Bệnh án Nhi khoa

I.Phần hành chính

1. Họ và tên bệnh nhi: ĐẶNG XUÂN CƯƠNG
2. Ngày sinh: 20h40 19/04/2023
3. Dân tộc: Kinh
4. Giới: Nam
5. Địa chỉ: Lào Cai
6. Liên hệ:
a. Bố Đặng Xuân Cảnh, tuổi 38, nghề nghiệp lái xe, SĐT
b. Mẹ Mã Thị Nương, tuổi 32, nghề nghiệp tự do, SĐT
7. Ngày vào khoa: 20h50 19/04/2023
8. Ngày làm bệnh án: 10h 25/04/2023
II. Chuyên môn
1, Lý do vào viện: Đẻ non 34w3d
2, Bệnh sử:
- Trẻ nam, con lần 1, đẻ mổ, thai 34w3d tuần, cân nặng lúc sinh 1700
gam, Mẹ VCT - THA - SLE - Suy thận - Thiếu máu
- Ngay sau mổ đẻ: trẻ khóc ngay, tự thở, da hồng, Apgar 7-8đ -> hồi
sức: hút dịch, ủ ấm, trẻ khóc to 2 thì -> chuyển TT Nhi Khoa
- Ngày thứ 06 sau đẻ, trẻ xuất hiện vàng da ở mặt, ngực, bụng dưới
rốn, màu vàng nhạt, mức độ vàng tăng dần. Trẻ tỉnh, tự thở, không
sốt, đã đi ngoài phân su, phân vàng, nước tiểu trong => chuyển khoa
sơ sinh chỉ định chiếu đèn tích cực.
- Hiện tại, ngày thứ 7 sau đẻ, trẻ tỉnh, tự thở, không sốt, vàng da ở
mặt, ngực, bụng trên rốn, đi ngoài phân vàng 2 lần/ ngày, nước tiểu
trong.
3, Tiền sử:
3.1, Tiền sử bản thân:
- Sản khoa:
- Mẹ PARA 0000, thai 34w3d - IUGR, sinh mổ, cân nặng lúc sinh
1700, sau sinh trẻ khóc ngay, không bị vàng da, không bất
 thường bẩm sinh, Apgar 1 phút- 5 phút: 7-8, hiện tại trẻ khỏe
mạnh
- Mẹ tiền sử VCT - SLE - THA 3 năm điều trị Endoxan, hiện duy
trì Medrol 8mg/ngày, HCQ 200 mg/ngày, Cozaar 50mg/ngày,
cách vào viện 6 ngày, thai phụ mệt nhiều, hoa mắt chóng mặt,
nghẹt mũi, ho khạc đờm đục, không sốt => BV BM chẩn đoán:
Viêm mũi xoang cấp/VCT - THA - SLE - Suy thận - Thiếu máu
được ĐT KS Augmentin, Medrol 16mg, HCQ, hạ áp (Dopegyt,
Nifedipin) => Mẹ có chỉ định mổ đẻ do tình trạng mẹ và nhịp tim
thai dao động,vỡ ối lúc mổ, mẹ không sốt trước/trong/sau đẻ.
- Nhóm máu mẹ: O Rh(+)
- Dinh dưỡng: trẻ ăn sữa công thức tiêu 20ml/ bữa
- Tiêm chủng
3.2, Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bệnh lý về máu, gan mật
4, Khám bệnh
4.1, Khám lúc vào khoa.
- Toàn thân: Trẻ tỉnh, DHST: Mạch: 150l/ph, t 37C, NT: 45l/p, da hồng,
không vàng da, không XHDD, P 1700gr, chiều dài 39cm
- Hô hấp: Trẻ tự thở, nhịp thở 45l/p, SpO2 99%, không RLLN nặng,
phổi thông khí đều, không rales, silverman 0 điểm
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều. Tần số 150 lần/phút. T1, T2 rõ, không có
tiếng tim bất thường, mạch bắt được, refill <2s
- Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy, đã đi
ngoài phân su.
- TK: Thóp phẳng, PXSS bình thường, TLC bình thường.
- Có BPSD nam, không có dị tật bẩm sinh
4.2, Khám hiện tại
a, Toàn thân:
- trẻ tỉnh, A/AVPU
- DHST: Mạch: 150l/ph, T: 37, NT: 45 l/ph
- Không có dấu hiệu mất nước
- Chỉ số sinh trắc: Cân nặng 1800gr, vòng đầu 31cm
- Da vàng vùng V2, củng mạc mắt không vàng, đã chiếu đèn 2 ngày,
không XHDD.
b, Hô hấp
- Trẻ tự thở, f 45l/p
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp,
không RLLN.
- RRPN rõ, đều hai bên, không rales
c, Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
- Nhịp tim đều, 150l/p, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi.
- Mạch bẹn bắt rõ, đều 2 bên, refill <2s
d, Tiêu hoá
- Rốn khô, không sưng nóng đỏ, không chảy dịch
- Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, gan lách
không sờ thấy.
- Đi ngoài phân vàng
- Có lỗ hậu môn
e, Thần kinh
- Thóp phẳng, không có bướu huyết thanh, đường liên khớp <0.5cm,
không chồng khớp sọ.
- PXSS bình thường.
PX tìm kiếm
PX bú
PX cầm nắm
PX Moro
PX bước đi tự động
PX duỗi chéo
- TLC bình thường
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
f, Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam, 07 ngày tuổi, con lần 1, sinh mổ thai 34w3d, P1700gr, vào viện
ngày 19/04/2023 vì vàng da sau sinh khởi phát ngày 6 - đẻ non 34w3d-
IUGR/ Mẹ VCT - THA - SLE - Suy thận - Thiếu máu. Bệnh diễn biến 7 ngày
nay. Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án thấy có các triệu
chứng và hội chứng chính sau:
- Trẻ tỉnh, bú được, không sốt
- HC vàng da (+): vàng da sáng màu, V2
- HC thiếu máu (-), HC xuất huyết (-), không có DH mất nước
- Hội chứng tắc mật (-): phân vàng, tiểu vàng trong
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Gan lách không sờ thấy.
- PXSS, TLC bình thường.
- Tiền sử mẹ: nhóm máu O Rh(+), VCT - THA - SLE - Suy thận - Thiếu
máu, không sốt trước/trong/sau sinh.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Vàng da tăng Bilirubin tự do, vùng V1-V2 - không có
biến chứng vàng da nhân não
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Vàng da do NKSS: HCNT (-)
- Vàng da sinh lý: Loại trừ do trẻ sinh non 34w6d
- Đa hồng cầu
- Suy giáp bẩm sinh
- Các rối loạn chuyển hóa, di truyền khác: gilbert, crigler-najjar
8. Cận lâm sàng
- Chẩn đoán bệnh: bilirubin tp 270.9umol/l, bilirubin gián tiếp
259.20umol/l, Hiu giá KT kháng HC trong huyết thanh con,
- Nguyên nhân:
- Nhóm máu con.
- Công thức máu: RBC: 3.59 T/L, HGB: 132 g/L, HCT: 0.398
MCV: 111 fL MCHC 330 g/L RDW: 17%, WBC: 10.7 G/L
NEU: 36.7%
- CRP 1.2mg/dl, Test coombs trực tiếp
- Albumin 33g/l
- ĐT: Albumin, men gan
Đã có
19/4/2023
- Ure 10.3 mmol/L, Cre 188 mmol/L, Na/K/Cl 136/4.3/109 mmol/l
- Albumin 34.2 g/L, AST/ALT 21/4U/L, glucose 3.1, CRP 0.2 mg/L
24/4/2023
- Ure 0.6 mmol/L, Cre 188 mmol/L, Na/K/Cl 137/4.5/112 mmol/l,
- Pro 50.2 g/l, Alb 33 g/l, AST/ALT 30/3, glucose 3.3, CRP 1.2 mg/L,
- Ferritin 272.83ng/ml

9, Chẩn đoán xác định: Vàng da tăng Bilirubin tự do, vùng V1-V2 - TD Bất
đồng nhóm máu ABO - Chưa có biến chứng vàng da nhân não
10, Điều trị:
Tiếp tục chiếu đèn: 450-460 nm (Bịt mắt và bộ phận sinh dục)
Xoay trở trẻ thường xuyên 2h/ lần.(Đánh giá đáp ứng và theo dõi biến
chứng)