TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY BÀI THI KẾT THÚC HỌC PHẦN

TÂN Môn: lâm sàng tâm thần

Khoa: Y Khối lớp: PTY 601 C4
Bộ môn: Thực hành bệnh viện Học kỳ: I Năm học: 2023-2024
Mã sinh viên: 24205306478
Họ và tên: Đồng Thị Hàn Huyên

Giám khảo 1 Giám khảo 2 Điểm số Điểm chữ

(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)

BÀI LÀM

BỆNH VIỆN TÂM THẦN ĐÀ NẴNG

KHOA CẤP TÍNH NỮ

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: ĐỖ THỊ PHƯỚC MỸ
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 40
4. Dân tộc: Kinh
5. Ngoại kiều: Việt Nam
6. Tôn giáo: không
7. Tình trạng hôn nhân: chưa có gia đình
8. Nghề nghiệp: ở nhà
9. Địa chỉ: Đại Lộc-Quảng Nam
10. Họ tên người nhà khi báo tin: em: Đỗ Hoàng Quốc Thanh
11. Số điện thoại người nhà: 085293xxx
12. Ngày giờ vào viện: 11h45 ngày 08 tháng 10 năm 2023
13. Ngày giờ làm bệnh án: 11h ngày 26/10/2023
II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: nói một mình, đập phá đồ đạc

2. Quá trình bệnh lý:

Theo lời khai của bệnh nhân và người nhà, bệnh nhân nữ 40 tuổi, có tiền sử phát
triển tâm thần thể chất bình thường, tốt nghiệp đại học Luật, đã đi làm được vài
năm. Khoảng 8 năm trước bệnh nhân với các biểu hiện rối loạn tâm thần: đêm ít
ngủ, cười nói một mình, bỏ bê công việc đã khám và điều trị tại bệnh viện tâm
thần Đà Nẵng 2 đợt với chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3).
Sau đợt ra viện trước, bệnh nhân uống thuốc khoảng 1 tháng sau đó tự ý ngưng
thuốc, thời gian này bệnh nhân có ổn định hơn, không làm gì, chỉ ở nhà phụ giúp
công việc đơn giản. Khoảng 2 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện lại các biểu hiện rối
loạn tâm thần: đêm ít ngủ khiến bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống thất thường, nói
nhảm một mình nhiều nói không rõ nội dung, nói cả ngày, không chú ý chăm sóc
vệ sinh cá nhân, bỏ bê công việc không muốn làm việc. Khoảng 1 tuần trước khi
 nhập viện, bệnh nhân hung hăng, dễ gây hấn, chửi bới, đập phá đồ đạc, nói một
mình nên người nhà đưa nhập viện tâm thần ĐN.

Ghi nhận vào viện:

- Sinh hiệu:

 Mạch: 66 lần/phút
 Nhiệt: 37oC
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhịp thở: 20lần/phút
 Cân nặng: 45kg, chiều cao :155cm , BMI: 22,89 kg/m2

- Thể trạng trung bình

- Tỉnh, tiếp xúc tạm

- Khám tâm thần:

 Ăn mặc bẩn
 Tư duy không liên quan
 Chưa khai thác thấy hoang tưởng ảo giác
 Cảm xúc không phù hợp
 Đêm ít ngủ, không chú ý vệ sinh cá nhân
 Ăn uống thất thường

→ Chẩn đoán ban đầu: Tâm thần phân liệt không biệt định (F20.3)

Ghi nhận tại khoa cấp tính nữ:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, sinh hiệu ổn

 Ăn mặc bẩn
 Ý định hướng lực:

+ Không gian: xác định được,

+ Thời gian: xác định được,

+ Bản thân: xác định được

 Tình cảm, cảm xúc: cảm xúc không phù hợp

 Tri giác: chưa khai thác các hoang tưởng, ảo giác
 Tư duy:

+Hình thức: nói một mình

+Nội dung: chưa khai thác hoang tưởng

 Hoạt động ý chí: gây hấn, đập phá đồ đạc, chỉ làm được những công việc đơn giản
trong gia đình như nấu ăn, rửa chén, nhưng không tập trung, không chú ý chăm
sóc vệ sinh cá nhân.
 Hoạt động bản năng: đêm ít ngủ, ăn uống thất thường
  Trí nhớ:

+Nhớ máy móc: giảm

+Nhớ không hiểu: giảm

 Trí năng:

+Khả năng phân tích: giảm

+Khả năng tổng hợp: giảm

 Chú ý: giảm

=>Chẩn đoán tại bệnh phòng: Tâm thần phân liệt không biệt định (F20.3)

=> Xử trí: Olanxol 10mg x 2 viên, uống 12h, 20h

Diễn tiến bệnh phòng: 09/10 à 25/10/2023

- Sinh hiệu ổn

- Tiếp xúc được.

- Ăn uống được

- Hành vi cải thiện

- Cảm giác chủ quan khoẻ

- Đêm ngủ được

- Phủ định bệnh.

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

 Mắc bệnh tâm thần 8 năm, đã được chẩn đoán và điều trj tại BVTTĐN, không
uống thuốc đều đặn đã nhập viện 2 lần.
 Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: Bình thường cho tới khi phát bệnh.
 Chưa có gia đình, đang sống chung với mẹ và em trai
 Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa trước đây
 Không sử dụng các chất như rượu, bia, ma tuý…

2. Gia đình:

 Em trai ruột mắc bệnh tâm thần

 Gia đình chưa ghi nhận tiền sử nội, ngoại khoa
 Chưa ghi nhận tiền sử sử dụng chất, nghiện rượu…

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (ngày 26/10/2023)

1. Toàn thân:
 - Sinh hiệu:

 Mạch: 85 lần/phút
 Nhiệt: 37oC
 Huyết áp: 105/80 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút
 BMI: 22.8 kg/m2

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

- Thể trạng trung bình

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không lớn

2. Các cơ quan:

2.1 Khám tâm thần:

a. Biểu hiện chung:

- Bệnh nhân ăn mặc, đầu tóc cột không gọn gàng

- Bệnh nhân tự tắm rửa, gội đầu thay quần áo được

- Dáng đi bình thường

- Giao tiếp ánh mắt tốt

- Tư thế, dáng ngồi có thay đổi không cố định

- Cử chỉ bình thường

b. Ý thức:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

c.Năng lực định hướng:

- Không gian: xác định được ( biết mình đang ở bệnh viện)

- Thời gian: xác định được ( ban ngày, buổi sáng, khoảng 9h)

- Bản thân: xác định được (xác định được tên, tuổi, địa chỉ nhà ở)

d. Cảm xúc:

- Khí sắc bình thường

 - Bệnh nhân không còn hằn học, khó chịu

e. Cảm giác, tri giác:

- Cảm giác: Không có rối loạn cảm giác

- Tri giác: Chưa khai thác có ảo tưởng, ảo giác, tri giác sai thực tại, giải
thể nhân cách, rối loạn sơ đồ cơ thể.

f. Tư duy:

- Hình thức tư duy: Trả lời đúng câu hỏi, rành mạch, đúng chủ đề, nói
rõ, nhịp độ ổn định

- Nội dung tư duy: chưa khai thác thấy hoang tưởng, không có tư duy
vang thành tiếng, tư duy phát thanh, tư duy bị đánh cắp, bị áp đặt, không có
định kiến, ám ảnh, theo dõi.

g. Hành vi:

- Hoạt động có ý chí: bệnh nhân nằm nhiều, ít vận động, ít giao tiếp,
thiếu hoà hợp.
- Hoạt động bản năng: ngủ được, ăn uống tạm, đại tiểu tiện được, vệ
sinh cá nhân được.

h. Trí nhớ

- Trí nhớ lập tức, trí nhớ gần: tạm

- Trí nhớ xa: tạm

i. Trí năng:

- Khả năng phân tích: tạm

- Khả năng tổng hợp: tạm

k. Tập trung, chú ý: tạm

2.2 Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp

- Nhịp tim đều

- T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh ý

2.3 Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ, không nghe ran

2.4 Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn

 - Bụng mềm, không có điểm đau khu trú

- Gan lách không lớn

2.5 Thận - tiết niệu:

- Tiểu thường

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

2.6 Thần kinh - cơ xương khớp:

- Không đau đầu

- Chưa thấy dấu thần kinh khu trú

2.7 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu:

WBC: 5,17 10^9/L

RBC: 3.81 10^12/L

HGB: 121 G/L

PLT: 282 10^9/L

2. Sinh hóa máu: Trong giới hạn bình thường

3. Điện tim thường: bình thường

VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 40 tuổi, tiền sử mắc bệnh 8 năm trước, được chẩn đoán tâm thần
phân liệt thể không biệt định (F20.3), không dùng thuốc thường xuyên nay nhập
viện vì nói một mình, đập phá đồ , lo lắng bất an. Qua thăm khám và hỏi bệnh, rút
ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng rối loạn hành vi:

+Bản năng: Bệnh nhân ăn mặc bẩn, vệ sinh cá nhân kém, ngủ ít, đêm khó ngủ,

+Có ý chí:không làm việc gì, chửi bới, gây hấn, quậy phá, đập phá đồ đạc, nằm
nhiều, ít vận động, ít giao tiếp, thiếu hoà hợp.

 Dấu chứng rối loạn tư duy: nói một mình

 Dấu chứng rối loạn cảm xúc: cảm xúc không thích hợp,
  Triệu chứng âm tính: bỏ bê công việc, không muốn làm việc
 Dấu chứng có giá trị củng cố chẩn đoán:
+ Chưa ghi nhận tiền sử liên quan đến bệnh lý chấn thương, sử dụng các chất gây
nghiện
+ Tiền sử: TTPL không biệt định được chẩn đoán cách đây 8 năm
+ Không có dấu thần kinh khu trú
+ Không có ý định tự sát - làm hại bản thân
+ Chưa ghi nhận các tổn thương thực thể khác

Chẩn đoán sơ bộ:

· Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3)

· Bệnh kèm: Không

· Biến chứng: Chưa

2.Biện luận:

-Về bệnh chính:

Bệnh nhân nữ, 40tuổi, có tiền sử mắc bệnh 8 năm trước,được chẩn đoán Tâm thần phân
liệt thể không biệt đinh (F20.3), bệnh nhân nhập viện vì nói một mình, đập phá đồ qua
thăm khám lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng thuộc tiêu chuẩn phụ sau:cảm xúc
không thích hợp, bỏ bê công việc, không muốn làm việc và triệu chứng kích động chửi
bới, gây hấn, quậy phá, đập phá đồ đạc, về tiêu chuẩn thời gian các triệu chứng kéo dài 2
tháng, về tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm
hay trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng trên. Không có bệnh tổn thương
thực thể tại não, không sử dụng các chất kích thích, gây nghiện.

Xét về mặt lâm sàng, chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD 10, bệnh nhân có 2 tiêu
chuẩn phụ là cảm xúc không thích hợp và kích động, đồng thời bệnh nhân đáp ứng với
tiêu chuẩn thời gian( trên 1 tháng) và tiêu chuẩn loại trừ nên chẩn đoán tâm thần phân liệt
trên bệnh nhân đã rõ.

Qua thăm khám bệnh nhân không có hội chứng paranoid, không ghi nhận hoang tưởng,
ảo giác, căng trương lực, không có cảm xúc cùn mòn …. và các triệu chứng dương tính
nên em không nghĩ đến thể paranoid. Bên cạnh đó, tiền sử bệnh nhân được chẩn đoán
tâm thần phân liệt thể không biệt định nên em hướng đến tâm thần phân liệt thể không
biệt định.

-Về chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: trên bệnh
nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không
nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh,
nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy.

Loạn thần thực tổn: Qua Khám thần kinh và cận lâm sàng không có dấu hiệu của một
bệnh thực tổn rõ rệt nên em loại trừ nguyên nhân này.

3. Chẩn đoán xác định:

  Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể không biệt đinh (F20.3)
 Bệnh kèm: Không
 Biến chứng: Chưa

VII. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị triệu chứng là chủ yếu và cần điều trị lâu dài
- Kết hợp nhiều phương pháp: Hoá liệu pháp, tâm lý liệu pháp, liệu pháp tái
thích ứng xã hội
- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm
- Phòng chống tái phát
- Mục tiêu điều trị là gì:

 Hết triệu chứng.

 Hết bệnh
 Chất lượng cuộc sống trở lại bình thường ở mức cao nhất.

2. Điều trị cụ thể tại viện:

- Hóa liệu pháp:

Olanxol 10mg x 2vieen, uống 10h, 20h

- Dinh dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, thuốc hỗ trợ cơ thể vitamin, khoáng chất:
vitamin nhóm b, chế độ ăn

- Tâm lý liệu pháp: Xây dựng mối quan hệ cá nhân cũng như giải thích cho bệnh
nhân hiểu những hành động bản thân mình có tầm ảnh hưởng như thế nào với
người bệnh. Tìm cách thay đổi những suy nghĩ tiêu cực thành tích cực. Thực hiện
nhiều hoạt động mà người bệnh yêu thích nhằm cải thiện tâm trạng buồn phiền,
mệt mỏi.

- Phục hồi chức năng: Hướng dẫn và tạo điều kiện để bệnh nhân tập luyện, làm
việc, lao động như tổ chức lao động như dọn vệ sinh, rửa xe, tưới cây…. để bệnh
nhân dần thích ứng lạitrở lại sau khi ra viện.

VIII. TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: Khá

Hiện tại các triệu chứng bệnh nhân có cải thiện, bệnh nhân ngủ được, tiếp xúc tốt, vệ sinh
cá nhân được, hành vi ổn, có chấp nhận điều trị, uống thuốc được, giấc ngủ có cải thiện
so với trước vào viện, ăn uống được nên tiên lượng khá.

2. Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân tâm thần phân liệt cần dùng thuốc lâu dài, nếu bệnh nhân không tuân thủ điều
trị thì dễ bị tái phát.

IX. DỰ PHÒNG:

- Dặn dò bệnh nhân uống thuốc đều đặn

- Giáo dục bệnh nhân không sử dụng chất kích thích và chất gây nghiện
- Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp cho bệnh nhân
- Hỗ trợ tâm lý gia đình và hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân
- Thông tin cho bệnh nhân và người nhà về các tác dụng phụ của thuốc để báo ngay
cho bác sĩ cs hướng xử trí