BỆNH ÁN TÂM THẦN

 

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: VĂN HỒNG QUẦN 
2. Tuổi:  36
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: 
5. Địa chỉ: Chính Gián/ Thanh Khê/ Đà Nẵng
6. Họ tên, địa chỉ người nhà cần liên hệ:  Văn Huỳnh Biển Đông (cha). SĐT: 056308xxx
7. Ngày vào viện: 10 giờ 10 phút, 29/08/2022
8. Ngày làm bệnh án: 20 giờ, 13/09/2022

II. LÍ DO VÀO VIỆN: không ngủ, nói một

mình

II. BỆNH SỬ:

       Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân khai bệnh khởi phát 5 năm nay với triệu chứng ít hoặc không ngủ, nghe tiếng nói chê bai bên,
bình phẩm, chio rằng mọi người xung quanh hại mình. Bệnh nhân đã đượ c . 

Tháng 6/2016 bệnh nhân khởi phát triệu chứng đầu tiên là nói nhảm một mình, bỏ bê công việc. Sau đó
bệnh nhân được đưa đến Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng được chẩn đoán là tâm thần phân liệt F20.0 và
được điều trị ổn định xuất viện. Tháng 2/2018, bệnh nhân lại có những biểu hiện như cũ nói nhảm một
mình, đối thoại tưởng tượng, cười nói vô cớ, người nhà khai rằng bệnh nhân hay bỏ thuốc không uống,
tiếp tục nhập viện điều trị tiếp.

Lần xuất viện gần nhất tháng 2/2021, về nhà bệnh nhân đốt hết giấy tờ khám sức khỏe, bảo hiểm và bỏ
thuốc, tái rối loạn với các biếu hiện như trên, cho rằng hang xóm và gia đình có ý định hại mình, lúc thì
nói có người âm nhập vào và chi phối suy nghĩ, tự độc thoại một mình, cười nói vô cớ, đêm ít ngủ, ăn
uống thất thường, bỏ nhà đi lang thang. Khoảng 1 tháng nay bệnh nặng hơn, đêm không ngủ, quậy phá
đập đồ đạc trong nhà, gia đình không quản lý được nên xin nhập viện tâm thần Đà Nẵng điều trị lúc 10h
ngày 1/4/2022.

·       Tình trạng lúc nhập viện: 29/08/2022

 -        Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. GCS: 15đ 

(sinh hiệu: Mạch 86 lần/phút, Nhiêt: 37 độ, Tần số thở: 20 lần /phút, Huyết áp: 120/80
mmHg, CN 90 1kg)

-    Rối loạn hành vi, ngủ ít

-       Cảm xúc không ổn định

-        Hành vi rối loạn: bỏ nhà đi lang thang, đập phá đồ đạc trong nhà

-        Bệnh nhân phủ định bệnh

-        Tư duy: hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị chi phối

-        Ăn uống thất thường, không ngủ.

è Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)

è Xử trí và điều trị tại khoa: Bệnh nhân được dùng các loại thuốc sau trong quá
trình điều trị

+ Haloperidol 0.5% (MN), 0.5%/1ml tiêm bắp ; Haloperidol 1.5mg dạng viên uống.

+ Olanxol 10mg uống 2 viên sang và tối.

-        Qua điều trị nội trú 15 ngày, bệnh nhận đáp ứng với điều trị, bệnh thuyên giảm. Bệnh
tiếp xúc được, hành vi tạm ổn, cảm xúc ổn định, bệnh ngủ ít, còn hoang tưởng.

-        Hiện tại ngày thứ 34 của bệnh, bệnh nhận đáp ứng tốt với điều trị, bệnh thuyên giảm.
Bệnh tiếp xúc được, hành vi tạm ổn, cảm xúc ổn định, bệnh ăn ngủ được, hoang tưởng ảo
giác phai mờ.

·       Các cận lâm sàng đã làm:

-        Công thức máu: bình thường

-        Sinh hóa máu: bình thường
-        ECG: bình thường
-        Test nhanh KN covid âm tính

IV. TIỀN SỬ:

4.1. Bản thân:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay phẫu thuật.

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.

 - Tiền sử phát triển thể chất tâm thần bình thường từ nhỏ đến năm 2016.

-Tiền sử nghiện chất:  không. Chưa ghi nhận sang chấn tâm lý trước đó

- Bệnh nhân tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường, học hết lớp 8 tính tình từ nhỏ sống khép
kín, học hết cao đẳng đi làm 2 năm sau đó nghỉ chuyển qua làm buôn bán. Là con thư 10 trong gia đình

- Bị bệnh lần đầu năm 2016, được chẩn đoán F20.0 , tổng số lần nhập viện là 3 lần.

4.2. Gia đình: không ai mắc bệnh lý về tâm thần.

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ngày 4/5/2022

1. Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Thể trạng trung binh

- Sinh hiệu: Mạch 88 lần/phút; Nhiêt: 37độ, Thở: 20 lần /phút; Huyết áp: 110/70mmHg

2. Các cơ quan:
2.1.    Thần kinh:
-        Không đau đầu, ngủ được.
-        Không có dấu thần kinh khu trú.
2.2. Tâm thần:
a) Biểu hiện chung:
-        Dáng đi bình thường.
-        Ăn mặc, đầu tóc gọn gang.
-        Vẻ mặt, ánh măt bình thường, hỏi bệnh nhân trả lời.
b) Ý thức:
-        Không gian: biết
-        Thời gian: biết
-        Bản thân: biết
c) Cảm xúc: ổn định, hợp tác với người khám
d) Tư duy:
-        Hình thức: nhịp tư duy bình thường
-        Nội dung: hoang tưởng bị chi phối, tư duy bị áp đặt (bệnh nhân cứ nói là mình bị bỏ
bùa ngãi ở trên chùa, bị người khác biết được suy nghĩ trong đầu và chi phôi bệnh nhân,
nên đòi về nhà lên chùa để giải bùa ngãi)
e) Tri giác: không ảo thanh, không ảo giác, phủ nhận bệnh.
 f) Hành vi tác phong:
-        Hoạt động có ý chí: vận động và hoạt động sinh hoạt bình thường
-        Hoạt động bản năng: ăn uống ngủ được.
g) Trí nhớ, trí năng:
-        Trí nhớ lập tức: nói bệnh nhân lặp lại được
-        Trí nhớ gần: nhớ được sự việc gần
-        Trí nhớ xa: vẫn còn nhớ được các sự kiện đã lâu
-        Khả năng phân tích tổng hợp tạm được.
2.3. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Tim đều,T1 T2  rõ, chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
2.4. Hô hấp:
-   Không ho, không khó thở
-   Lồng ngực di động theo nhịp thở
-   Phổi thông khí rõ, Chưa nghe rales
2.5. Tiêu hóa:
-   Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn
-   Đại tiện thường
-   Bụng mềm,  Gan, lách chưa sờ chạm
2.6. Tiết niệu sinh dục:
-   Tiểu thường, không tiểu buốt, không tiểu rát
-   Nước tiểu vàng trong. Cầu bàng quang (-), Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.7. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
3.       Cận lâm sang:

-        Công thức máu: bình thường

-        Sinh hóa máu: bình thường

-        ECG: bình thường

-        Test nhanh KN covid âm tính

 

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 31 tuổi, tiền sử phát triển thể chất tâm thần bình thường. Phát bệnh các đây 6 năm vơi
biểu hiện nói nhảm một mình, bỏ bê công việc được đưa đến BVTTĐN điều trị F20.0, về nhà bệnh nhân
bỏ thuốc, tái rối loạn như trên, cho rằng hang xóm và gia  đình có ý hại mình, có người âm nhập, có người
bỏ bùa ngãi mình, chi phối suy nghĩ, lang thang, 1 tháng nay không ngủ quậy phá nên vào viện.  

Qua thăm khám lâm sáng và cận lâm sàng, rút ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:

-        Rối loạn tâm thần phân liệt: hoang tưởng bị chi phối, tư duy bị áp đặt (bệnh nhân cứ
nói là mình bị bỏ bùa ngãi ở trên chùa, bị người khác biết được suy nghĩ trong đầu và chi
phôi bệnh nhân, nên đòi về nhà lên chùa để giải bùa ngãi)
 -        Rối loạn hành vi: bỏ nhà đi lang thang, đập phá đồ đạc trong nhà

è Chẩn đoán sơ bộ:  Tâm thần phân liệt thể

paranoid F20.0

2. Biện luận:
  

-        Về chẩn đoán bệnh, theo tiêu chuẩn ICD-10:

+ Bệnh nhân có 2/4 triệu chứng rất rõ thuộc vào nhóm các triệu chứng chính: hoang
tưởng bị chi phối, tư duy bị áp đặt.

+ Các triệu chứng ở trên tồn tại rõ ràng trên  1 tháng, không kèm các triệu chứng trầm
cảm hay hung cảm

+ Bệnh nhân không có các tỗn thương thực thể trên não. Tiền sử không sử dụng các chất
nghiện.

àNên chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt đã rõ.

-        Về thể bệnh: BN năm 31 tuổi bị tâm thần phân liệt nổi bậc vơi các triệu chứng hoang
tưởng không hệ thống (hoang tưởng bị hại, hoang tuong bị chi phối, tư duy bị áp đặt) còn
các nhân tố ảo giác giả và tâm thần tự động không có ở BN này nên chẩn đoán thể
paranoit đơn thuần.

-        Về tiến triển của bệnh: bệnh nhân sau quá trình điều trị đã co sự thuyên giảm về triệu
chứng: hoang tưởng phai mờ, rối loạn về hanh vi và cảm xúc ổn định, bệnh ngủ được và
ăn uống được.

3. Chẩn đoán xác định:

  

-        Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid F20.0

- Bệnh kèm: không 

    

-        Biến chứng: chưa

VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:
 -        Hóa dược

-        Vật lý trị liệu

-        Trị liệu tâm lý và phục hồi chức năng

2.    Điều trị cụ thể trên bệnh nhân này:

-        Chủ yếu là dùng phương pháp hóa dược dùng 2 thuốc an thần kinh cổ điển 
Haloperidol: viên 25mg, ống 5mg và thuốc mới Olazapin: viên 5mg, 10mg kết hợp.

-        Can thiệp tâm lý: giúp đỡ gia đình và người bệnh trong những cơn cấp tính của bệnh.
Sinh hoạt nhóm gia đình bệnh nhân để trao đổi với nhau cách chăm sóc người bệnh, cách
quản lý, cho uống thuốc, phát hiện sớm các triệu chứng tái phát để can thiệp sớm.

-        Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng: cho bệnh nhân hoạt động ở mức độ mà
khả năng của họ cho phép đạt được để xây dựng lại lòng tin. Từng bước nâng cao mức độ
hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng thẳng.

VIII. TIÊN LƯỢNG:

-        Gần: tốt vì hiện tại bệnh nhân đáp ứng với điều trị bệnh thuyên giảm, các triệu chứng
dương tính dần phai mờ, triệu chứng âm tính thì cải thiện BN lao động tốt, giao tiếp với
người xung quanh tốt.
-        Xa: dễ tái phát do bệnh khởi phát khi còn trẻ, bệnh nhân về nhà khó quản lý được
rằng bệnh nhân có tuân thủ dung thuốc hay không, hoặc bệnh nhân không di tái khám lại.