BỆNH ÁN RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: Lê Thị Luyến
2. Tuổi: 43
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Xã Trúc Nhân- Thị xã Nghi Sơn- Thanh Hóa
7. Giường- Khoa- Phòng: G47- Khoa M6
8. Ngày vào viện: 30/4/2022
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau vùng chân phải
2. Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và em gái bệnh nhân:
Bệnh nhân là con thứ 1 trong gia đình 4 con. Quá trình mang thai
và sinh đẻ, quá trình phát triển tâm thần vận động không có gì bất
thường. Bệnh nhân không có tiền sử viêm não, chấn thương sọ não,
bệnh lý thần kinh mạn tính. Bệnh nhân không có tiền sử sử dụng
các chất gây nghiện hay các chất tác động tâm thần, không có tiền
sử dị ứng, hen phế quản. Bệnh nhân đã bị Covid cách đây nửa
tháng, âm tính ngày 28/3
Bệnh nhân học hết lớp 5, sau đó đi làm thợ may, khoảng 2 năm gần
đây thì bệnh nhân nghỉ hẳn, chỉ ở nhà làm nội trợ. Bệnh nhân đã lập
gia đình và có 2 người con gái, các con ngoan ngoãn, quan tâm mẹ.
Năm 25 tuổi bệnh nhân có mâu thuẫn tình cảm với chồng, sau đó ly
dị, chồng ít liên lạc hỏi han, không chu cấp phí chăm con. Hiện
bệnh nhân sống 1 mình, các con đã lập gia đình và ở riêng, gia đình
hòa thuận, không xảy ra mâu thuẫn gì, kinh tế ổn định ở mức trung
bình. Trong công việc bệnh nhân có nhiều áp lực, thường xuyên bị
giao 1 lượng việc lớn, hay phải làm quá giờ, tăng ca, bệnh nhân cho
rằng số lương mình nhận được không tương xứng với sức lực mình
bỏ ra, bệnh nhân rất chán nản, mệt mỏi, không muốn tiếp tục làm
việc nữa.
Cách đây 3 năm bệnh nhân bị tại nạn xe máy đâm vào đùi phải,
bệnh nhân đau nhiều, có đi kiểm tra chụp chiếu nhưng không phát
hiện gì bất thường. Sau đó 1 năm, trước khi bắt đầu bị bệnh 1
tháng, bệnh nhân bị ngã cầu thang, không đi khám (?). Tháng
2/2020, bệnh nhân sửa sân chuẩn bị cưới cho con gái. Bệnh nhân
làm việc nhiều, công việc nặng nhọc, áp lực. Trong quá trình đổ đất
sửa sân, bệnh nhân bị xe đẩy đâm vào đùi phải, từ đó bệnh nhân bắt
đầu thấy có các cơn đau ở vùng chân phải. Cơn đau xuất hiện khi
 bệnh nhân duỗi thẳng chân, đau từ khớp háng lan ra mặt sau đùi rồi
xuống mặt sau cẳng và bàn chân. Khi bệnh gập cẳng và đùi thì hết
đau. Bệnh nhân đau nhiều, tăng dần, hạn chế vận động, không sưng
nóng đỏ, không tê bì bỏng rát. Khi đau nhất cơn đau xuất hiện cả
ngày, đau cả khi nghỉ ngơi và lúc mới thức dậy. Đau không kèm
đánh trống ngực, ra mồ hôi, run, đỏ mặt, thở gấp. Do đau chân
nhiều khiến bệnh nhân ngủ kém, giấc ngủ ngắn, thường chỉ ngủ
khoảng 2 tiếng là tỉnh giấc, nằm trằn trọc khó ngủ tiếp.
Tháng 3/2020, bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa,
được chẩn đoán Viêm lồi cầu trong xương đùi, điều trị nội trú 10
ngày. Tháng 6/2020, bệnh nhân đi khám lại tại Bệnh viện Hợp Lực,
chẩn đoán Đau dây thần kinh tọa, được điều trị châm cứu tại Khoa
Đông y trong 15 ngày. Tháng 1/2021 bệnh nhân đến khám tại khoa
Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán Nhồi máu
xương, điều trị đơn Meloxicam 7,5mg 1 viên/ ngày; Pregabalin
75mg 1 viên/ ngày. Tất cả các lần đi khám và điều trị bệnh nhân
đều không thấy đỡ đau chân. Từ đó bệnh nhân có nhiều lần khám,
điều trị nội và ngoại trú tại nhiều viện khác nhau nhưng bệnh không
thuyên giảm mà có tình trạng nặng hơn khiến cho bệnh nhân lo
lắng, suy nghĩ nhiều, ủ dột, buồn chán, bệnh nhân hay gọi điện cho
em gái khóc và tâm sự nhiều. Tháng 3/2022, bệnh nhân đau nhiều,
không đi lại được, chỉ nằm một chỗ, sinh hoạt khó khăn, bệnh nhân
được người nhà khuyên đi khám lại. Ngày 25/3/2022, bệnh nhân
đến khám lại tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, được
chẩn đoán Rối loạn dạng cơ thể -> chuyển Khoa M6 Viện Sức khỏe
tâm thần. Bệnh nhân không cho rằng mình bị bệnh lý tâm thần, tuy
nhiên vẫn tiếp nhận chỉ định và điều trị của bác sĩ.
Hiện tại sau 2 ngày điều trị tại Khoa M6, bệnh nhân thấy đỡ đau
chân phải, đã tự đi lại xung quanh phòng không cần người đỡ. Bệnh
nhân ăn uống được, ngủ được, không còn bị tỉnh giấc giữa đêm.

3. Tiền sử
a. Bản thân
- Sản khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Quá trình phát triển tâm thần vận động: Chưa phát hiện bất
thường
- Nhân cách tiền bệnh lý: hòa đồng, cởi mở, chăm chỉ làm
lụng, thích giúp đỡ mọi người
- Không có tiền sử viêm não, chấn thương sọ não
- Không có tiền sử sử dụng các chất gây nghiện
- Không có tiền sử dị ứng, hen phế quản
- Bệnh lý nội khoa:
 + Tăng huyết áp 3 năm không điều trị thường xuyên, huyết
áp nền 140/90 mmHg
+ Viêm gan B đã ổn định
- Bệnh lý ngoại khoa:
+ Phẫu thuật cắt tuyến giáp phải cách đay 20 năm
b. Gia đình
- Gia đình nội- ngoại 3 đời không ai mắc bệnh lý tâm thần hay
triệu chứng tương tự
- Chưa phát hiện ai sử dụng chất gây ngiện
- Vợ chồng li dị cách đây 10 năm, con cái ngoan ngoãn hòa
thuận, kinh tế ổn định
4. Khám bệnh
4.1. Khám tâm thần
- Biểu hiện chung:
+ Tầm vóc trung bình
Thể trạng trung bình: BMI = 23,88
CN: 65kg CC: 165cm
+ Đầu tóc trang phục gọn gàng
+ Tỉnh, tiếp xúc được, hợp tác với thầy thuốc

- Ý thức:
+ Không có rối loạn ý thức
+ Không bị rối loạn năng lực định hướng không gian- thời
gian, bản thân

- Tri giác- cảm giác:

+ Không có rối loạn cảm giác: không tăng- giảm cảm giác,
không có rối loạn cảm giác bản thể
+ Không có rối loạn tri giác: Không có ảo tưởng, ảo giác, tri
giác sai thực tại, giải thể nhân cách

- Tư duy:
+ Hình thức: nhịp vừa, có liên quan, đúng ngữ pháp, phát âm
chuẩn
+ Nội dung: không có hoang tưởng

- Cảm xúc: khí sắc bình thường, hòa đồng vui vẻ với mọi
người

- Hoạt động có ý chí và bản năng:

+ Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, đi lại
 + Hoạt động bản năng: Ngủ kém, ngủ ít, dậy sớm hơn bình
thường, nằm trằn trọc khó ngủ lại
Ăn uống bình thường đủ bữa, ngon
miệng.

- Chú ý: Còn duy trì tập trung chú ý

- Trí nhớ: Còn duy trì trí nhớ gần- xa
- Trí tuệ: Còn duy trì
4.2. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch 80 ck/p
+ Nhiệt độ: 36,9 độ C
+ HA: 130/80 mmHg
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp (?)
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.3. Khám bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, vào viện vì đau vùng chân phải, đã thăm
khám và điều trị tại nhiều nơi nhưng không đỡ. Bệnh diễn biến 2
năm nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng,
hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, định hướng đúng

Đau chân phải nhiều, khi vào viện VAS 8/10, đau từ khớp
háng lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, bàn chân, xuất hiện
khi vận động hoặc duỗi chân (P), giảm khi gập cẳng chân và
đùi. Không sưng, nóng, đỏ đau, không đáp ứng điều trị bằng
thuốc giảm đau và châm cứu

Stress(-)

Không có rối loạn thần kinh:

Cơ lực tứ chi 5/5
Không rối loạn cảm giác nông, sâu
Không liệt thần kinh sọ
Phản xạ gân xương, trương lực cơ bình thường, đều 2
bên
Không có phản xạ bệnh lý
Không có HCMN, HCTALNS
 Cơ- Xương- Khớp: Chưa phát hiện bất thường

Tiền sử:
Khám và điều trị nhiều lần (từ 3/2020) tại nhiều bệnh
viện khác nhau nhưng không đỡ đau chân

Bệnh lý nội khoa:

+ Tăng huyết áp 3 năm không điều trị thường xuyên,
huyết áp nền 140/90 mmHg
+ Viêm gan B đã ổn định
Bệnh lý ngoại khoa:
+ Phẫu thuật cắt tuyến giáp phải cách đay 20 năm

6. Chẩn đoán sơ bộ
Rối loạn đau dạng cơ thể ( F45.0) / Viêm gan B/ THA