Họ và tên: Hoàng Mạnh Tài

Mã SV: 1851010378                   Nhóm 2- Tổ 17- Y4YK5

BỆNH ÁN
Nhi khoa

I, PHẦN HÀNH CHÍNH

1, Họ và tên: Lê Duy Phong
2, Tuổi: 2 tháng 23 ngày
3, Giới: Nam
4, Dân tộc: Kinh
5, Địa chỉ: Xã Xuân Sinh, Huyện Thọ Xuân, Thanh Hoá
6, Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Mai – TĐHV: 12/12 – Nghề nghiệp: Nhân viên văn
phòng  SĐT :0359168350
7,Họ và tên bố : Lê Duy Trình – 12/12 – nghề nghiệp : kỹ sư
8, Ngày vào viện: 09/03/2022
9, Ngày làm bệnh án: 10/03/2022

II, PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: đi ngoài phân nhày máu

2.Bệnh sử:

- Bệnh từ sau đẻ, trẻ đi ngoài phân són 10 lần/ ngày, phân són, bọt, đã khám tuyến
dưới chẩn đoán tiêu chảy bất dung nạp đường lactose, trẻ uống NAN AL 110, tiêm
kháng sinh ( không rõ loại ) => phân đặc hơn , 3-4 lần/ ngày , còn nhày nhiều, phân
có lúc xanh . Cách đây 7 ngày trẻ đi ngoài phân lỏng 4-5 lần/ngày có nhày, có máu.
Trẻ không sốt => Vào Viện
3. Tiền sử:
a, Bản thân
 Sản khoa: 

+Con thứ 1, 41 tuần, đẻ mổ, cân nặng lúc sinh 3,5 kg.

 Bệnh tật: 
 - Trẻ mắc covid 21/2/2022 điều trị tại BV Nhi Thanh Hoá, điều trị 7 ngày
test nhanh (-)
- Viêm da vùng mặt tái diễn từ nhỏ

 Phát triển tâm thần vận động : Chưa phát hiện bất thường

 Dinh dưỡng:
+Ăn sữa mẹ, hiện tại vẫn uống, bú bình, ngày 7-8 lần, mỗi lần cách nhau 2-
3h. 
+ Lúc sinh uống sữa CT Meji lúc mới sinh

 Tiêm chủng: tiêm đủ theo chương trình tiêm dịch vụ

b, Gia đình: chưa phát hiện bất thường

Trước khi vào viện trẻ chưa tiếp xúc với ai có triệu chứng hô hấp: ho, hắt hơi, sổ
mũi,…

4, Khám bệnh:

4.1, Khám vào viện: 

-Trẻ tỉnh, A/AVPU
 T= 36.2 độ
 Mạch:147l/p ,Nhịp thở:46l/p
 Trẻ tự thở,SpO2 99%
 Da niêm mạc hồng
 Mạch cánh tay bắt rõ , refill <2s
 Không phù,không XHDD
 Dấu hiệu mất nước (-)

4.2, Khám hiện tại:

A, Khám toàn thân:

+Trẻ tỉnh, A/AVPU

 +Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 147 ck/phút, 
                        to: 36.7oC     Tự thở, nhịp thở: 46 l/p
+Da, niêm mạc hồng
        +Thóp phẳng
+Chỉ số nhân trắc: Cân nặng: 5.3kg
+ Không có dấu hiệu mất nước: trẻ tỉnh,chơi ngoan,mắt không trũng,nếp véo
da mất nhanh

B, Khám bộ phận:
- Tiêu Hoá :
+Bụng mềm,không chướng,cân đối,di động theo nhịp thở

+Không có u cục bất thường

+Gan lách không sờ thấy

+Hậu môn không sưng tấy,không toét

+ Đi ngoài 4-5 lần , có 1 lần phân xanh, nhày nhiều, bọt, còn lại són phân, 1 lần
phân có ít máu

-Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô
hấp phụ, không tím tái.

+ Nhịp thở 45 l/p (ko thở nhanh) , ko có cơn ngừng thở

+ Phổi thông khí đều,rì rào phế nang 2 bên, không rale.

-Tim mạch: 
+Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

+Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn (T), diện tim 0.5 cm

+Tim nhịp đều. T1,T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý.

+Mạch quay nảy, bắt rõ.

+Tần số tim 147l/phút

+Chi ấm, refill< 2s
- Thận – Tiết Niệu :
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

+Không có điểm đau niệu quản

+ Tiểu vàng

-Thần kinh: tỉnh táo

+Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Hội chứng màng não (-)
-Các cơ quan bộ phận khác : + Viêm da vùng trán thái dương, gò má 2 bên

5, Tóm tắt bệnh án: 

Trẻ nam, 2 tháng tuổi, vào viện vì đi ngoài phân nhày máu , bệnh diễn biến
gần 10 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
 Trẻ tỉnh A/AVPU
 Dấu hiệu mất nước(-):Trẻ tỉnh,mắt không trũng,nếp véo da mất nhanh
 Tiêu hóa : Bụng mềm không chướng, PUTB (-), CUPM (-), hiện tại BN Đi
ngoài 4-5 lần , có 1 lần phân xanh, nhày nhiều, bọt, còn lại són phân, 1 lần
phân có ít máu
 Viêm da vùng trán, thái dương gò má 2 bên

 HCNT (-)

 HCTM(-):Da niêm mạc hồng

 Nhịp tim đều, tiếng thổi tâm thu 3/6

 Thóp hơi lõm , vòng đầu to, chi ngắn
 Không có rối loạn điện giải
 Không có dấu hiệu suy dinh dưỡng
 Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử :
 Trẻ mắc covid 21/2/2022 điều trị tại BV Nhi Thanh Hoá, điều trị 7 ngày test
nhanh (-)
  Viêm da vùng mặt tái diễn từ nhỏ
 Có sử dụng sữa CT sau sinh ( sữa Meji)

6, Chẩn đoán sơ bộ: 

- Tiêu chảy nhiễm khuẩn/ TD dị ứng sữa CT
7. Cận lâm sàng

a, Đề xuất

o Công thức máu:  số lượng BC, NEUT, BC lympho, BC ưa axit, HCT,….
o Sinh hóa máu
o Soi phân: BC, HC, vi nấm
o Cấy phân tìm VK
o pH phân
o Nội soi trực tràng
o SAOB
o Test 53 dị nguyên
o Khám da liễu

b, Kết quả

-CTM : WBC 10.4 , TT : 27.7%, EO : 0.37 , TC : 412, Hb : 109

- Sinh hoá máu : AST/ALT : 62.8/53.7 , URE/CRE : 2.5/33.9,Alb/Pro : 39.3/58.7

- Phân : +HC phân 2 + , pH=6

+BC phân 4 +

+ Soi phân (-)

- SAOB : Bình thường

- Test 53 dị nguyên : Sữa bò (+) yếu

9, Chẩn đoán xác định:

- Tiêu chảy do nhiễm khuẩn/ TD dị ứng đạm sữa bò
10. Điều trị

- Điều trị kháng sinh :

+ Ceftriaxone 1g (500mg) x 1 lọ + Nacl 0.9 % *2 0ml truyền TM 60 phút * 1lần

- Điều trị tiêu chảy:Bolabio x 1gói

Uống * 2 lần (S-C)

- Bổ sung Kẽm : Zinckid * 1/2 gói uống

Uống * 2 lần (S-C)

- Dinh dưỡng cho bệnh nhân :
+ Sữa Nulramigen BV + sữa mẹ