Trường Đại học Kỹ thuật Y-dược Đà Nẵng Khoa Phục hồi chức năng

Lớp YDK03B Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng

Nhóm 8

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN ANH VŨ
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 27 (1995)
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Không
6. Địa chỉ: Thanh Khê, Đà Nẵng
7. Trình độ văn hóa: 12/12
8. Ngày giờ vào viện: 10h22p, ngày 26/05/2022
9. Ngày giờ làm bệnh án: 16h00ph, ngày 06/06/2022
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: quậy phá, không ngủ
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khởi phát lần đầu tiên vào năm 2017 với triệu chứng nói nhiều
nói nhanh, quậy phá, không ngủ, bảo mình có khả năng truyền sức mạnh cho
người khác và được đưa đi nhập viện điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà
Nẵng với chẩn đoán Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm(F25.0). Sau
khi điều trị ổn định thì được cho về nhà điều trị ngoại trú. Trong 5 năm nay
(từ 2017-2022) mỗi năm nhập viện 1-2 lần do tái phát với triệu chứng tuong
tự như trên. Tại nhà bệnh nhân không làm công việc gì, uống thuốc ngoại trú
không đều. Thời gian gần đây khoảng 1 tuần trước nhập viện bệnh nhân tái
phát bệnh với triệu chứng nói nhiều, nói nhanh cho mình là người tài giỏi
 hơn người, có khả năng truyền sức mạnh cho người khác, không ngủ, đi lại,
quậy phá nhiều nên người nhà đưa đến nhập viện.
*Ghi nhận lúc vào viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch : 90 lần/phút
Nhiệt độ : 37°C
Huyết áp : 110/70 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/phút
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Mạch quay đều, trùng nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ
- Ăn uống thất thường, bụng mềm, gan, lách chưa sờ thấy
- Thần kinh:
+ Dây thần kinh sọ não: Không có dấu thần kinh khu trú
+ Vận động, trương lực cơ, phản xạ, cảm giác (nông sâu): chưa phát hiện bất
thường
+ Đáy mắt: chưa soi
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Khám tâm thần:
 Biểu hiện chung: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, vệ sinh tạm.
 Ý định hướng lực: Xác định được không gian, thời gian, bản thân
 Tình cảm, cảm xúc: Khí sắc tăng, hưng phấn.
 Tri giác: chưa khai thác được ảo giác .
  Tư duy:
Hình thức: Nói nhiều, nói nhanh.
Nội dung: Hoang tưởng tự cao (cho mình tài giỏi hơn người). Hoang
tưởng tự cao kỳ quái (truyền sức mạnh cho người khác).
 Hành vi tác phong:
Hoạt động có ý chí: đi lại nhiều, quậy phá.
Hoạt động bản năng: đêm ít ngủ, ăn uống thất thường.
 Trí nhớ:
Nhớ máy móc: Giảm
Nhớ thông hiểu: Giảm
 Trí năng:
Khả năng phân tích: Giảm
Khả năng tổng hợp: Giảm
 Chú ý: Giảm.
*Chẩn đoán tại khoa
- Bệnh chính : Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm (F25.0)
- Bệnh kèm : Không
- Biến chứng : Chưa
 Bệnh nhân được chuyển về khoa Cấp tính Nam Tâm thần để được điều trị và
theo dõi (26/05-02/06):
*Xử trí
- Haloperidol 1.5 mg [Sáng 5v x Tối: 7v] tổng lượng 12v uống (lúc 10h, 20h)
- Olanxol, 10mg [Sáng: 1 viên x Tối: 1 viên] tổng lượng 2v uống uống( 10h, 20h)
- Mebamrol, 100mg [Sáng: 1v x Tối: 1v] tổng lượng 2v uống uống( 10h, 20h)
- Depakin Chrono 500mg [Sáng: 1v x Tối: 1v] tổng lượng 2v uống uống( 10h, 20h)
*Các cận lâm sàng đề nghị
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm tự động)
- Đo hoạt độ ALT, AST, GGT
- ECG
 Bệnh nhân sau 7 ngày điều trị bệnh tỉnh tiếp xúc được hoang tưởng tự cao
phai mờ, cảm xúc không ổn định, hành vi tạm ổn, ăn uống được, đêm ngủ
được.Sau đó bệnh nhân được chuyển về khoa Phục hồi chức năng để được
tiếp tục điều trị và theo dõi (03/06-09/06).
- Haloperidol 1.5 mg [Sáng 5v x Tối: 7v] tổng lượng 12v uống (lúc 10h, 20h)
- Olanxol, 10mg [Sáng: 1 viên x Tối: 1 viên] tổng lượng 2v uống uống( 10h, 20h)
- Mebamrol, 100mg [Sáng: 1v x Tối: 1v] tổng lượng 2v uống uống( 10h, 20h)
- Depakin Chrono 500mg [Sáng: 1v x Tối: 1v] tổng lượng 2v uống uống( 10h, 20h)
 Hiện tại sau 14 ngày điều trị bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, không còn hoang
tưởng, cảm xúc ổn định, hành vi tạm ổn, ăn uống được, đêm ngủ được.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Bệnh Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0) 5 năm. Trong 5 năm nay
(từ 2017-2022) mỗi năm nhập viện tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng 1-2 lần do tái
phát, sau khi điều trị ổn định thì được cho về nhà điều trị ngoại trú nhưng bệnh
nhân thường xuyên bỏ thuốc sử dụng không đều do cảm thấy sau khi dùng thuốc
tim đập nhanh, khó chịu.
- Chưa ghi nhận bất thường trong lúc mang thai hay sinh đẻ của mẹ bệnh nhân
trước đây.
- Là con út trong gia đình có 4 anh em, hiện đang sống cùng bố mẹ, chưa lập gia
đình.
- Không ghi nhận một sang chấn tâm thần mạnh, đột ngột gần đây và trước đây.
- Không có tiền sử sử dụng chất gây nghiện.
- Chưa từng được phát hiện các bệnh lý thực thể não hay các bệnh lý nội ngoại
khoa khác.
2. Gia đình
- Không có ai mắc bệnh về rối loạn tâm thần.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn
Mạch : 80 lần/phút
Nhiệt độ : 37°C
Huyết áp : 120/80 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/phút
Cân nặng: 65 kg Chiều cao: 170cm    BMI: 22,49 kg/m2
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm
- Hệ thống lông, tóc móng chưa ghi nhận bất thường
2. Thần kinh
− Chưa phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú.
3. Tâm thần (khám hiện tại)
3.1 Biểu hiện chung
− Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được.
− Dáng đi bình thường.
− Ăn mặc phù  hợp với thời tiết.
− Hợp tác tốt khi khám.
3.2 Năng lực định hướng:
- Không gian: Biết được đang ở bệnh viện.
- Thời gian: Biết được buổi sáng hay chiều.
- Bản thân: Biết được tên tuổi, địa chỉ, quê quán
3.3 Tình cảm, cảm xúc
- Khí sắc tăng. Hưng phấn.
3.4 Tri giác
- Chưa ghi nhận được ảo giác.
3.5 Tư duy
- Hình thức: nói nhiều, nói nhanh.
- Nội dung: hoang tưởng tự cao (cho mình tài giỏi hơn người).
3.6 Hành vi tác phong
- Hoạt động có ý chí: Tuân thủ điều trị, đi lại nói chuyện được.
- Hoạt động bản năng: ăn được, ngủ được, tự vệ sinh cá nhân được.
3.7 Trí nhớ, trí năng
- Trí nhớ lập tức: Nhớ và nhắc lại được những gì vừa mới nghe.
- Trí nhớ gần: Nhớ được các sự kiện đã xảy ra trong ngày.
- Trí nhớ xa: Nhớ được các sự kiện theo mốc thời gian đã trải qua.
- Không sa sút trí tuệ.
3.8 Chú ý
- Có chú ý vào cuộc trò chuyện
4. Cơ quan
4.1 Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Mạch quay bắt rõ trùng nhịp tim
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
4.2 Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ 2 bên, không nghe ran
4.3 Tiêu hóa
- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được, đại tiện phân vàng
- Bụng mềm, gan, lách không sờ chạm
4.4 Thận – tiết niệu
- Không tiểu buốt, không tiểu rát
- Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau
- Chạm thận (-)
4.5 Cơ xương khớp
- Không đau cơ, không teo cơ
- Các khớp khác không đau, cử động trong giới hạn bình thường
4.6 Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (27/5/2022):
WBC: 5.95  10^9/L
RBC:  5.0610^12/L
PLT:  287 10^9/l
2. Sinh hóa (27/5/2022)
ALT :  20.3 U/L
AST :  20.4 U/L
GGT : 32.4 U/L
3. ECG (30/5/2022)
Nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút
Trục trung gian
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN-  CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 27 tuổi, vào viện vì quậy phá, không ngủ. Qua khai thác tiền sử,
bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được những hội
chứng và dấu chứng sau:
 Hội chứng hưng cảm điển hình:
- Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, vui vẻ.
- Tư duy hưng phấn: nói nhiều, nói nhanh, tư duy nhịp nhanh. Hoang
tưởng tự cao (cho mình tài giỏi hơn người).
- Vận động hưng phấn: luôn luôn hoạt động, giảm nhu cầu ngủ.
 Dấu chứng rối loạn tư duy:
- Hình thức: nói nhiều, nói nhanh.
- Nội dung:
+ Hoang tưởng tự cao (cho mình tài giỏi hơn người khác).
+ Hoang tưởng tự cao kỳ quái (có khả năng truyền sức mạnh cho người
khác).
 Dấu chứng rối loạn hành vi:
+ Hoạt động có ý chí: quậy phá, đi lại nhiều.
+ Hoạt động bản năng: đêm ít ngủ, ăn uống thất thường.
 Dấu chứng có giá trị khác:
Tiền sử Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0) 5 năm, .
*Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh chính : Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại hưng cảm (F25.0)
Bệnh kèm : Không
Biến chứng : Chưa
2. Biện luận
Về bệnh chính: Lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có rối loạn cảm xúc giai đoạn
hưng cảm, điển hình xảy ra thường xuyên liên tục xuất hiện đồng thời cùng với
hoang tưởng tự cao kỳ quái . Khai thác tiền sử bệnh nhân đã được chẩn đoán rối
loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0) 5 năm tái phát nhiều lần. Nên em
nghĩ nhiều tới bệnh cảnh rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0) trên
bệnh nhân trong đợt nhập viện này.
Về phân biệt: Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm cần phân biệt với các
bệnh sau:
- Tâm thần phân liệt thể paranoid: bệnh nhân có triệu chứng loạn thần
hoang tưởng tự cao kỳ quái đặc trưng trong bệnh tâm thần phân liệt, tuy
nhiên trong bệnh tâm thần phân liệt không có các triệu chứng cảm xúc
điển hình xuất hiện đồng thời. Mà trên bệnh nhân này triệu chứng loạn
thần và triệu chứng rối loạn cảm xúc, xảy ra thường xuyên liên tục xuất
hiện đồng thời cùng với nhau nên em không nghĩ tới bệnh cảnh này trên
bệnh nhân.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có triệu chứng loạn thần: được mô tả là
bệnh có các triệu chứng cảm xúc điển hình, tuy nhiên không có các triệu
chứng loạn thần điển hình của tâm thần phân liệt như hoang tưởng bị
kiểm tra, bị chi phối hay bị động, hoang tưởng tự cao kỳ quái, ảo thanh
bình luận,… không phù hợp triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nên em
loại trừ trường hợp này.
- Giai đoạn hưng cảm có loạn thần: Trong bệnh cảnh này triệu chứng hưng
cảm thường xuất hiện đơn thuần ở giai đoạn đầu, còn trên bệnh nhân này
đã có ghi nhận tiền sử rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm lần đầu
tiên nhập viện cách đây 5 năm, nên em loại trừ khả năng này.
- Rối loạn tâm thần do sử dụng các chất gây nghiện: Trên bệnh nhân không
có tiền sử và triệu chứng nghiện ma túy, không có các biểu hiện của hội
chứng nghiện chất, biểu hiện của hội chứng cai nên em không nghĩ đến
trường hợp này.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp điều trị: Tập trung vào 2 nhóm liệu pháp là liệu pháp hóa dược và tâm
lý liệu pháp.
 Điều trị toàn diện lâu dài.
 Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội.
- Cấp tính
 Khắc phục các triệu chứng cấp tính.
 Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm.
2. Điều trị cụ thể
- Hóa trị liệu:
+ Haloperidol 1.5 mg [Sáng 5v x Tối: 7v] tổng lượng 12v uống (lúc 10h, 20h)
+ Olanxol 10mg [Sáng: 1 viên x Tối: 1 viên] tổng lượng 2v uống( 10h, 20h)
+ Mebamrol 100mg [Sáng: 1v x Tối: 1v] tổng lượng 2v uống( 10h, 20h)
+ Depakin Chrono 500mg [Sáng: 1v x Tối: 1v] tổng lượng 2v uống( 10h, 20h)
-Tâm lý liệu pháp (liệu pháp nâng đỡ):
+ Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân - gia đình để nâng đỡ bệnh
nhân vượt qua giai đoạn khủng hoảng về mặt tâm lý.
+ Liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân hiểu về bệnh tật của mình. Liệu
pháp gia đình giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng.
- Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng:
+ Cho bệnh nhân làm các công việc như: đổ rác, lau nhà,...
+ Tăng cường giao tiếp giữa các bệnh nhân.
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Tốt
 - Hiện tại bệnh nhân vẫn còn hoang tưởng tự cao nhưng cảm xúc đã ổn định.
Bệnh nhân hợp tác trong thăm khám, điều trị, ăn uống được, tự chăm sóc vệ sinh
cá nhân, làm các công việc như dọn rác, lau nhà, giao tiếp với các bệnh nhân khác
trong khoa.
- Không có các triệu chứng âm tính
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
- Bệnh rối loạn phân liệt cảm xúc là một bệnh mãn tính, hay tái phát. Khởi
phát bệnh khi còn trẻ tuổi, thời gian dài.
- Bệnh nhân không có bệnh kèm, không sử dụng chất gây nghiện.
IX. DỰ PHÒNG
- Hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc bản thân: vệ sinh cá nhân, ăn uống,
tập thể dục, tạo các mối quan hệ xã hội tích cực, sớm tái hòa nhập với
cộng đồng.
- Ghi chép các sự kiện hằng ngày, giấc ngủ, ăn uống để nhận biết được
những thay đổi của hành vi, suy nghĩ.
- Áp dụng các phương pháp thư giãn như yoga, xông hơi tinh dầu, nghe
nhạc, bấm huyệt,… hay các công việc như nấu ăn, quét dọn…
- Giáo dục bệnh nhân người nhà về việc dùng thuốc đều đặn, về các tác
dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc.
- Giáo dục gia đình, cộng động thay đổi thái độ đối với bệnh nhân (tránh
mặc cảm, kì thị người bệnh). Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình
và cộng đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân.
- Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
- Điều trị duy trì sau giai đoạn cấp, quản lý, theo dõi phòng tái phát tại
cộng đồng.