HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM

 
 

 
   BỆNH ÁN LAO PHỔI
 
 
 
Họ và tên sinh viên: Nguyễn Tuấn Việt
Nhóm 2 lớp Y5F
MSV: 1751010044
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Hà Nội - 2022
A.Hành chính
1. Họ và tên: ĐINH THỊ XẾP
2. Tuổi: 69 
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Phường Yên Hòa quận Cầu Giấy Tp Hà Nội
7. Ngày vào viện: 09/06/2022
8. Ngày làm bệnh án: 20/06/2022
B. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Ho kéo dài, tức ngực
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân được chẩn đoán mắc COVID-19
tự điều trị khỏi tại nhà, sau đó bệnh nhân xuất hiện ho dai dẳng,
ho khạc ra đờm vàng, lượng ít, ho nhiều lần cả ngày, không có tư
thế giảm ho. Bệnh nhân đến khám tại BV ĐHY không rõ chẩn
đoán, điều trị đơn ngoại trú 1 đợt không đỡ. 
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân ho tăng, khạc đờm vàng, ho
nhiều hơn khi ngủ dậy, kèm đau tức ngực không lan, khó thở, hụt
hơi khi vận động mạnh, giảm khi nghỉ. BN sốt nhẹ không rõ nhiệt
độ về chiều tối, sốt nóng không rét run, ra mồ hôi trộm. Bệnh
nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, sút 2kg, không nôn, đại tiểu
tiện bình thường => vào viện Bạch Mai khám test AFB (+)
chuyển viện Phổi TW
Hiện tại, sau 11 ngày điều trị, bệnh nhân giảm ho, giảm đờm, đau
tức ngực giảm, không sốt, đại tiểu tiện bình thường, ăn uống được
3. Tiền sử:
 Bản thân: 
 Covid-19 đã điều trị khỏi cách 3 tháng
 Giãn phế quản nhiều năm không điều trị thường xuyên
 Không rõ tiếp xúc với bệnh nhân Lao
 Viêm loét dạ dày HP(+) đã điều trị ổn định
 Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, không sử dụng thuốc lá
 Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
4. Khám bệnh:
  Khám vào viện:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  
 Thể trạng trung bình
 Da niêm kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
 HC đông đặc (+), ít ran ẩm, nổ 2 đáy phổi
 Tim T1, T2 đều, rõ
 Bụng mềm không chướng, gan lách không to
 Khám hiện tại
4.1 Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng trung bình (BMI = 21,5)
 Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 70l/phút   Nhiệt độ: 36,5°C 
Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 18l/p 
Cân nặng: 57kg
Chiều cao: 163cm
4.2 Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ
 Rung thanh 2 bên bình thường. Gõ đục đáy phổi 2 bên. RRPN
giảm 2 trường phổi
 Phổi T nhiều ran nổ lan tỏa khắp trường phổi
 Phổi P ran nổ rải rác khắp trường phổi, ưu thế đỉnh phổi và ⅓ dưới
phổi
      4.3 Tim mạch
 Mỏm tim đập KLS V x đường giữa đòn TT
 Tim đều, T1T2 rõ, tần số 70ck/p, không có tiếng tim bệnh lý
      4.4 Tiêu hóa
 Bụng mềm không chướng, gan lách không to
 Không có điểm đau khu trú
 PƯTB(-), CƯPM(-)
      4.5 Thận, tiết niệu 
 Hố thận 2 bên không căng đầy
 Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
  Bập bềnh thận (-), chạm thận (-)
      4.6 Thần kinh
 Dấu hiệu TKKT(-)
 HCMN (-)
      4.7 Cơ xương khớp
 Không lệch trục chi
 Không teo cơ
 Không biến dạng khớp
 Không đau, không hạn chế vận động
      4.8 Cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường   
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, tiền sử mắc covid- 19 3 tháng trước đã
khỏi, giãn phế quản nhiều năm không điều trị thường xuyên, vào
viện vì lí do ho kéo dài, tức ngực. Bệnh diễn biến 3 tháng nay. Qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
 Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc lao (+): sốt nhẹ về chiều,
ho khạc đờm kéo dài, sút 2kg, ra mồ hôi trộm, mệt mỏi nhiều
 Hội chứng phế quản (+): Ho, tức ngực, khạc đờm, phổi rale
nổ 2 bên
 Hội chứng đông đặc (+): đau tức ngực, rung thanh giảm,
RRPN giảm, gõ đục, ít ran ẩm 2 bên. Hiện khám đã hết ran
ẩm, rung thanh bình thường, còn gõ đục đáy phổi 2 bên.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi - TD do Lao phổi/ Giãn phế
quản 2 bên 
7. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi không do lao
8. Cận lâm sàng
8.1 Đề xuất:
 XN đờm (AFB), nuôi cấy đờm
 XQ ngực thẳng, CLVT lồng ngực
 Nội soi phế quản, XN dịch phế quản, sinh thiết phế quản, gen
Xpert MTB/RIF, LPA
 CTM, SHM (bilan viêm, bilan đông máu, CN gan thận, điện giải
đồ, nước tiểu), HIV, HbsAg, HCV
 Siêu âm Doppler tim, siêu âm vùng cổ
 8.2 Kết quả CLS đã có:
 CLS chẩn đoán và điều trị:
 Xét nghiệm AFB
 Lần 1 (08/06) (1+)
 Lần 2 (11/06) Âm tính
 Nuôi cấy, định danh dịch đờm (11/06)
 Không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh
 CT lồng ngực (7/6) : giãn phế quản thùy dưới 2 bên
 Nội soi phế quản (13/6)
 Phế quản trái: lòng phế nhiều đờm mủ, hút sạch thấy thông thoáng,
niêm mạc phù xung huyết
 Phế quản phải:  lòng phế nhiều đờm mủ, hút sạch thấy thông
thoáng, niêm mạc phù xung huyết
=> Viêm mủ niêm mạc phế quản 2 bên
 Mô bệnh học mô phế quản (14/6)
 Biểu mô phủ phế quản có vùng thoái hóa teo đét, vùng quá sản
lành tính. Mô đệm tăng sinh xơ, xâm nhập lympho bào, BC đa
nhân 
=> viêm phế quản
 Xét nghiệm M. tuberculosis định danh và kháng RMP XPERT
(13/06)
 Không có vi khuẩn lao
 Xét nghiệm M. tuberculosis đa kháng LPA
 MTB : có
 Rifampicin: nhạy
 Isoniazid: nhạy

 CLS hỗ trợ điều trị và tiên lượng:

 Công thức máu
 WBC 8.41
 MONO 0.85
 %MONO 10.10
 %LYM 17.7
 HGB 12
 PLT 315
 Sinh hóa máu 
 09/06
 AST/ALT 23.0/19.0
 CRP 48.7
 16/06
 AST/ALT 19.0/15.0
 CRP 31.7
 Kali 3.3
 Đông máu
 PTs 12s
 INR 1.01
 APTT 30.4s
 Fibrinogen 7.28 g/L
 Nước tiểu 
 Tỉ trọng 1.025
 Ph 5.5
 Protein 0.33
9. Chẩn đoán xác định:  Lao phổi 2 bên AFB(+)/ Giãn phế quản thùy
dưới 2 bên
 Biện luận: 
 Khám lâm sàng bệnh nhân nghi lao:
 Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc lao (+): sốt nhẹ về
chiều, ho khạc đờm kéo dài, ra mồ hôi trộm, sút 2kg, mệt
mỏi nhiều
 Điều trị 1 đợt ngoại trú tại BV Đại học Y không đỡ
 Cận lâm sàng:
 CT ngực (7/6): Giãn phế quản thùy dưới 2 bên
 AFB (1+) (8/6)
 Nuôi cấy đờm, dịch phế quản không có vi khuẩn gây bệnh
 LPA đờm: có MTB, không kháng R, H
 Sinh hóa máu: CRP(9/6) 48.7 -> (16/6) 31.7

10. Điều trị

 10.1 Hướng điều trị 
 Dùng thuốc điều trị Lao theo hướng dẫn của BYT
 Dùng thuốc điều trị triệu chứng 
 Phục hồi chức năng: hướng dân BN tập thở, dẫn lưu tư thếthế
 Dinh dưỡng, bồi phụ điện giải, nâng cao thể trạng 
10.2 Thuốc điều trị 
 Rifampicin + Isonizide (N) 150mg + 75mg × 04 viên
Uống 3,5 viên,9h
 Ethambutol CT 0.4g × 03 viên
Uống 9h
 Pyrazinamide 500mg × 03 viên
Uống 9h
 Basultam 1g+1g × 02 lọ
NATRI CLORID 0.9% - 100ml × 02 chai
Truyền tĩnh mạch 100ml/h, 9h-21h
 Acetylcistein 200mg × 03 gói
Uống chia 3 lần
 Nexium Mups 40mg × 01 viên
Uống trước ăn 30 phút
 Aminoplasmal B.Braun 5%,250ml × 1 chai
Truyền tĩnh mạch 100ml/h, 9h
11. Tiên lượng:
Tiên lượng gần: Tốt
Tiên lượng xa: Tốt
12. Phòng bệnh:
12.1 Bản thân:
 Dùng đúng thuốc, đủ thời gian, đều đặn, theo dõi các triệu chứng
theo hướng dẫn của bác sỹ.
 Dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể
trạng, tập thể dục vừa sức, tăng cường sức đề kháng.
 Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện
với người khác Khạc đờm vào giấy và bỏ đúng nơi quy định, ăn
ngủ riêng
 Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn
          12.2 Gia đình
 Khám sàng lọc lao cho các thành viên
 Nâng cao sức đề kháng bằng chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lý
 Trẻ nhỏ dưới 1 tháng tuổi cần tiêm chủng phòng lao vaccine BCG