BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

BỆNH ÁN BÌNH BỆNH

I- HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÊ THỊ HUẾ
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 56
4. Địa chỉ: Đống Đa – Thành phố Huế - Thừa thiên huế
5. Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
6. Giường: phòng: 06 Khoa Nội
7. Ngày vào viện: 08/03/2022
8. Ngày làm bệnh án: 08/03/2022
II- BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện: Đau vai gáy 2 bên
2. Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách đây 10 năm với các triệu chứng đau âm ỉ vùng vai gáy, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ
ngơi, đau vùng cổ vai gáy lan lên chẩm không lan xuống 2 tay, đau giảm khi xoa bóp và chườm ấm; các triệu chứng này
xuất hiện không thường xuyên và bệnh nhân chịu đựng được nên không sử dụng thuốc hay điều trị gì thêm.
Cách ngày nhập viện 3 tháng, bệnh nhân đau vùng vai gáy nhiều, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, đau
nhiều về đêm, khi thay đổi thời tiết, đau làm giảm biên độ vận động khớp cổ, đau vùng cổ vai gáy lan lên chẩm và không
lan xuống 2 tay. Bệnh nhân cảm thấy đau lâu ngày không khỏi, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nên xin nhập viện.
Ngày 08/03/2022, bệnh nhân vào khoa Nội bệnh viện YHCT TT Huế để điều trị, tại đây bệnh nhân được chẩn
đoán là đau vai gáy.
Quá trình điều trị tại bệnh phòng
Chẩn đoán điều trị tại bệnh phòng
III- TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Tăng huyết áp 10 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin
- Không có tiền sử dị ứng trước đây
- Không có tiền sử mắc bệnh và điều trị bệnh lao, không có tiền sử bệnh truyền nhiễm khác
- Không có tiền sử phẫu thuật vùng cổ gáy, không chấn thương vùng cột sống
- PARA 3003, mãn kinh năm 52 tuổi
- Thói quen sinh hoạt: làm việc máy tính liên tục cả ngày, trong thời gian dài, không có thời gian nghỉ ngơi khi làm
việc, làm việc trong môi trường văn phòng, ít vận động
- Điều kiện kinh tế gia đình khá giả, không phải lo lắng nhiều về kinh tế
2. Gia Đình
Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
Nhiệt độ: 37*C
IV- THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
I) Thăm khám Mạch: 85l/ph
1. Tổng trạng chung Huyết áp: 140/80
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình Nhịp thở: 20l/ph
- Da niêm mạc hồng
Cân nặng: 58
- Không phù, không xuất huyết dưới da
Chiều cao: 158cm
BMI: 23.3 kg/cm^2
2. Cơ quan
a. Cơ xương khớp
- Vùng vai gáy đau âm ỉ liên tục, đau lan lên vùng chẩm, không lan ra 2 tay, đau tăng khi vận động, thay đổi thời
tiết, giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp bằng dầu nóng
- Cột sống cổ không cong vẹo, không u cục, không sưng nóng đỏ
- Khám vận động:
+ Hạn chế vận động chủ động: ngửa, cúi, nghiên trái, nghiêng phải, xoay trái, xoay phải
Ngửa cúi Nghiên trái Nghiên phải Xoay trái Xoay phải
BTh 60-70 45-55 40-50 40-50 60-70 60-70
Giới hạn
+ Vận động khớp vai trong giới hạn bình thường
+ Ấn mỏm đốt sống C5-6-7 đau
b) Thần kinh
+Đau lan lên chẩm
+ Các nghiệm pháp:
Dấu bấm chuông (-)
Nghiệm pháp rễ thần kinh (-)
Nghiệm pháp căng rễ thần kinh (-)
Nghiệm pháp chùng rễ thần kinh (-)
Nghiệm pháp Dejerin (-)
- Dấu tổn thương khu trú
- 12 dây TK sọ não

b. Tuần hoàn
- Hồi hộp, hoa mắt chóng mặt
- Nhịp tim đều, rõ
- Tiếng T1 T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bất thường
c. Hô hấp
- Không ho không khó thở
- Lồng ngực bình thường cân xứng di động đều theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Chưa nghe thấy âm bệnh lý
d. Tiêu hóa
- Ăn không ngon miệng, hay đầy hơi, ợ hơi ợ chua
- Đại tiện phân vàng có khuôn
- Bụng mềm không u cục
- Gan lách không sờ thấy
e. Thận tiết niệu
- Tiểu thường, không tiểu buốt tiểu rát, tiểu nhiều lần
- Nước tiểu vàng trong
- Ấn các điểm niệu quản không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
II) CẬN LÂM SÀNG
- Xquang
- CTM
- Gm
III) Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:
a. Tóm tắt
Bệnh nhân 55 tuổi, vào viện vì đau vai gáy, đau lan lên vùng chẩm, không lan xuống 2 tay, đau tăng khi vận động, thay
đổi thời tiết; giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp, chườm ấm. Qua thăm khám lâm sàng, em rút ra được các hội chứng dấu
chứng sau:
- Hội chứng tổn thương cột sống cổ
+ Đau âm ỉ liên tục vùng cổ vai gáy, đau tính chất cơ học, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi và chườm
ấm
+ Hạn chế các động tác vận động sinh lý cột sống cổ
+ Ấn đau các mỏm sống cổ C5-C6-C7
- Hội chứng động mạch sống nền
+ Nhức đầu, hoa mắt thoáng qua
+ Đau đầu vùng chẩm, vùng đỉnh
- Hội chứng tăng huyết áp:
Chẩn đoán sơ bộ:
 Bệnh chính: Đau vai gáy 2 bên nghi do thoái hóa đốt sống cổ/ Tăng huyết áp
b. Biện luận
Chẩn đoán bệnh: Trên bệnh nhân có triệu chứng Đau vùng cột sống cổ, đau lan lên vùng chẩm, không lan xuống 2
tay, đau tăng khi vận động, thay đổi thời tiết; giảm khi nghỉ ngơi , Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cổ (cúi,
nghiêng (T), xoay (T), xoay (P).Hình ảnh trên Xquang có ……. Bn có 2 hội chứng Tổn thương cột sống cổ nên em hướng
đến chẩn đoán Hội chứng cổ gáy trên bệnh nhân
Về chẩn đoán phân biệt:
- Chứng căng cổ: là chứng co cứng cơ vùng cổ, đau vùng cổ không do rễ thần kinh, nguyên nhân thường do tư thế
xấu. Thường gây co cứng cơ thang và cơ ức đòn chũm. Trong trường hợp này, bệnh nhân có triệu chứng đau vai
gáy từ vùng chẩm đến 2 bả vai, đau theo đường đi của rễ thần kinh, làm các nghiệm pháp căng, chùng rễ thần
kinh dương tính, do đó em không hướng đến chứng căng cổ trên bệnh nhân
- Hội chứng đau xơ cơ vùng cổ: bệnh nhân khi thăm khám không phát hiện thấy các điểm kích hoạt gân cơ, dấu
hiệu giật nảy (-), bệnh nhân trước đó không có chấn thương vùng cổ vai gáy, không có tác động lực quá mức vào
vùng cổ. Do đó em không chẩn đoán hội chứng đau xơ cơ vùng cổ trên bệnh nhân.
- Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ: Trên bệnh nhân chỉ có đau âm ỉ vùng cổ vai gáy, không đau đột ngột dữ dội, trước
đó bệnh nhân không có chấn thương hay chịu lực tác động mạnh vào vùng cột sống cổ. Tuy nhiên, trên bệnh nhân
này vẫn có dấu hiệu chèn ép rễ với đau lan xuống 1 bên tay T, tê bì 1 bên tay T, mặc dù các biểu hiện của thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ trên bệnh nhân này chưa rõ tuy nhiên trong trường hợp một bệnh nhân bị thoái hóa cột sống
thì có thể kèm theo thoát vị đĩa đệm 1 bên mức độ nhẹ thì hoàn toàn có thể hướng tới, do đó nếu có điều kiện em
đề nghị làm thêm MRI để làm rõ chẩn đoán.
- Về chẩn đoán nguyên nhân đau vai gáy trên bệnh nhân: Ở trên bệnh nhân này, khai thác tiền sử thấy rằng bệnh
nhân làm việc máy tính lâu năm, không có thói quen nghỉ ngơi giữa giờ làm, thường làm việc liên tục >10h, Bệnh
nhân có biểu hiện đau âm ỉ kéo dài nhiều năm, Hình ảnh trên Xquang nên e hướng tới Đau vai gáy do thoái hóa
CSC
 - bệnh nhân không có biểu hiện của dấu cờ đỏ vùng cột sống, trước đó chưa từng nhiễm lao hoặc điều trị lao,
không có tiền sử chấn thương vùng cổ vai gáy, trên bệnh nhân có dấu Dejerin (-) do đó nhóm em loại trừ các
nguyên nhân ác tính, lao cột sống, chấn thương, thoát vị trên bệnh nhân này.
-
-Về chẩn đóan bệnh kèm: Bệnh nhân có chỉ số huyết áp 140/80 mmHg, theo tiêu chuẩn chẩn đoán THA của hội
tim mạch học Việt Nam VNHA, đủ tiêu chuẩn của tăng huyết áp. Về phân độ THA, bệnh nhân có huyết áp
140/80, phân vào nhóm tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Về phân loại THA, bệnh nhân thuộc nhóm THA thật sự.
Về đánh giá phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân, bệnh nhân không có tổn thương cơ quan đích, có 2 yếu tố nguy cơ
(ít vận động, ăn mặn), huyết áp Tâm trương 140 do đó phân vào nhóm Nguy cơ trung bình đến cao
- Về điều trị ban đầu trên bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán đau vai gáy do thoái hóa cột sống, nguyên tắc
điều trị đầu tiên là giãn cơ chống viêm giảm đau. Dựa theo bậc thang điều trị đau của WHO
- Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracetamol, floctafenin)
- Bậc 2: Thuốc có morphin yếu (dextropropoxyphene, codein, tramadol)
- Bậc 3: Thuốc có morphin mạnh.
Tại bệnh phòng bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng Meloxicam 15mg x02 viên uống Sáng 1v Tối 1v,
Meloxicam thuộc nhóm NSAIDS có tác dụng kháng viêm giảm đau, phù hợp với bậc thang điều trị nên em đồng
ý với phác đồ này.
c. Chẩn đoán xác định
Bệnh chính: Đau vai gáy 2 bên nghi do thoái hóa cột sống cổ có
Bệnh kèm: Tăng huyết áp
4, Điều Trị
a. Nguyên tắc điều trị
- Giảm đau, phục hồi vận động
- Điều trị nội khoa kết hợp với VLTL và PHCN
- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
B Điều trị cụ thể

V- THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

1. Tứ chẩn:
a. Vọng chẩn:
- Còn thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Dáng người cân đối, thể trạng trung bình
- Da lông tóc móng nhuận, cơ nhục không nhão
- Mắt không đỏ, không sưng, không chảy nước mắt sống
- Mũi sắc thường, không chảy nước mũi
- Tai không sưng nóng đỏ, không u cục, không chảy nước
- Môi nhợt nhạt
Lưỡi:
+ Chất lưỡi: hồng nhạt, hình dáng dày, cử động linh hoạt, không run không lệch
+ Rêu lưỡi: trắng dày
b. Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ, không ngọng
- Ợ hơi ợ chua
- Không khó thở, hơi thở không hôi, không có mùi cơ thể
- Không ho, không nấc, không buồn nôn
 c. Vấn chẩn:
- Sợ gió sợ lạnh, thích tắm nước nóng, thích ăn đồ nóng, thích uống nước nóng
- Không đạo hãn, không tự hãn
- Ăn uống không ngon miệng, không muốn ăn, ăn vào hay chướng bụng
- Không khát, miệng không khô
- Đại tiện phân vàng có khuôn, 1 lần/ngày
- Tiểu tiện thường, không tiểu đêm
- Mất ngủ, khó vào giấc ngủ, ngủ chập chờn
- Đau đầu vùng chẩm đỉnh, chóng mặt
- Mắt nhìn rõ, không ù tai
- Đau âm ỉ vùng vai, đau lan lên chẩm, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi
- Mãn kinh năm 52 tuổi, sinh thường 3 con, hiện tại không có khí hư
d. Thiết chẩn:
- Chân tay lạnh, lòng bàn tay chân lạnh
- Bụng mềm không u cục
- Đau thiện án, ấn các huyệt: Phong Trì, Kiên tĩnh, Thiên tông, giáp tích C3-4-5-6 hai bên, Kiên ngung
- Mạch: phù, hữu lực, đới sác
2. Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:
a. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 55t vào viện vì đau vai gáy, qua tứ chẩn em rút ra được các chứng trạng và chứng hậu sau
+ Hội chứng khí huyết kinh lạc:
Khí trệ, huyết ứ trên đường đi của các kinh:
- Túc Thiếu dương Đởm: Kiên Tỉnh, Phong Trì.
- Thủ Thái dương Tiểu trường: Thiên tông, Kiên trinh
- Thủ Dương minh Đại trường: Kiên ngung
- Túc Thái dương Bàng quang: Giáp tích C3, C4, C5, C6
- Mạch đốc: mỏm gai đốt sống C4, C5, C6, Đại chùy
+ Hội chứng tạng phủ:
Tỳ khí hư:
- Ăn kém, chán ăn, ăn vào hay chướng bụng
- Người mệt mỏi, uể oải, hồi hộp, chóng mặt
- Chất lưỡi hồng nhạt
+ Hội chứng bát cương:
Biểu chứng:
- Bệnh đau tại gân xương, kinh lạc.
- Sợ gió, sợ lạnh
- Chất lưỡi nhạt màu
Lý chứng
 - Ảnh hưởng đến tạng tỳ
Hư chứng:
- Bệnh lâu ngày
- Đau thiện án
Hàn chứng:
- Thích tắm nước ấm, thích uống nước ấm
- Miệng không khát
Nhiệt chứng:
- Mạch đới sác
+ Nguyên nhân:
- Phong: Đau phần trên cơ thể, đau có tính chất di chuyển từ vai lan lên chẩm
- Hàn: Đau tăng khi trời lạnh, giảm khi chườm ấm; Thích tắm nước ấm, uống nước ấm; Sợ lạnh
 Chẩn đoán sơ bộ
+ Bệnh danh: Hạng kiên thống hai bên
+ Khí huyết kinh lạc: khí trệ huyết ứ kinh Thủ thái dương tiểu trường, Thủ Dương minh Đại trường, Túc thiếu
dương đởm, Túc Thái Dương Bàng Quang, Mạch đốc.
+ Bát cương: Biểu lý kiêm chứng, Hư trung hiệp thực, Hàn nhiệt thác tạp
+ Thể bệnh: thể phong hàn
+ Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, hàn); Bất nội ngoại nhân (lao động)
b. Biện luận:
Bệnh chính: Hạng kiên Thống
- Về chẩn đoán bệnh danh:
Trên bệnh nhân đau âm ỉ vùng cổ gáy 2 bên, đau liên tục, âm ỉ, không kèm sưng nóng đỏ, kèm theo các chứng trạng kể trên
nên em chẩn đoán bệnh nhân thuộc chứng Hạng Kiên thống.
- Về khí huyết kinh lạc:
Do ấn đau các huyệt Phong Trì (2 bên) , Kiên tỉnh (2 bên), Kiên trinh , Thiên tông, Đại chùy, Giáp tích C4, C5, C6,.
Ấn đau mỏm gai đốt sống C4, C5, C6 nên em quy vào các kinh Túc Thiếu dương Đởm, Thủ Thái dương Tiểu trường, Thủ
Dương minh Đại trường, Túc Thái dương Bàng Quang, Mạch Đốc và các nguyên nhân đi vào làm khí trệ huyết ứ trên các
đường kinh này
- Về tạng phủ:
Trên bệnh nhân có các triệu chứng của tỳ khí hư. Tỳ chủ công năng vận hóa đồ ăn, khai khiếu ra miệng nên tỳ khí
hư nhược làm công năng kiện vận bị rối loạn sẽ gây nên chứng rối loạn tiêu hóa như ăn kém, chán ăn. Tỳ đem các chất dinh
dưỡng của đồ ăn đến nuôi dưỡng cơ nhục, vì thế khi tỳ khí hư các chất dinh dưỡng không đến để nuôi cơ nhục được làm cơ
thể mệt mỏi.
- Về biện chứng bát cương:
+ Vị trí nông sâu: Trên bệnh nhân có kèm theo biểu hiện của tỳ khí hư : ăn kém k muốn ăn, lưỡi có dấu răng, người
mệt mỏi uể oải. Nhưng hiện tại bệnh nhân phát bệnh với biểu hiện chủ yếu ở cơ xương, kinh lạc nên em hướng chẩn
đoán vị trí bệnh là biểu chứng hơn
 + Về tính chất: bệnh nhân sợ lạnh,thích ấm nóng, đau tăng khi gặp lạnh, giảm khi chườm nóng, nên em chẩn đoán
hàn chứng trên bệnh nhân.
+ Về trạng thái bệnh: em chẩn đoán hư chứng với bệnh đau lâu ngày, thiện án , thích xoa bóp
Vậy chẩn đoán bát cương là Biểu Hư Hàn
- Về thể bệnh: Thể phong hàn
+ Bệnh nhân đau đột ngột vùng vai gáy, sợ lạnh, đau tăng khi trời lạnh, đỡ đau khi chườm ấm.
+ Phong tính nhẹ, thăng tán, hướng lên trên, nên bệnh nhân thường biểu hiện đau ở phần trên cơ thể. Phong không cố
định một chỗ, do đó bệnh nhân có biểu hiện đau lan lên vùng chẩm, lan xuống mặt ngoài cánh tay.
+ Hàn có tình ngưng trệ, hàn tà xâm nhập cơ thể mất sự ôn chiếu của dương khí làm khí huyết nhưng trệ, vẫn chuyển
không thông nên gây đau, đau tăng khi trời lạnh.
+ Thời tiết ở thời điểm này là đông xuân, thời tiết có chuyển biến xấu, mưa gió nhiều, ẩm thấp vì thế phong hàn tà đã
thừa cơ tấu lý sơ hở mà xâm nhập vào kinh lạc gây ra các biểu hiện trên ở bệnh nhân.
- Điều trị:
Vì nguyên nhân bệnh là phong hàn nên phép điều trị chính là khu phong tán hàn, ôn kinh chỉ thống, bệnh nhân có
khí trệ huyết ứ nên phép điều trị là hành khí hoạt huyết. Trên bệnh nhân có tình trạng tỳ khí hư nên dùng thêm các vị
thuốc kiện tỳ ích khí. Bài thuốc thích hợp cho bệnh nhân là bài Cát căn thang gia giảm.
Bài này có Cát căn có tác dụng giải cơ, tán hàn tà, tăng tân dịch, thông kinh mạch; Ma hoàng, Quế chi có tác dụng
sơ tán phong hàn, phát hãn giải biểu; Bạch thược, Cam thảo hoãn cấp chỉ thống; Sinh khương, Đại táo điều hòa tỳ vị; gia
thêm Xuyên khung, Mộc hương để hành khí hoạt huyết; gia thêm Đẳng sâm, Bạch truật để kiện tỳ ích khí.
Về châm cứu, châm tả huyệt Phong trì, Phong môn, Hợp cốc, Khúc trì để khu phong; tả Ngoại quan để tán
hàn; châm bình bổ bình tả các huyệt tại chỗ như Kiên ngung, Kiên tĩnh, Tý nhu, A thị huyệt, Giáp tích C5 C6 để hoạt lạc
chỉ thống, giảm đau tại chỗ; châm bổ Túc tam lý, Tỳ du để kiện tỳ ích khí. Kết hợp xoa bóp để hành khí hoạt huyết tại
vùng đau.
c. Chẩn đoán cuối cùng
• Bệnh danh: Hạng kiên thống 2 bên
• Khí huyết kinh lạc: khí trệ huyết ứ tại kinh Thủ thái dương tiểu trường, túc thiếu dương đởm. mạch đốc, Thủ dương minh
đại trường, Túc thái dương bàng quang
• Bát cương: biểu – hư – hàn
• Thể bệnh: thể phong hàn
• Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, hàn). Bất nội ngoại nhân (lao động)
• Yếu tố nguy cơ: lao động nặng
a. Phép điều trị: Khu phong tán hàn, ôn kinh chỉ thống, kiện tỳ ích khí
b. Bài thuốc : Cát căn thang gia giảm
Cát căn 12g Khương hoạt 10g
Quế chi 6g Bạch truật 10g
Đại táo 12g Ma hoàng 6g
Xuyên khung 8g Bạch thược 12g
Đảng sâm 12g Mộc hương 6
Cảm thảo 6g
c. Phương pháp không dùng thuốc:
- Châm cứu:
Châm tả: Phong trì(2 bên), Phong môn, Hợp cốc, Khúc trì, Ngoạiquan
Kiên ngung(2 bên), Kiên tĩnh(2 bên), A thị huyệt, Giáp tích C3456
Châm bổ: Túc tam lý(2 bên), Tỳ du(2 bên)
- Cứu: Phong môn, hợp cốc, ngoại quan.
- Xoa bóp , bấm huyệt: thực hiện xoa , day, bóp , đấm, véo vùng cổ gáy, bấm các huyệt như trên.
III. TIÊN LƯỢNG
1. Gần : Tốt, bệnh nhân tuân thủ điều trị, chưa có biến chứng teo cơ cứng khớp.
2. Xa : Dè dặt :Bệnh nhân vốn dĩ bản hư, chính khí hư suy.
IV. DỰ PHÒNG
- Dự phòng đau vai gáy: tập các bài tập dưỡng sinh phù hợp
- Tránh mang vác vật nặng, tránh nằm ở những nơi ẩm thấp, tránh gió lùa
- Nghỉ ngơi hợp lý, tránh vận động mạnh trong sinh hoạt và lao động.
- Luôn giữ cột sống đúng tư thế đúng sinh lý.
- Thường xuyên xoa bóp vận động cột sống, ăn uống giảm dầu mỡ, giảm lượng muối, ăn uống điều độ đủ chất để
nâng cao thể trạng.
- Giảm cân nặng (duy trì BMI lý tưởng 20-25), Chế độ ăn DASH (giảm chất béo bão hòa, mỡ toàn phần, ăn nhiều rau
xanh), Hạn chế muối ăn (<6g/ngày), Vận động thân thể (luyện tập thể lực vừa phải, đi bộ 30p/d), Uống chất có cồn
điều độ