Họ và tên: TRẦN DUY LUÂN MSSV: 1551010091

Lớp: Y2015A Tổ: 8

Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

BỆNH ÁN LÃO KHOA

KHOA TIM MẠCH CẤP CỨU CAN THIỆP

I. HÀNH CHÍNH
- Họ tên bệnh nhân: BÙI VĂN H. Giới tính: Nam Năm sinh: 1952 (66 tuổi)
- Nghề nghiệp: giáo viên đã về hưu 8 năm Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Ấp 2 Xã An Phước, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng Nai
- Đối tượng: BHYT
- Số thẻ BHYT: HT – 2 – 75 – 479 602 7503 giá trị tới ngày 31 tháng 12 năm 2020
- Số điện thoại người nhà khi cần báo tin: 0919597137
- Ngày giờ nhập viện: 16h - 13/12/2018
- Ngày giờ nhập khoa tim mạch cấp cứu can thiệp: 17h30 – 13/12/2018
- Ngày giờ làm bệnh án: 19h30 – 14/12/2018
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau nặng sau xương ức
III. BÊNH SỬ
Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang nghỉ đột ngột đau nặng ngực sau xương ức, không lan, đau
liên tục, không yếu tố tăng giảm, kèm khó thở hai thì, vã mồ hôi, không kèm sốt, chóng mặt, nhức
đầu. Bệnh nhân đo huyết áp tại nhà 90/60 mmHg và đau ngực không giảm → nhập viện Đa khoa Khu
vực Long Thành với chẩn đoán Tăng huyết áp / thiếu máu cơ tim cục bộ - bệnh mạch vành đã PCI –
Rối loạn lipid máu. Bệnh nhân xin chuyển tuyến với phương tiện xe cấp cứu lên nhập bệnh viện
Thống Nhất
 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
- Mạch: 70 lần/phút - Huyết áp: 90/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Nhiệt độ: 37oC
Da niêm hồng, không phù
Tim đều, phổi trong, bụng mềm
 Chẩn đoán: Theo dõi hội chứng vành cấp/ nhồi máu cơ tim cũ đã PCI
 Xử trí: truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%; chuyển khoa tim mạch cấp cứu can thiệp
 Diễn biến từ lúc nhập viện tới lúc khám
Bệnh nhân đã bớt đau ngực, không còn khó thở, vã mồ hôi
Bệnh nhân được xử trí thuốc:
Lovenox 60mg Crestor 20mg Barole 10mg
Duoplavin 75/100mg Coversyl 5mg Nitromint 2,6mg
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
- Nội khoa:
 Tăng huyết áp hơn 10 năm tuân thủ điều trị
 Rối loạn lipid máu
 Bệnh mạch vành nhánh đã PCI LAD (10/2018)
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Thói quen: không ghi nhận bất thường
- Dị ứng: chưa ghi nhận bệnh nhân dị ứng
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý
V. SƠ LƯỢC CÁC CƠ QUAN
- Hô hấp: không khó thở, không ho, không khạc đàm
- Tim mạch: đau ngực ít, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, không vàng da, không táo bón, tiêu chảy
- Tiêt niệu: tiểu được, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt
- Cơ xương khớp: không đau , không yếu cơ
- Thần kinh: không chóng mặt, không nhức đầu
VI. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng gầy
- Sinh hiệu:
Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
- Chiều cao: 1m56 Cân nặng: 44kg BMI: 18.1
- Da niêm hồng hồng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ
- Mắt: niêm mạc hồng, không ban vàng quanh mắt
- Mũi: không rỉ dịch, không phập phồng cánh mũi
- Miệng: niêm mạc hồng, lưỡi không dơ
- Tai: không rỉ dịch
- Tĩnh mạch cổ nổi (-)
- Tuyến giáp không to, không sờ chạm
3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ
- Rung thanh rõ dều hai phế trường
- Gõ trong hai phổi
- Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường, không ran
4. Tim mạch
- Lồng ngực không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
- Mỏm tim ở gian liên sườn V đường trung đòn trái
- Dấu Hazer (-)
- Tiếng tim đều, tần số …. lần/phút, T1,T2 rõ, không tiếng T3 không âm thổi bất thường
- Mạch quay, chày sau, mu chân rõ 2 bên
- CRT<2s
5. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bang hệ, không dấu xuất
huyết bất thường, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
- Gõ trong khắp bụng
- Nhu động ruột 6 lần/phút, không nghe âm thổi bất thường
6. Tiết niệu
- Không đau điểm niệu quản trên và giửa
- Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
7. Cơ xương khớp:
- Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi
- Không điểm đau ở cơ, xương hay khớp
8. Thần kinh
- Cổ mềm, không có dấu thần kinh định vị
VII. ĐÁNH GIÁ LÃO KHOA TOÀN DIỆN
1. Y khoa:
- Tình trạng bệnh hiện tại: đau thắt ngực không ổn định
- Bệnh lý nền: tăng huyết áp, bệnh mạch vành đã đặt stent
- Có các con hoặc vợ hỗ trợ trong việc dùng thuốc
- Thị lực: nhìn rõ trong 1m
- Thính lực: không giảm
- Răng: còn đủ hai hàm
- Tiêu tiểu tự chủ
- Dinh dưỡng: Mini Nutritional Assessment (MNA)
A. Ăn ít hơn trong 3 tháng qua vì ăn không D. Có bị căng thẳng tâm lý hoặc bệnh cấp
ngon, khó tiêu, khó nhai hay khó nuốt tính trong 3 tháng qua không?
0 = Ăn ít hơn nhiều 0 = có
1 = Ăn ít hơn vừa phải 2 = không
2 = Ăn uống bình thường (không giảm) E. Các vấn đề TK tâm thần
B. Giảm cân trong 3 tháng qua 0 = Sa sút trí tuệ trầm trọng hoặc trầm
0 = Sụt cân nhiều hơn 3 kg cảm
1 = không biết 1 = Sa sút trí tuệ nhẹ
2 = Sụt cân từ 1-3kg 2 = Không có vấn đề tâm lý
3 = không giảm cân F. Chỉ số khối cơ thể (body mass index -
C. Vận động BMI)
0 = Chỉ nằm sinh hoạt trên giường hoặc 0 = BMI <19
ghế 1 = 19-21
1 = Có thể ra khỏi giường hoặc ghế 2 = 21-23
nhưng không ra khỏi nhà 3 = >23
2 = Có thể đi ra khỏi nhà (ra ngoài)
→ MNA đạt 10/14 điểm → Có nguy cơ suy dinh dưỡng
2. Tâm thần:
- Nhận thức: Mini-Cog: nhớ được 3 từ → không sa sút trí tuệ.
- Trầm cảm: Geriatric Depression Scale (GDS)
GDS-15 Có/Không Điểm
Về cơ bản, ông(bà) có hài lòng với cuộc sống của mình không? Có/Không 0
Hiện ông(bà) đã từ bỏ nhiều hoạt động và thú vui? Có/Không 0
Ông(bà) có cảm thấy cuộc sống của mình thật là trống rỗng không? Có/Không 0
Ông(bà) thường cảm thấy buồn chán? Có/Không 0
Hầu hết thời gian ông(bà) thấy thoải mái? Có/Không 0
Ông(bà) sợ rằng có một điều tồi tệ sẽ xảy đến với mình? Có/Không 0
Phần lớn thời gian ông(bà) cảm thấy hạnh phúc? Có/Không 0
Ông(bà) thường cảm thấy vô dụng? Có/Không 0
Ông(bà) thích ở nhà hơn là đi ra ngoài và làm việc gì đó? Có/Không 0
Ông (bà) cảm thấy mình có nhiều vấn đề về trí nhớ hơn hầu hết
Có/Không 0
những người có cùng độ tuổi?
Ông(bà) nghĩ cuộc sống hiện tại thật là tuyệt vời? Có/Không 0
Ông (bà) cảm thấy khá vô nghĩa trong tình trạng hiện tại? Có/Không 0
Ông(bà) cảm thấy tràn đầy sinh lực? Có/Không 0
Ông(bà) cảm thấy tình trạng của mình là tuyệt vọng? Có/Không 0
Ông(bà) nghĩ hầu hết mọi người đều tốt hơn mình? Có/Không 0
GDS 15 đạt 0/15 → không có nguy cơ trầm cảm
3. Thể chất:
- ADL ( Katz Index of Independence in Activities of Daily Living):
Tự tắm rửa 
Mặc quần áo 
Vệ sinh cá nhân 
Đi lại 
Ăn uống 
Kiểm soát tiêu tiện 
→ Đạt 6/6 điểm (độc lập hoàn toàn), không phụ thuộc trong các hoạt động cơ bản
- IADL (Lawton-Brody Instrumental activities of daily living scale):
Khả năng dùng điện thoại 
Tự đi mua sắm theo ý thích 
Chuẩn bị bữa ăn 
Làm việc nhà thường xuyên 
Giặt quần áo 
Sử dụng phương tiên giao thông 
Tự quản lý thuốc 
Tự quản lý tiền 
→ Đạt 8/8 điểm, không phụ thuộc trong sinh hoạt xã hội hằng ngày
- AADL ( Advanced Activities of Daily Living):
Đi làm x
Tham gia hoạt động xã hội x
Tham gia hoạt động tình nguyện x
Theo đuổi sở thích 
→ Đặt 1/4 điểm, hạn chế hoạt động chức năng cao cấp
- Đánh giá mức độ suy yếu:
 - Đánh giá nguy cơ té ngã:

→ 4 điểm → không có nguy cơ té ngã.

4. Môi trường sống:
- Gia đình: 6 người con, hiện đang sống với vợ và con ở Tỉnh Đồng Nai. Những ngày lên khám bệnh
có em ruột hoặc con ở bên kề cận chăm sóc
- Đời sống vật chất tương đối đầy đủ.
- Hiện chăm sóc chính là vợ.
- Có BHYT
5. Tiên lượng sống còn:
Theo thang ước lượng kì vọng sống (Hoa Kỳ) tính trên người Việt Nam (trừ 3 điểm): bệnh nhân nam,
66 tuổi, có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành đã đặt stent → Kỳ vọng sống của BN
ở BPV 50% là 17 – 3 = 14 năm

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân nam 66 tuổi nhập viện vì đau năng ngực sau xương ức
- Triệu chứng cơ năng: đau nặng ngực sau xương ức liên tục không yếu tố tăng giảm, đau lúc nghỉ kèm
khó thở 2 thì, vã mồ hôi
- Triệu chứng thực thể: sinh hiệu ổn, phổi không nghe ran, tiếng tim rõ không có T3
- Tiền căn:
 Tăng huyết áp hơn 10 năm tuân trị
 Rối loạn lipid máu
 Bệnh mạch vành đã PCI LDA tháng 10 năm 2018
IX. ĐĂT VẤN ĐỀ
- Cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành cấp
- Tiền căn:
 Tăng huyết áp
 Rối loạn lipid máu
 Bệnh mạch vành đã đặt 1 stent
X. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
- Chẩn đoám sơ bộ: Hội chứng vành cấp giờ thứ 4 / tăng huyết áp – rối loạn lipid máu – bệnh mạch
vành đã đặt 1 stent
XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực kiểu vành cấp: bệnh nhân đau ngực lúc nghỉ, đau kiểu ép nặng, kéo dài
trên 20 phút, không tư thế giảm đau kèm theo khó thở, vã mồ hôi, kết hợp tiền căn bệnh mạch vành trước
đây → nghĩ nhiều tới hội chứng vành cấp. Cần làm điện tâm đồ và men tim đề phân loại, chụp mạch vành
để xem xét lại mạch vành bệnh nhân
Bệnh nhân sinh hiệu ổn, không có nghe ran ở phổi và không nghe thấy tiếng T3 ở tim → không phát hiện
biến chứng phù phổi hay choáng tim ở bệnh nhân
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu, Ion đồ - hs – cTnT, Pro – BNP
- Bilan lipid - X – quang ngực thẳng
- Glucose máu,AST, ALT, Ure, Creatinine - Siêu âm tim
- Tổng phân tích nước tiểu - Chụp mạch vành
- Điện tâm đồ
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
- ECG: Nhịp xoang, tần số 66 lần/phút, trục trung gian, không thấy có dấu hiệu ST chênh lên

14h – 13/12/2018 18h – 13/12/2018

Hs – Troponin T 6.20 pg/ml 6,15 pg/ml
CK – MB 14.0 U/L
- Công thức máu, sinh hóa máu (09/12/2018)
WBC 9.44 K/μL Glucose (máu) 5.9 mmol/lít
NEU% 73.9% Urê (máu) 4.8 mmol/L
LYM% 13.5% Creatinine (máu) 95.0 μmol/L
MONO% 9.872% AST 65 U/L
EOS% 1.859% ALT 75 U/L
BASO% 0.851% Na+ 137 mmol/L
NEU# 6.97 K/μL K+ 3.8 mmol/L
LYM# 1.28 K/μL Cl- 104 mmol/L
MONO# 0.932 K/μL
EOS# 0.1 K/μL
BASO# 0.080 K/μL
RBC 4.06 M/μL
HGB 11.5 g/dL
HCT 33.2%
MCV 81.8fL
MCH 28.4 pg
MCHC 34.7 g/dL
RDW 12.1%
PLT 275.0 K/μL
MPV 7.28 fL
- Xquang ngực thẳng:
Bóng tim không lớn.
Không thấy tổn thương nhu mô phổi, màng phổi trên phim.
Xương lồng ngực bình thường.
→ Kết luận: chưa ghi nhận hình ảnh bất thường trên phim
XIV. BIỆN LUẬN XÁC ĐỊNH
Bệnh nhân có hội chứng vành cấp với cơn đau kiểu mạch vành khi nghỉ, kéo dài > 20 phút nhưng không
có biến động men tim và không có ST chênh lên trên ECG → Đau thắt ngực không ổn định
Lúc khám bệnh bệnh nhân không khó thở, không ran, không tiếng T3 sinh hiệu ổn → Killip I
Bệnh nhân có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, từng bệnh mạch vành đã đặt 1 stent và có Grace score 97
điểm → tiên lượng bệnh nhân nguy cơ trung bình
XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đau thắt ngực không ổn định killip I nguy cơ trung bình / tăng huyết áp – rối loạn lipid máu – bệnh mạch
vành đã đặt 1 stent
XVI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông
- Điều trị triệu chứng bằng ACEI và cân nhắc β – Blocker
- Điều trị các bệnh lý nền: tăng huyết áp và rối loạn lipid máu