắt lưng, mà thận khai
khiếu ra tai nên dẫn đến tai nghe kém, ù tai. Thận tình thiếu răng yếu. Kết hợp bệnh lâu
năm, lao động nặng nhọc dẫn tới thận âm hư. Âm hư sinh nội nhiệt, chân tay ấm, nhiệt
thiêu đốt tân dịch: miệng khô khát. Theo ngũ hành thận thủy sinh can mộc, thận âm hư
không nuôi dưỡng được can âm, lâu ngày làm can dương vượng: sắc mặt đỏ, cơn bốc
hỏa, mạch huyền. Nhân chính khí suy yếu, phong hàn xâm nhập kinh lạc nên bệnh nhân
sợ lạnh, hàn tính ngưng trệ gây đau, lạnh đau tăng. Phong tính di chuyển nên bệnh nhân
nhức mỏi tê bì mặt sau đùi, mặt ngoài cẳng chân, xuống ngón chân út bên trái. Hàn tà
bệnh mới nên lưỡi bệu, sắc đỏ nhạt, rêu trắng mỏng.
IV. Chẩn đoán
1, Bệnh danh: Tọa cốt phong thể phong hàn và can thận hư
2. Bát cương:
Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực
3. Tạng phủ: Can, thận
3. Kinh lạc:
Kinh túc thái dương bàng quang
4. Nguyên nhân:
Ngoại nhân
Bất nội ngoại nhân
V. Điều trị
- Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, thông kinh lạc, tư bổ can thận
- Châm cứu: Châm thừa sơn, côn lôn, A thị huyệt, giáp tích, uỷ trung, thận du, can du,
đại trường du, nội quan, tam âm giao, thần môn, phong trì, phong môn
- Điện châm 30 phút/lần
VI. Dự hậu
1. Phòng bệnh
- Tránh mang vác vật nặng
- Tránh để bị chấn thương ở vùng lưng
- Thay đổi lối sống, giữ ấm cơ thể
- Ăn uống hợp lí
2. Tiên lượng
Bệnh dễ tái phát