BỆNH ÁN

I. Phần hành chính

1. Họ và tên: ĐỖ THỊ HOAN

2. Tuổi: 58

3. Giới tính: Nữ

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Tự do

6. Địa chỉ: Quảng Văn - Quảng Xương - Thanh Hoá

7. Khi cần báo tin: Lê Ngọc Văn - SĐT: 0359935555

8. Ngày vào viện: 9h ngày 16/10/2023

9. Ngày làm bệnh án: 18/10/2023

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau đầu, Yếu nửa người (T)

II. BỆNH SỬ:

Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội, đau liên tục khắp đầu kèm
theo hoa mắt chóng mặt, ho nhiều, không nôn, không sốt, đau nhức người, miệng méo một bên,
tay chân tê không nhấc lên được, người nhà đưa đến bệnh viện đa khoa Thanh Hoá được chẩn
đoán tai biến mạch máu não thể xuất huyết não. Bệnh nhân được điều trị nội khoa, châm cứu,
dùng thuốc, nhưng không đỡ --> Xin về. Về nhà, bệnh nhân vẫn còn đau đầu nhiều, liệt 1/2 người
Trái , khó vận động --> Vào viện châm cứu trung ương

Trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Liệt 1/2 người trái, đau đầu nhiều

Hiện tại sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau đầu, ăn uống được, vẫn còn khó ngủ, đại tiểu tiện
bình thường.

III. Tiền sử:

1. Bản thân: Chưa phát hiện bất thường

2, Gia đình: khỏe mạnh.

IV. Khám hiện tại: 9h, ngày 18/10/2023

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc bình thường, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại biên

- Dấu hiệu sinh tồn:

- Mạch: 80 lần/phút

- Nhiệt độ: 36,8 độ C

- Huyết áp: 140/80 mmHg

- Nhịp thở: 19 lần/phút

- Cân nặng: 46 kg

- Chiều cao: 152 cm. BMI: 19,91

2. Khám bộ phận:

A. Cơ xương khớp

- Cơ lực tay trái 0/5 Tay phải 5/5

-Cơ lực chân trái 1/5 Chân phải 5/5

-Phản xạ gân xương bên trái tăng

-Trương lực cơ bên trái tăng

B. Thần kinh :

12 đôi dây thần kinh sọ:

Dây 7: Nhân trung lệch phải

Rãnh mũi má trái mờ

Mất nếp nhăn trán trái

Charless bell (-)

Dấu hiệu Babinski (+)

Không rối loạn tri giác, không RL cơ tròn

Liệt nửa người (T)

Hội chứng màng não (-)

C. Hô hấp:

- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở

- RRPN rõ, không thấy tiếng thổi bất thường

D. Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

- T1,T2 rõ, không phát hiện tiếng tim bất thường

- Nhịp tim đều, Mạch: 65 lần/phút

E.Tiêu hoá:

- Bụng mềm không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ

- Gan lách không sờ thấy, không có sẹo mổ cũ

- Phản ứng thành bụng (-)

F. Thận-tiết niệu:

● Hố thận 2 bên cân đối. chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

● Ấn điểm niệu quản 2 bên không đau

G. Các cơ quan khác:

● Sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý

3.Tóm Tắt Bệnh Án

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện do đau đầu kèm yếu nửa người trái, qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau :

-Hôi chứng liệt nửa người (T): Cơ lực tay trái 0/5 chân trái 2/5, Phản xạ gân xương (T)
tăng, Trương lực cơ (T) tăng, Babinski (+)

Hội chứng liệt VII trung ương: Nhân trung lệch phải, miệng méo phải, nếp nhăn rãnh mũi má
trái mờ, dấu hiệu charles bell (-)

HA: 140/80 mmHg

4. Chẩn đoán sơ bộ:

- Liệt cứng 1/2 người trái của TBMMN, liệt VII trung ương trái độ IV giai đoạn phục hồi sau xuất
huyết máu não/THA

5. Cận lâm sàng:

- xét nghiệm cơ bản:

+ xét nghiệm huyết học

+ Xét nghiệm hóa sinh máu

- xét nghiệm yêu cầu:

+ Chụp MRI sọ não

Đã có :
 + Công thức máu : HC
BC
TC
Hóa sinh : Glu
AST
ALT
Cholesterol
Triglycerid
Ure :

6. Chẩn đoán xác định:

- Liệt cứng 1/2 người trái của TBMMN, liệt VII trung ương trái độ IV giai đoạn phục hồi sau
xuất huyết máu não/THA

7,. Điều trị:

- Giảm đau, nâng cao thể trạng

Kiểm soát huyết áp, đường huyết mỡ máu

Tập phục hồi chức năng

8. Tiên lượng:

- Dè dặt

9. Phòng bệnh:

- Nghỉ ngơi , tập đi lại , hồi phục chức năng

- Làm việc, sinh hoạt khoa học

- Tránh căng thẳng

B. Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. TỨ CHẨN
1 Vọng chẩn

- Thần : Còn thần, tinh thần tỉnh táo

- Sắc mặt : kém nhuận

- Hình thái : Cân đối

- Lưỡi : Lưỡi cử động linh hoạt, lưỡi trắng bệu lệch phải, lõm 2 bên và giữa lưỡi, đầu lưỡi có các
điểm nốt đỏ, rêu lưỡi trắng dày, lưỡi có vết hằn răng.

2 Văn Chẩn

Nghe : Tiếng nói ngọng. Tiếng thở bình thường. Không ho, nấc, ợ
Ngửi: Chất thải ko có mùi bệnh lý

3 Vấn chẩn
- Hàn/ nhiệt : thích uống nước ấm
- Hãn: Không đạo hãn, không tự hãn
- Ẩm thực: Không đói, không muốn ăn, ăn xong chướng bụng
- Tiện : đại tiện phân táo 3 ngày 1 lần, ngày đi 5-6 lần, nước tiểu vàng trong, tiểu đêm
2-3 lần, không tiểu buốt rắt
- Đầu thân: Đau cả đầu , không hoa mắt chóng mặt
- Hung phúc : Chướng bụng
- Chân tay: mùa đông chân tay lạnh, lâu ấm
- Nhĩ mục: Bình thường
- Miên mị : Mất ngủ thường xuyên, khó vào giấc, ngủ khoảng 2-3 tiếng
-Cựu bệnh: THA
4.Thiệt Chẩn

- Mạch chẩn: Mạch trầm, vô lực

- Xúc chẩn: Da khô. Chân tay lạnh

- Phúc chẩn: Bụng mềm không chướng . Thiện án. Ko có trưng hà tích tụ

- Sờ bộ phận bị bệnh : Cơ bên trái teo nhẽo, chân tay lạnh

II TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì đau đầu , yếu nửa người trái . Hiện tại sau 2 ngày điều trị, qua tứ
chẩn phát hiện chứng hậu, chứng trạng sau

- Bán thân bất toại

- Can thận âm hư: Đau đầu, mấy ngủ, khó vào giấc, ngủ khoảng 2-3 tiếng/ đêm, đại tiện phân táo
3 ngày đi 1 lần, chân tay lạnh
- Tỳ hư: Không đói, không muốn ăn, ăn xong chướng bụng, cơ nhục lỏng lẻo, lưỡi trắng bệu

III CHẨN ĐOÁN

1 Tên bệnh danh : Bán thân bất toại thể can thận âm hư

2 Chẩn đoán kinh lạc:

3 Chẩn đoán tạng phủ : Can , Thận , Tỳ

4 Chẩn đoán Bát cương : Lý - Hư – Hàn

5 Nguyên nhân : Ngoại nhân , bất nội ngoại nhân

IV : BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh nhân nữ tuổi cao, thiên quý suy giảm, công năng tạng phủ suy yếu, can thận âm hư, can
phong nội động, kết hợp với đàm thấp, dẫn đến che lấp thanh khiếu, gây nên đau đầu, hoa mắt liệt
nửa người.

Can tàng thần, can hư, thần không có nơi nương tựa dẫn đến mất ngủ, khó vào giấc. Thận tàng
tinh mà tinh chủ cốt tuỷ, mà thận hư dẫn đến đau lưng đau xương khớp. Âm hư sinh nội nhiệt,
bệnh nhân có triệu chứng da khô, lòng bàn chân lòng bàn tay nóng.

Bệnh nhân tỳ hư, không đói, không muốn ăn, ăn xong chướng bụng, Tỳ chủ cơ nhục mà tỳ hư dẫn
đến cơ nhục lỏng lẻo.

V:ĐIỀU TRỊ

1. Pháp : Thông kinh hoạt lạc, Điều hòa tạng phủ, bồi bổ Can thận , Kiện Tỳ
2. Phương dược : đối pháp lập phương
3. Châm cứu: Châm bổ bình tả nửa người bên liệt
các huyệt kinh dương
Châm tả các huyệt: Tứ thần thông, phong trì, ế phong
Châm bổ: Túc tam lý, tam âm giao
Tay: Hợp cốc, ngoại quan, khúc trì
Chân: Túc lâm khấp, Lương khâu, giải khê, huyết hải
Kết hợp vậy lý trị liệu:
4. Xoa bóp bấm huyệt:

Thời gian thực

Thủ thuật vị trí bộ phận dùng số lần thực hiện Ghi chú
hiện mỗi lần
Xoa Nửa người (T) bàn tay 5 20s
Nửa người (T) 20s
Xát bàn tay 5

Nửa người (T) Vân ngón tay 20s

Miết 5
cái
Đầu, mặt Vân ngón tay 20s
Phân - hợp 5
cái
gốc bàn tay và 20s
Bóp Nửa người (T) 10
gốc ngón tay
Nửa người (T) gốc bàn tay, mô 20s
Day 10
ngón út
Lăn Nửa người (T) khớp ngón tay 5 15s
Chặt Nửa người (T) mô ngón út 3 15s
Chi trên, chi 15s
Vờn 2 bàn tay 3
dưới
Chi trên ,chi 5-7s Phong trì, phong
Ấn - Day dưới , cổ vai Ngón cái 3
phủ, bách hội,
 tứ thần thông

Kiên tỉnh, kiên

ngung, khúc trì,
hợp cốc, thủ tam
lý, nội quan,
ngoại quan

Hoàn khiêu, ân
môn, thừa phù,
ủy chung, thừa
sơn, côn lôn,
dương lăng
tuyền, túc tam
lý

Hoa đà giáp
tích, Thiên tổng,
cách du, thận
du, đại trường
du
Vận dộng Khớp cổ Bàn tay 2 30s
Khớp vai, khủy, Bàn tay
2 30s
cổ tay
Khớp háng, gối, Bàn tay
2 30s
cổ
Cột sống Bàn tay 2 30s
Bàn tay, bàn Bàn tay
Vê 3 20s
chân

● Ngày xoa bóp 1 lần , mỗi lần 20p

5. Khí công dưỡng sinh:

Bài tập Thời gian, số lần Ghi chú

Thư giãn 5 phút
Thở 4 thì có kê mông và giơ chân 5-10 phút
Vặn cột sống và cổ ngược chiều 2-3 lần
Chiếc tàu 2-3 lần
Xem xa xem gần 3-4 lần
Tay co rút lại phía sau 2-3 lần
Bắt chéo hai tay sau lưng 2-3 lần
Ngồi chè he cúi đầu ra phía trước 3-4 lần
 đụng giương
Ngồi k hoa sen cúp lưng 3-4 lần
Thư giãn 5 phút

● Ngày tập 1 lần mỗi lần 15p . Giữa mỗi động tác thư giãn 30s

VI. Dự hậu:

VII. Dự phòng: