KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ

THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

GIAO BAN SINH VIÊN
Vinh, ngày 29 tháng 03 năm 2022
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN TIẾN BÌNH
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 63
4. Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Địa chỉ: Xã Phúc Thọ – Huyện Nghi Lộc – Tỉnh
Nghệ An.
6. Người nhà liên hệ: Vợ Nguyễn Thị Liễu.
Cùng địa chỉ. SĐT: 0981436709.
7. Ngày vào viện: 08h00 ngày 28/03/2022.
8. Ngày giờ làm bệnh án: 10h00 ngày 28/03/2022.
 II. LÝ DO VÀO VIỆN
Mảng đỏ bong vảy trắng, ngứa dữ dội.
 II. BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách đây 02 năm với biểu hiện ngứa
nhiều, xuất hiện các dát đỏ nhỏ, trên có vảy khô, dễ
bong, nhiều tầng xếp lên nhau tại vùng rìa của da đầu,
khuỷu tay, đầu gối. Bệnh nhân có đi khám tại Viện Da
liễu Trung Ương được chẩn đoán vẩy nến thể mảng
dùng thuốc duy trì được 03 tháng không rõ loại bệnh ổn
định, bệnh nhân tự bỏ thuốc cách đây 5 tháng, các triệu
chứng tái lại tương tự sau đợt bệnh nhân uống rượu
nhiều. Đợt này bệnh nhân đến khám vì xuất hiện tổn
thương da nặng lên, mảng đỏ bong vảy rải rác toàn
thân, ngứa dữ dội,
Cẳng chân hai bên sưng nề, cổ chân nứt nẻ nên
vào Bệnh viện Da liễu Nghệ An để thăm khám
và điều trị.
 IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Uống rượu nhiều năm.
- Tăng men gan.
- Không có tiền sử dị ứng.
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý gì liên quan.
 V. KHÁM BỆNH

1. Khám cơ quan tổn thương

- Sẩn, mảng đỏ tươi, ranh giới rõ với da lành, bề
mặt bong vảy da trắng lan tỏa vùng đầu, lưng,
trước ngực, cẳng tay, chân. Sẩn phù rải rác gần
như toàn thân cơ thể của bệnh nhân(90% diện
tích cơ thể)
- Cẳng, bàn chân hai bên sung nề, cổ chân nứt
nẻ, chảy dịch mủ.
- Rụng tóc, thưa long mày, móng xù xì, màu
nâu, có rãnh sâu mủ mỏng.
- Không phát hiện tổn thương niêm mạc
- Không có tổn thương khớp
2. Cơ năng
- Ngứa dữ dội làm bệnh nhân mất ngủ.
 V. KHÁM BỆNH

3. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Dấu hiệu sinh tồn
- Thể trạng trung bình. Mạch 78 lần/phút
(BMI = 21,48 kg/m2) Huyết áp 130/80 mmHg
- Da đỏ, niêm mạc hồng
Nhịp thở 20 lần/phút
- Không phù.
Nhiệt độ 37oC
- Không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sưng đau.
4. Khám bộ phận

4.1. Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa
trung đòn trái
- Tim nhịp đều, T1 T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
4.2. Tiêu hóa:
- Bụng mềm không chướng
- Gan lách không to
- Không có điểm đau khu trú.
4.3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang rõ.
- Phổi không nghe rales.
4.4. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm.
- Hội chứng màng não (-).
- Dấu thần kinh khu trú (-).

4.5. Thận – tiết niệu:

- Hố thắt lưng hai bên không đầy.
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
- Chạm thận (-).
- Cầu bàng quang (-).
4.6. Cơ xương khớp:
- Không teo cơ.
- Không cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

4.7. Khám các chuyên khoa khác:

- Chưa phát hiện bất thường.
 VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 63 tuổi, tiền sử vẩy nến 2 năm nay, tăng men
gan, uống rượu nhiều năm, vào viện vì lý do sẩn, mảng đỏ, bong
vảy rải rác toàn thân kèm theo ngứa dữ dội. Qua hỏi bệnh và
thăm khám, ghi nhận một số triệu chứng, hội chứng sau:
- Tổn thương cơ bản: sẩn, mảng đỏ tươi ranh giới rõ với da lành
bề mặt bong vảy da trắng lan tỏa vùng đầu, cổ lưng, ngực, tay,
chân gần như toàn thân.
- Sẩn phù rải rác toàn thân chiếm 90% diện tích cơ thể.
- Cẳng bàn chân hai bên sung nề, cổ chân nứt nẻ, chảy dịch mủ
- Rụng tóc, thưa long mày, móng xù xì, dầy, dễ mủn.
- Ngứa dữ dội vùng tổn thương gây mất ngủ.
 VII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi Vẩy nến thể đỏ da toàn thân bội
nhiễm.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Vẩy phấn hồng Gibert.
 VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đã có:
- Sinh hóa máu ngày 28/06:
Cre GOT GPT Glucose
114 36 35 5,62
umol/L U/L U/L mmol/L
 VIII. CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu:
Chỉ số 28/03
RBC (T/L) 3,77
HGB (g/L) 140
HCT (L/L) 0,346
WBC (G/L) 9,46
PLT (G/L) 157
2. Đề nghị cận lâm sàng.
- Mô bệnh học
- Định lượng IgE
- Sinh hóa: Cholesterol, acid uric, định lượng
CRP.
 IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Vẩy nến thể đỏ da toàn thân bội nhiễm ngày thứ

nhất của bệnh.
 X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
- Điều trị lâu dài, theo mức độ và giai đoạn
bệnh.
- Thuốc giảm quá trình sừng hóa, chống viêm,
giảm quá trình phân bào.
- Giáo dục, tư vấn giúp bệnh nhân hiểu rõ về
bệnh vẩy nến để phối hợp điều trị.
 X. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị cụ thể:
- Mỡ Salicylic 10% bôi tổn thương dày sáng tối.
- Mỡ oxyt kẽm 10% bôi buổi sáng.
- Vigentin 500mg/62,5 mg 500mg x 2 gói uống 10h
– 18h.
- Mezinet tablets 5mg 5mg x 2 viên uống sang
tối.
- Methotraxete 7,5 mg tiêm bắp 1 lần/ tuần.
 XI. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Dè dặt.

2. Tiên lượng xa: Nặng.

 XII. DỰ PHÒNG
- Tuân thủ chế độ điều trị theo hướng dẫn của bác
sỹ.
- Tránh suy nghĩ tiêu cực về bệnh.
- Chế độ ăn hợp lý đảm bảo đủ dinh dưỡng.
- Bỏ thói quen uống rượu.
- Luyện tập thể dục thể thao hợp lý.
Xin cảm ơn đã lắng nghe!