BỆNH ÁN NHI KHOA

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: LÊ TRƯƠNG NHÃ LAM

2. Ngày tháng năm sinh: 08/02/2020 - Tuổi: 17 tháng
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Mỹ An 2 – Hoài Thanh –  Hoài Nhơn - Bình Định
7. Liên hệ người nhà: mẹ Trương Thông Cúc
Sđt liên hệ: 0702xxxxxx )
8. Khoa, phòng: khoa Huyết học
9. Ngày vào viện: 08/06/2021
10. Ngày làm bệnh án: 11/06/2021
 B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Da xanh, niêm mạc nhợt
2. Bệnh sử
Bệnh nhân được chẩn đoán β-Thalassemia thể nặng từ 6 tháng tuổi
(không rõ đợt bệnh đầu tiên?), đã được truyền máu nhiều đợt (lần cuối
lúc 8 tháng tuổi??). Bệnh nhân theo dõi thường xuyên tại bệnh viện
tỉnh, lần vào viện gần nhất lúc trẻ 8 tháng tuổi. Không rõ tình trạng
giữa các đợt điều trị.
 
Lần này, cách hiện tại 4 ngày, trẻ da xanh niêm mạc nhợt, chơi, mệt
mỏi (?), ăn uống (?), đại tiểu tiện(?)  Khám tại bv tỉnh. Chẩn đoán: β
Thalassemia – TD bạch cầu cấp  Chuyển bv Nhi TW.
Vào viện, trẻ mệt mỏi, ăn uống (?), sốt 37.5o (tính chất sốt, triệu chứng
kèm theo?). Trẻ đã được truyền 2 khối hồng cầu 150ml.
Hiện tại, sau 3 ngày vào viện, trẻ đỡ mệt, không sốt, không ho – chảy
mũi, đại tiểu tiện bình thường.
 B. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
a. Bản thân
- Ts bệnh: β thalassemia thể nặng phát hiện lúc 6 tháng tuổi
- Phát triển tâm thần – vận động: không khai thác
- Sản khoa
- Nuôi dưỡng: không khai thác (không rõ nuôi ăn trẻ như thế
nào, từ lúc phát hiện bệnh trẻ có tăng được cân không…)
- Tiêm chủng: không khai thác
b. Gia đình: Chưa khai thác được có ai tiền sử bệnh
Thalassemia
 B. CHUYÊN MÔN
4. Khám
Khi vào viện
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Da niêm mạc nhợt nhiều, Củng mạc (?)
Không phù, không XHDD
Gương mặt Thalassemia
Răng nhỏ bất thường
Không sạm da  
Phổi thông khí đều, không rale
Tim đều, T1 T2 rõ – Mạch rõ, chi ấm
Bụng mềm
Gan to
Lách to độ III
 B. CHUYÊN MÔN
4. Khám
Hiện tại, ngày vào viện thứ 4
a. Toàn thân
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Da niêm mạc hồng, Củng mạc (?)
Không phù, không XHDD
Răng nhỏ bất thường
Không sạm da  
Dấu hiệu sinh tồn?
Thể trạng (chiều cao, cân nặng?)
 B. CHUYÊN MÔN
4. Khám
Khi vào viện
b. Bộ phận:
b.1. Khám bụng
- Bụng mềm
Gan to 2cm dưới bờ sườn
Lách to độ III
b.2. Khám hô hấp  
- Phổi thông khí đều
- Không rale
b.3. Khám tim mạch
- Tim đều
- T1 T2 rõ
- Đầu chi ấm
 B. CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 17 tháng tuổi, tiền sử β-Thalassemia thể nặng
phát hiện lúc 6 tháng tuổi, truyền máu nhiều đợt, lần vào viện gần nhất
cách 8 tháng, lần này vào viện vì mệt mỏi nhiều, bệnh diễn biến 4
ngày nay.
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- HCTM (+) lúc vv: da xanh, niêm mạc nhợt nhiều.
Hiện tại HCTM (-)
- Bụng mềm
- Gan to, lách to độ III
- HCNT (-)
- HC xuất huyết (-)
- Phổi thông khí đều, không rale
- Tim đều, T1 T2 rõ
- Thể trạng?
 B. CHUYÊN MÔN
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp β-Thalassemia thể nặng
 B. CHUYÊN MÔN
7. CLS
a. CLS đã có
- Trước khi vào viện
Điện di HST:
HbA1 14.4%
HbA2 3.1%
HbF 82.5%
Xét nghiệm gene  
Đột biến CD17, kiểu gene βo βo
 B. CHUYÊN MÔN
7. CLS
a. CLS đã có
- CTM (ngày vv)
RBC 2.1T/l Hb 61g/l HCT 18.7%
MCV 74.5fl MCHC 325 g/L RDW 21
WBC 12.77 NEU% 27.7 LYM% 54.3
PLT 145
- Hóa sinh (ngày vv)  

Ure 2.1
Cre 25.9
Bil TP 24.6 Bil TT 4.0 (Bil GT 20.6)
AST/ALT 42.9/14.4
Ferritin 814
- Vi sinh: HBV, HIV, HCV Ab (-)
- Sàng lọc kháng thể bất thường (-)
 B. CHUYÊN MÔN
7. CLS
b. CLS đề xuất (hiện tại)
CTM

 
 B. CHUYÊN MÔN
7. Chẩn đoán xác định
Đợt cấp β-Thalassemia thể nặng – Thiếu máu nhẹ

 
 B. CHUYÊN MÔN
8. Điều trị
a. Đã điều trị
- Truyền 2 khối hồng cầu 150ml
b. Bổ sung
- Bổ sung dinh dưỡng cho trẻ
- Bổ sung acid folic, calci, vtm D, E trong chế độ ăn
 
 B. CHUYÊN MÔN
9. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Tốt
Trẻ đáp ứng vs truyền khối HC, da niêm mạc hồng

- Tiên lượng xa: Dè dặt

Phát bệnh sớm < 2y, đã phải truyền máu nhiều lần
Chưa phát hiện biến chứng, dấu hiệu ứ sắt