Họ và tên SV : NGUYỄN THỊ NIÊM

Tổ 5 Lớp Y5B_K12
Mã sinh viên :1652010104

BỆNH ÁN SẢN YHCT

A: YHHĐ
I:HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên : NGUYỄN QUỲNH GIANG
2.Giới : Nữ Dân tộc : Kinh
3.Tuổi: 21
4.Nghề nghiệp: Sinh viên
5.Địa chỉ : Thôn Hạ Tiến ,An Dũng,Đức Thọ,Hà Tĩnh.
6.Khi cần báo tin cho: mẹ Phạm Thị Thanh SĐT :0913309637
7.Ngày vào viện :
8.Ngày làm bệnh án: Ngày 16/07/2021
II:LÝ DO VÀO VIỆN: Kinh nguyệt đến muộn
III: BỆNH SỬ
Khoảng 4 tháng nay bệnh nhân xuất hiện chu kỳ kinh đến muộn thường xuyên
trên 10 ngày ,chu kì 40-45 ngày ,thời gian hành kinh 04 ngày,kinh sắc đỏ, lượng
ít,kèm ít máu cục .Trong kỳ kinh bệnh nhân bụng dưới chướng nặng mà
đau ,thích xoakèm theo tinh thần bức bối ,khó chịu .,ngoài chu kì kinh không
có các triệu chứng này,bình thường hay cáu gắt ,dễ stress.Theo lời kể bệnh nhân
thì trước đây vào những lúc căng thẳng ,thi cử cũng từng bị những đợt kinh
nguyệt kéo dài như trên ,chưa điều trị gì .
Hiện tại ngày thứ 1 của chu kì ,BN ăn ngủ kém ,khó vào giấc ngủ nhưng hay
mơ , không sốt,đại tiểu tiện bình thường ->vào viện khám và điều trị
IV: TIỀN SỬ
1.Bản thân
-Sản khoa: +PARA 0000
+có kinh lần đầu lúc 13 tuổi, chu ki khoảng 28-30 ngày ( Trừ những
đợt kinh muộn),kéo dài 4-5 ngày, lượng vừa sắc đỏ,hanh kinh hay đau bụng
dưới
 +Không mắc các bệnh phụ khoa khác.
-Không có tiền sử dị ứng thuốc
-Nội khoa: không có Tiền sử bệnh lí nội khoa gì
-Ngoại khoa: không có Tiền sử bệnh li ngoại khoa.
2.Gia đình
Gia đình không ai mắc bệnh lý liên quan.
V:KHÁM
1.Khám toàn thân
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, BMI 21,3 Mạch 80 lần/phút
-Da, niêm mạc hồng. Nhiệt độ 36,5 C
-Tuyến giáp không to. Nhịp thở 18 lần/phút
-Hạch ngoại vi không sờ thấy. Huyết áp 110/60 mmHg
-Không phù, không xuất huyết dưới da. Chiều cao 150 cm
Cân nặng 48kg

2.Khám cơ quan
2.1 Sản –phụ khoa
-Khám vú:+ 2 vú cân đối ,không tiết dịch
+Không có u cục ,không có sẹo mổ cũ
+ màu sắc vú bình thường
-Khám âm hộ-âm đạo: + Khám ngoài : hình dạng cân đối không có dị tật màu
sắc da bình thường, long mu phát triển bình thường,môi lớn môi bé màu hồn
gm=nhạt ,không sung ,không viêm,không loét sùi ,không tiết dịch bất thường
+ Khám trong không thăm khám mỏ vịt

2.2 Tuần hoàn

-Mỏm tim đập khoang liên sườn V đương giữa đòn trái
-Tim đều ,chu kì 80l/p
-T1,T2 rõ, Không có tiếng tim bệnh lý.
2.3 Hô hấp
-Lồng ngực cân đối ,di động đều theo nhịp thở.
-Rung thanh đều 2 bên.
-Gõ trong 2 bên.
-Rì rào phế nang êm dịu,không có rale 2 bên phế trường.
2.4 Thần kinh
-HC màng não (-)
-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.5 Tiêu hoá
-Bụng mềm ,không chướng
-Không có điểm đau khu trú.
-Phản ứng thành bụng (-).
2.6 Các cơ quan khác
Sơ bộ chưa phát hiện bất thường.
VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ,21 tuổi ,vào viện vì kinh nguyệt đến muộn ,bệnh diễn biến 4
tháng nay .Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
-Hội chứng thiếu máu (-)
-Hội chứng nhiẽm trùng (-)
-Kinh nguyệt kéo dài: chu kì 40-45 ngày,sắc kinh đỏ ,lượng vừa,kèm ít máu
cục,đau bụng hạ vị lúc hành kinh,đợt này căng thẳng nhiều.
-Tiền sử: PARA 0000,chưa quan hệ tình dục,không mắc các bệnh phụ khoa khác
VII: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Rối loạn kinh nguyệt sau kì
VIII: CẬN LÂM SÀNG ĐỀ XUẤT
1.CT máu
2.Siêu âm ổ bụng
Kq đã có Siêu âm : không phát hiện gì bất thường
IX:CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Rối loạn kinh nguyệt sau kì
X:ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị:giữ tinh thần thoải mái ,giảm stress,điều hoà lại chu kì kinh
bằng thuốc tránh thai
XI: TIÊN LƯỢNG :
-Gần :tốt
-Xa : dễ tái phát khi stress nhiều
XII: Phòng bệnh
-Giữ cho tinh thần thoải mái ,không căng thẳng
-Ăn uống điều độ ,đủ dinh dưỡng,hạn chế thức khuya
-Giữ ấm cho cơ thể ,hạn chế ăn đồ lạnh đặc biệt lúc hành kinh
-Tập thể dục

B:YHCT
I: TỨ CHẨN
1.VỌNG CHẨN
1.1 Thần: tỉnh táo
1.2 Hình thái:gầy
1.3 Sắc : bình thường
1.4 Khiếu
-Môi: hồng
-Mắt : niêm mạc hồng
1.5 Thiệt
- Lưỡi cân đối ,không rụt ,không run
-Bề mặt lưỡi căng, đặc biệt 2 bên rìa lưỡi
-Chất lưỡi hồng , ánh tím
-Lưỡi ít rêu
2. VĂN CHẨN
2.1 Nghe:Tiếng nói rõ,không đứt quãng,tiếng thở đều, không ho,không nấc,
thỉnh thoảng ợ chua
2.2 Ngửi: mùi cơ thể bình thường.
3.VẤN CHẨN
3.1 Kinh nguyệt
- 4 tháng nay bệnh nhân xuất hiện chu kỳ kinh kéo dài ,chu kì 40-45 ngày ,thời
gian hành kinh 05 ngày,kinh sắc đỏ,số lượng vừa,kèm ít máu cục .Trong kỳ kinh
bệnh nhân hay đau âm ỉ vùng bụng dưới,đau thiện án, ngoài chu kì kinh không
có các triệu chứng này. Bình thường hay cáu gắt
Theo lời kể bệnh nhân thì trước đây vào những lúc căng thẳng ,thi cử cũng bị
những đợt kinh nguyệt kéo dài như trên
Hiện tại ngày thứ 25 chu kì.
-Khí hư: trước kỳ kinh BN thường ra khí hư số lượng nhiều hơn ,màu trắng
đặc,mùi tanh nhẹ ,không kèm theo ngứa .
3.2 Hàn –nhiệt
-Hay thấy nóng trong người
-không sợ gió ,sợ lạnh
3.3 Hãn
- Không tự hãn
-Không đạo hãn
3.4 Đầu mặt
-Thay đổi tư thế hay bị hoa mắt chóng mặt
3.5 Hung-Phúc
-Hay hồi hộp ,đánh trống ngực ,đặc biệt lúc tập trung căng thẳng
-Không đau bụng , không đầy bụng
3.6 ẩm thực
-thích ăn đồ cay
-ăn nhanh no ,nhanh đói
3.7 Tình chí
Bệnh nhân dễ căng thẳng, cáu gắt.
3.8 Miên
-Ngủ hay mơ linh tinh
3.9 Nhị tiện
-Đại tiện: thỉnh thoảng táo bón
-Tiểu tiện: Không bí tiểu,không tiểu buốt ,không tiểu dắt.
3.10 Cựu bệnh
-Không mắc bệnh gì trước đây
4.THIẾT CHẨN
-Xúc chẩn : da ấm,không ra mồ hôi tay chân .
-Phúc chẩn : không trưng ,hà, tích, tụ.
-Mạch chẩn : mạch huyền sáp
II. TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nữ ,21 tuổi ,vào viện vì kinh nguyệt không đều 4 tháng nay,qua tứ
chẩn phát hiện các chứng trạng ,chứng hậu sau:
- Can khí uất kết: hành kinh đến muộn trên 10 ngày chu kì hay cáu gắt ,rìa lưỡi
2 bên căng,mạch huyền
- Huyết ứ : chất lưỡi ánh tím,kinh có máu cục
-Tâm huyết hư:hay hồi hộp trống ngực, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế,
ngủ mơ linh tinh
III. BIỆN CHỨNG – LUẬN TRỊ
1.Biện chứng
-Bệnh nhân lo nghĩ cáu giận hại khí đến nỗi khí cơ uất kết. ảnh hưởng đến chức
năng sơ tiết của can-> can khí không sơ tiết được nên uất lại ở trong can khí uất
trệ nên huyết hành không thông ,xung nhâm bất thông -> huyết hải không đổ
đầy được -> kinh đến muộn, luongj ít . . mà khí lấy sự tuyên đạt làm thuận nay
bị uất không tuyên đạt được cho nên tinh thần búc xúc ,ngực đầy .khó
chịu ,lưỡi căng,mạch huyền ,ợ hơi đõ đau hơn do can phạm tỳ làm tỳ khí không
thăng lên trệ ở trung tiêu ,ợ được thì tỳ khí thăng mà đỡ đau. -Can khí uất lâu
ngày làm ảnh hưởng đến sự vận hành của huyết mà sinh ra huyết ứ nên kinh có
máu cục,đau bụng dưới ,mạch sáp ( Bất thông thì thống).khí uất lâu ngày hóa
hỏa mà gây ra rêu lưỡi vàng mỏng
-Can mộc sinh tâm hoả ,đây là mối quan hệ mẹ con ,ở đây mẹ là can mộc đang
bị bệnh làm ảnh hưởng đến chức năng vận hoá của con là tạng tâm ->mà tâm lại
chủ huyết mạch -> tâm huyết hư không đủ nuôi dưỡng nên BN có triệu chứng
hoa mắt chóng mặt ,hồi hộp trong ngực; tâm tàng thần ,nên tâm huyết hư làm
thần không yên -> bệnh nhân ngủ hay mơ linh tinh
IV. CHẨN ĐOÁN
1.Bệnh danh: kinh nguyệt sau kỳ thể khí uất
2.Bát cương: Lý hư trung hiệp thực thiên nhiệt
3.Tạng phủ: Can, ,Tỳ ,Tâm,Bào cung.
4.Kinh lạc:Xung, nhâm
5:Nguyên nhân : nội nhân( cáu gắt)
V.ĐIỀU TRỊ
1. Pháp : Khai uất hành khí ,khứ ứ ,điều kinh
2:Phương
2.1 Phương dùng thuốc :Bài “Thất chế hương phụ hoàn”
-Hương phụ 12g
Đương quy 10 g
Nga truật 10g
Đan bì 10g
Ô dược 12g
Xuyên khung 10g
Ngài diệp 10g
Huyền hồ 10g
Tam lăng 8g
Sài hồ 12g
Hồng hoa 10g
Ô mai 8g

-Cách dùng : · 1 phần hợp với Đương quy 60g, ngâm rượu

· 1 phần hợp với Nga truật 60g, ngâm với Đồng tiện

· 1 phần hợp với Mẫu Đơn bì 30g và Ngải diệp 30g, ngâm với nước gạo

· 1 phần hợp với Ô dược 60g, ngâm với nước gạo

· 1 phần hợp với Xuyên khung 30g và Huyền hồ sách 30g, ngâm với nước

· 1 phần hợp với Tam Lăng 30g, Sài hồ 30g, ngâm với giấm
 · 1 phần hợp với Hồng hoa 30g, Ô mai 30g, ngâm với nước muối. Mùa Xuân
ngâm 3 ngày, Mùa Thu ngâm 7 ngày, Mùa Hạ ngâm 2 ngày, Mùa Đông ngâm 10
ngày. Hợp chung, tán bột, làm hoàn.

-phân tích phương thuốc:

2.2 Phương huyệt
-Tả :kỳ môn ,nhật nguyệt ,hành gian ,thái xung ,khí hải,quan nguyên,dịch
môn,thông cốc
-Bổ: bào môn,tử họ,huyêt hải,tam âm giao

=> phân tích phương huyệt:

- sơ can: +thái xung(huyệt nguyên),can du ,chí dương =>lý khí kinh can
+hành gian: can mộc đang thực phải tả con là hỏa ,nên tả huyệt hỏa
kinh can là hành gian
-lý khí : khí hải,túc tam lý( nguồn sinh hóa ra khí huyết)
-dưỡng tâm huyết: cách du ,nội quan ,tâm du
+Thừa sơn (hoạt huyết hóa ứ)
+ Khí xung( điều hòa khí mạch xung)

-tam âm giao : bổ âm ( Bn đang có thiên hướng âm hư nên dùng thêm huyệt bổ

âm)

=> thời gian : điện châm 20-30p , 1 lần/ngày.

VI. DỰ HẬU

-Gần: tốt
-Xa: dễ tái phát

VII.HẬU BỆNH
-Giữ cho tinh thần được thoải mái, thư giãn
-Ăn uống đầy đủ, dinh dưỡng
-Giữ ấm cơ thể, hạn chế ăn uống nhiều đồ lạnh lúc hành kinh
- Thể dục nâng cao sức khỏe.